心理课反馈表
《团体活动反馈表》团体心理咨询(疏导、辅导)服务常用表格
请根据以下题目，以1到7分的等级评估您在团体中的感觉。
序号
题目
评分
感受
1
2
3
4
5
6
7
感受
1
我今天来参加这个团体是基于
需要的
好奇的
2
自愿的
被迫的
3
愉快的
痛苦的
4
迫切的
无奈的
5
我觉得这个团体的过程是
有参与感的
个人的
6
渐进的
突然的
7
有条理的
散漫的
8
变化的
呆板的
9
有目标的
无目标的
10
我觉得团体气氛是
温暖的
冷淡的
11
友善的
敌意的
12
支持的
反对的
13
信任的
猜疑的
14
轻松的
紧张的
15
尊重的
轻视的
16
接纳的
拒绝的
17
开放的
封闭的
18
安全的
危险的
19
自由的
限制的
20
我对这次团体内容的感觉是
有益的
无益的
21
有趣的
无聊的
22
适当的
不适当的
23
有价值的
无价值的
心理课教案：学习的动力
心理课教案：学习的动力一、教学目标1. 让学生了解学习动力的概念及其对学习的重要性。
2. 培养学生积极的学习态度，激发学生自主学习的能力。
3. 帮助学生掌握提高学习动力的方法和技巧。
二、教学内容1. 学习动力的定义与作用2. 影响学习动力的因素3. 提高学习动力的方法与技巧三、教学方法1. 讲授法：讲解学习动力的概念、作用及影响因素。
2. 案例分析法：分析典型案例，引导学生理解学习动力的重要性。
3. 小组讨论法：分组讨论提高学习动力的方法与技巧。
4. 实践演练法：让学生运用所学方法与技巧，制定个人学习计划。
四、教学步骤1. 导入：通过一个有趣的故事引入学习动力的主题。
2. 讲解：讲解学习动力的定义、作用及影响因素。
3. 案例分析：分析典型案例，引导学生关注学习动力的重要性。
4. 小组讨论：分组讨论提高学习动力的方法与技巧。
5. 总结讲解：总结提高学习动力的方法与技巧。
6. 实践演练：让学生制定个人学习计划，运用所学方法与技巧。
7. 反馈与评价：收集学生反馈，对学习计划进行评价和指导。
五、教学评价1. 学生参与度：观察学生在课堂上的积极参与情况。
2. 学生理解度：通过提问、讨论等方式检验学生对学习动力的理解。
3. 学生实践效果：评估学生在实践演练中制定学习计划的效果。
4. 学生反馈：收集学生对课堂教学的反馈，以便不断改进教学方法。
六、教学资源1. 教材：学习动力相关教材或阅读材料。
2. 案例：收集一些关于学习动力案例，用于课堂讨论。
3. 反馈表：设计一份学生学习计划反馈表，用于收集学生对个人学习计划的意见和建议。
七、教学重点与难点1. 教学重点：让学生了解学习动力的概念、作用及影响因素，掌握提高学习动力的方法与技巧。
2. 教学难点：如何引导学生正确认识自己，找到适合自己的学习动力提升方法。
八、教学时间1. 课时安排：本节课计划用40分钟完成教学内容。
2. 课堂活动安排：讲解（10分钟），案例分析（10分钟），小组讨论（10分钟），总结讲解（5分钟），实践演练（5分钟）。
心理课活动感想记录表
心理课活动感想记录表活动名称：心理课活动活动时间：2021年6月15日活动地点：XX中学心理课教室活动主题：情绪管理与自我调适活动目的：通过心理课活动，增强学生的情绪管理能力，培养学生的自我调适能力，帮助学生更好地面对生活中的挑战和困难。
活动内容：本次心理课活动分为两个部分，第一部分是理论讲解，介绍情绪管理的基本概念和方法；第二部分是实践活动，通过小组讨论、情景模拟等形式，让学生参与情绪管理的实际操作，加深对情绪管理的理解和掌握。
活动感想：作为一名心理课的学生，我对这次心理课活动一直抱有期待。
在心理课上，老师以往总是以生动有趣的方式向我们传授心理知识，让我们从中受益匪浅。
这次的心理课活动也是一次特别的体验，我从中学到了很多关于情绪管理和自我调适的知识，也深刻认识到了它们在我们日常生活中的重要性。
首先，通过心理课的理论讲解，我了解到了情绪管理是我们需要重视的一个方面。
我们每个人都会经历各种情绪，无论是愉快的情绪还是不愉快的情绪，都会对我们的心理和生理产生影响。
