ICU谵妄的护理 ppt课件
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[护理]谵妄护理 PPT课件
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10/8/2018
护理--加强基础护理
• 4 保持呼吸道通畅 有痰液者，鼓励、引导患者排 痰，痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱用稀释痰液药 物或雾化吸入。 • 5 做好防褥疮护理 勤翻身，勤擦洗，必要时建立 翻身卡，定时更换卧位、按摩皮肤，促血液循环。 保持床铺清洁平整干燥，及时更换污染被褥。 • 6 做好预防泌尿道感染的护理 鼓励患者多饮水， 大小便失禁者及时予擦洗，保持外阴清洁、干燥。 对有导尿管者，应注意以下几点：（1）避免导尿 管受压、扭曲；（2）保持尿道口清洁，每天外阴 护理至少2次，每日更换集尿袋；（3）集尿袋及 引流位置应低于耻骨联O
Thank You!
多数患者同时具有2 种表现或者经历2 种状态
10/8/2018
谵妄的危险因素
10/8/2018
ICU 谵妄监测工具及诊断标准
• ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU， CAM-ICU) • 重症监护谵妄筛查检查表 ( the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)
10/8/2018
临床表现
• 谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日 落后有加重的趋势. • 最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定 向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发 生的事情和日常 常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见. • 症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至 明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉） 或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些 病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现 为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛 盾的情绪.思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口 齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无 章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错. 某些病人会感到头晕.
护理--加强基础护理
• 4 保持呼吸道通畅 有痰液者，鼓励、引导患者排 痰，痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱用稀释痰液药 物或雾化吸入。 • 5 做好防褥疮护理 勤翻身，勤擦洗，必要时建立 翻身卡，定时更换卧位、按摩皮肤，促血液循环。 保持床铺清洁平