而情绪管理就是指我们通过某种方式来调节和控制自己的情绪，使其处于一个良好的状态，不会对我们自己和他人产生不良影响。
在实际生活中，我们可能会遇到各种各样的困难和挑战，这时情绪管理就显得尤为重要。
通过学习，我了解到了许多情绪管理的方法，比如调节呼吸、放松训练、自我意识训练等，这些方法可以帮助我们更好地管理自己的情绪，更好地面对挑战和压力。
其次，通过实践活动，我更加深刻地认识到了情绪管理对于我们的重要性。
在小组讨论和情景模拟的过程中，我和同学们一起讨论了很多关于情绪管理的问题，并尝试用各种方法来改善自己的情绪状态。
在这个过程中，我发现我们每个人对待情绪的方式都不尽相同，但是情绪管理的目标是一样的，那就是要让自己的情绪保持在一个较好的状态。
通过这种实践，我学会了倾听他人的情绪，懂得了一些管理情绪的技巧，并且找到了适合自己的情绪管理方式。
我相信，这将对我今后的生活有着积极的影响。
《心理健康普查》——预警人员班主任反馈表
预警人员班主任反馈表
学生姓名
性别
家庭情况
A.单亲家庭B.父母教养方式民主
C.父母教养方式专制D.父母教养方式放任
E.留守儿童
F．其他补充信息
家庭经济情况
家庭人均年收入（元）。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
其他情况：。
人际关系情况
A.和同学相处良好，在班上受欢迎。B.和同学相处一般。
C.在班上基本没什么朋友。
D.其他补充信息（
）
学生过往身体病史或心理病史
学业情况
A.优B.良C.中D.差
班主任观察和了解到题：
3.其他情况说明：
班主任签名：
学生发展指导中心的建议：
小学生心理辅导个案记录(超全)
小学生心理辅导个案记录一、学生基本信息姓名：性别：男年龄：8岁年级：二年级就读学校：小学家庭背景：父母均为工人，家庭经济状况一般，家庭关系和谐。
二、问题概述在近一个月内表现出明显的情绪低落、注意力不集中、学习兴趣下降等行为。
经与班主任、家长沟通，了解到在班上与同学关系紧张，经常被同学欺负，导致心理压力较大。
三、辅导过程1. 初步评估：通过与的沟通，了解其情绪状态、行为表现、人际关系等方面的情况。
同时，与班主任、家长进行交流，收集相关信息。
2. 心理辅导：针对的情况，采用认知行为疗法，帮助其改变消极的认知模式，提高自信心。
同时，教授一些应对人际冲突的技巧，如沟通、表达、倾听等。
3. 家庭支持：与家长沟通，建议家长关注孩子的情绪变化，给予更多的关爱和支持。
同时，鼓励家长与孩子共同参与一些亲子活动，增进亲子关系。
4. 学校支持：与班主任沟通，建议其在班上开展一些团队建设活动，促进同学之间的友谊。
同时，提醒班主任关注的情绪变化，及时给予帮助。
四、辅导效果经过一段时间的心理辅导，的情绪逐渐稳定，学习兴趣有所提高，与同学的关系也得到改善。
家长和班主任反馈，在家庭和学校的表现都有所好转。
1. 对于小学生心理问题，应早发现、早干预，避免问题恶化。
3. 心理辅导师应具备专业素养，关注学生的心理需求，采用合适的辅导方法。
4. 定期开展心理健康教育，提高学生的心理素质。
5. 加强家校沟通，共同关注学生的成长。
六、辅导反思在本次心理辅导过程中，我深刻体会到小学生心理辅导的重要性和复杂性。
对于这样的个案，我意识到需要综合考虑多方面因素，包括家庭环境、学校氛围、个人性格等。
同时，我也认识到心理辅导并非一蹴而就的过程，需要持续关注和跟进。
七、后续计划1. 定期与进行沟通，了解其心理状态和需求，及时调整辅导策略。
2. 继续与家长和班主任保持联系，共同关注的成长，提供必要的支持和帮助。
4. 开展更多的心理健康教育活动，提高学生的心理素质，预防心理问题的发生。
心理危机学生排查及干预反馈表
心理危机学生排查及干预反馈表
年月日
姓 名
性 别
学生联系方式
班级
所在宿舍
家长联系方式
主要问题及表现:
家庭基本状况:
系部进一步处理意见及效果:
呈报人签字：
年 月 日
辅导员（班主任）初步干预措施及效果:
干预人签字：
年 月 日
学生处心理咨询室意见:
受理人签字：
年 月 日家庭居住地发生自然灾害；2、家庭在暑假期间遭遇重大变故（经济损失、亲人伤亡、父母离异等）；
3、学习成绩严重落后，重修科目多；4、经常旷课、晚归、不归宿舍；
5、存在失恋、躯体疾病、人际冲突等明显重挫；6、情绪低落、抑郁、不与家人或朋友交往；
7、过去有过自杀企图或行为者，经常有自杀意念者；8、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
9、人格有明显缺陷者； 10、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；11、确诊的精神障碍者；
12、明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会造成危害者；13、其他心理问题。
郴州职业技术学院学生处心理咨询室制表
幼儿园健康讲座反馈表
幼儿园健康讲座反馈表摘要：一、引言二、幼儿园健康讲座的背景和目的三、讲座的主要内容1.幼儿健康饮食的重要性2.幼儿运动锻炼的作用3.幼儿心理健康教育的必要性四、家长对讲座的反馈1.对讲座内容的高度评价2.讲座对幼儿健康教育的启示3.家长对幼儿园健康教育的期望五、幼儿园健康讲座的意义和影响六、总结与展望正文：【引言】随着人们对幼儿健康教育的重视，越来越多的幼儿园开始关注幼儿的健康成长。
为了提高家长对幼儿健康教育的认识，我们幼儿园举办了一场健康讲座，以期让家长们更好地了解幼儿健康的重要性。
本文将对此次讲座进行总结和反馈。
【幼儿园健康讲座的背景和目的】本次讲座旨在帮助家长了解幼儿健康饮食、运动锻炼和心理健康教育等方面的知识，以便家长在日常生活中更好地引导孩子养成健康的生活习惯。
讲座希望增进家长对幼儿园健康教育的了解，促进家园共育，共同为幼儿的健康成长创造良好的环境。
【讲座的主要内容】1.幼儿健康饮食的重要性讲座中，专家详细阐述了幼儿饮食中蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养素的作用，以及如何为孩子制定科学的饮食计划。
家长们纷纷表示，讲座使他们更加了解如何通过合理搭配膳食，保证孩子营养均衡，促进身体健康发育。
2.幼儿运动锻炼的作用专家指出，适当的运动锻炼对幼儿的身体发育、心理素质提高等方面具有重要作用。
讲座介绍了多种适合幼儿的运动项目，并提醒家长注意运动量的适度，避免过度锻炼造成损伤。
家长们表示，讲座让他们认识到运动锻炼对孩子健康成长的重要性，将在日常生活中加强对孩子的运动指导。
3.幼儿心理健康教育的必要性讲座详细阐述了幼儿心理健康教育的重要性，提醒家长关注孩子的情绪变化，及时发现和解决心理问题。
家长们表示，讲座使他们更加重视孩子的心理健康，将在日常生活中加强对孩子的心理关爱。
【家长对讲座的反馈】1.对讲座内容的高度评价家长们纷纷表示，讲座内容丰富、实用，对于提高他们对幼儿健康教育的认识具有很大的帮助。
2.讲座对幼儿健康教育的启示家长们认为，讲座使他们更加了解幼儿健康教育的各个方面，将在日常生活中更加注重培养孩子的健康习惯。
心理健康课反馈表
授课教师
班级
听课教师
日期
题目
教学反思
一、谈话导入、课堂游戏、云朵的故事和鹬的视频，让学生活泼展示，独特的阅读编曲让我眼前一亮，会心的对视让师生、生生之间的爱在流淌，故事和视频又能引发学生思考如何和朋友相处。
二、努力提升自己；课件的应用上台阶，提升流畅度。
三、接受善意的提醒，完善以后的工作，一定异地课前时要设备试行。
反馈
目标
目的明确符合实际立意具体贯穿过程20ຫໍສະໝຸດ 15105内容
选材适宜紧扣主题贴近生活亲近学生
方法
生动活泼形式多样富有情趣节奏适度
能力
教态自然语言生动思路清晰应变灵活
总体评价：
这堂课，就教学效果来看较满意：目的明确，选材紧扣主题，贴近学生，课堂的形式肯定。进取点：应变更灵活。
开学学生心理健康调查问卷反馈表模板(可修改)
（ ）无所谓
9
新的学期开始了，你有什么烦恼吗?
（ ）无
（ ）有
说一说你的烦恼是？
编号
评 价 内 容
评价情况
1
开学了，你现在的心情是怎样的呢？
（ ）开心快乐
（ ）心情平静
（ ）有点焦虑或担心。
（ ）非常焦虑、烦躁不安。
2
你为新学期做了哪些准备？
（ ）准备好学习用具
（ ）逐步培养良好的作息时间
（ ）制定好新学期计划
（ ）提前预习学科知识
（ ）调整好积极的心态
（ ）没做准备
3
你觉得你最近的心理状况如何?
（ ）父母
（ ）老师或班主任
（ ）同学或朋友
（ ）心理老师
（ ）拨打心理热线
（ ）自己消化
7
开学后，你认为自己是否需要心理疏导?
（ ）非常需要
（ ）比较需要
（ ）不需要，自己可以调节
（ ）无所谓
8
如果本学期学校需要帮助你进行心理调适,你希望以怎样的形式进行?
（ ）专题讲座
（ ）团体活动
（ ）专题心理课
（ ）非常好
（ ）有点小困惑
（ ）问题很多，特别烦恼
（ ）特别焦虑、烦躁
4
你对开学不适应的原因有哪些？
（ ）没有不适应
（ ）生物钟还未适应在校上学状态
（ ）学习力度突然增大
（ ）还沉浸在家的轻松自在中
5
开学后，你最在意什么？
（ ）自己的学习
（ ）与同学的关系
（ ）与老师相处
（ ）与父母沟通
6
如果遇到烦心事，你会寻求谁的帮助？
开学学生心理健康调查问卷
小学生心理健康教学反馈
小学生心理健康教学反馈
为了更好地了解本次心理健康教学的效果，请您认真填写以下
反馈表，您的反馈将直接用于改进我们的教学内容和方式。
感谢您
的支持与配合！
1. 基本信息
- 学生姓名：____________
- 性别：_____
- 年龄：_____
- 学校：____________
- 班级：____________
- 教师姓名：____________
2. 教学内容满意度
请您对本次教学的内容满意度进行评价，1分代表非常不满意，5分代表非常满意。
3. 教学方式满意度
请您对本次教学的方式满意度进行评价，1分代表非常不满意，5分代表非常满意。
4. 教学效果评价
请您对本次教学的效果进行评价，1分代表非常不好，5分代
表非常好。
5. 建议与意见
请您针对本次教学，提出宝贵的建议和意见，以帮助我们更好地改进教学。
{content}
感谢您的参与！我们将认真倾听您的声音，不断优化教学，为您的成长提供更好的支持。
心理健康讲座满意度反馈表(可修改)
（ ）较快
（ ）适中
（ ）较慢
（ ）其它意见
3
讲座的内容安排如何?
（ ）深奥难懂
（ ）合理适中
（ ）简单易懂
（ ）其它意见
4
讲座内容的接受理解情况?
（ ）能全理解
（ ）基本理解
（ ）需要时间理解
（ ）其它意见
5
您对本次讲座的感兴趣程度?
（ ）非常感兴趣
（ ）想来听听和学习
（ ）只是来感受一下
（ ）不太感兴趣
心理健康讲座满意度反馈表
尊敬的受访者：
您好！为了解您听取讲座后的意见,进一步做好今后的讲座工作,我们特进行此次问卷调查。请您在所选的答案序号前打“√”,感谢您的大力支持!
编号
评 价 内 容
评价分数
1
讲座安排的时间长短如何?
（ ）时间很紧凑
（ ）时间适中
（ ）时间可以适当延长
（ ）其它意见
2
您觉得讲课老师的速度?
6
本次讲座提供给你的帮助有用吗?
（ ） 非常有用
（ ） 有些用处
（ ） 很少有用
（ ）没有用处
7
总体来说,您对本次讲座的整体满意度如何?
（ ）非常满意
（ ）满意
（ ）普通
（ ）不满意
（ ）非常不满意
8
您希望得到心理方面的帮助吗?
（ ） 非常希望
（ ） 有些希望
（ ） 很少希望
（ ） 不希望
听完课后，你对我们的课程有什么感受或建议，请提出您的宝贵意见、建议或期望
学生心理情况反馈表(模板)
学生姓名
学生班级
班导老师
反馈时间
情况跟踪
一、基本信息了解
家庭结构：家ຫໍສະໝຸດ 住址：父母联系方式：二、状态观察
学习情况：
活动情况：
人际关系：
情绪状态：
教师对学生近一个月表现总体评价：
三、主要问题/存在隐患登记
（此项主要填写该生的异常情绪和行为表现，方便后期心理跟踪和危机排查）
班导措施
班导建议
备注：1中学部学生心理健康中心 地址：高中A501 初小A520 联系电话：18375776853
2 本表或涉及学生隐私，请各位经手、查阅的老师做好保密工作。
心理反馈表
体
情
况
班上一位同学因感情出现问题而导致很多东西落下了，经过分析引导下对策，有良好改观，期间多半是因ta本人心软而甘愿把痛苦一手揽，以为付出多些，对方会好好珍惜，最终还是因对方的花心与不珍惜眼前人，而选择各自幸福！
重要的是感情出现分裂后的“三步走”，一是冷静期，每每在冲动激动时刻下结论都是不理智的，依据双方冷静下好好分析这段感情的价值所在；二是缓和期，在得到第一步结果后继续走下去前提下进行的，双方摊开说，一一把冷静期间想到的碰到的纠葛的来缓和；第三是考验期。主要是具体情况具体分析，每步时间间隔都不一样。具体的就不说啦。
调查得知：每天就为了应付老师的实验而熬夜，再者是筹备期末温习为！这样周而复始的下去，结果身体不舒服，没时间找工作，没自己的私人生活。
生
活
方
面
正因上面的各种“努力”的弥补而导致一些同学身体不适！所以提倡了早睡早起这良好习惯！
也多因疲劳没得到及时的休息也酿成较多同学身体不适，严重影响了学习进度！
最终有几位同学决定改良，科学饮食之余更是早睡早起！还抽空打打篮球等锻炼身体！
最后以较小损失来结束这段情了。Ta也舒心多点了。愿意接受，慢慢恢复平时学习工作两不误步骤上来，不排除每每见物思人的煎熬缓和期！
尊重私隐，不多说啦！
“守护阳光”心理委员反馈表
2013年月日
年级Hale Waihona Puke 班级心委姓名总
体
情
况
学
习
方
面
生
活
方
面
个
体
情
况
注：请各班心理委员将此表认真填写，于每月5号前上交至高一年级301班刘湘豫同学处。
“守护阳光”心理委员反馈表（例子）
2013年4月23日
团辅活动反馈表
团辅活动反馈表
团辅活动反馈表
一、活动背景
本次团辅活动是在学校心理健康教育周期间举行的，旨在帮助学生更好地了解自己的情绪和行为，增强心理素质，提高自我认知和情商。
二、活动目的
1. 帮助学生认识自己的情绪和行为，了解心理健康知识；
2. 提高学生的情商和心理素质；
3. 培养学生积极乐观的心态，增强自信心。
三、活动内容
1. 活动一：情绪管理
通过讲解情绪管理知识、分享经验以及角色扮演等形式，帮助学生认识自己的情绪，并掌握有效的情绪调节方法。
2. 活动二：沟通技巧
通过模拟对话、小组讨论等形式，帮助学生掌握良好的沟通技巧，提高人际交往能力。
3. 活动三：自我认知
通过各种形式的自我探究，帮助学生认识自己的性格特点、优点和缺点，并提出改进方案。
四、活动效果
1. 学生情绪得到有效调节，情绪稳定性提高；
2. 学生沟通技巧明显提升，人际关系更加和谐；
3. 学生对自己的认知有了更深入的了解，自信心得到提升。
五、活动总结
通过本次团辅活动，学生们不仅学到了实用的心理健康知识，还在实践中提高了自身的心理素质和情商。
希望今后能够继续举办类似的活动，为学生们提供更好的心理健康教育服务。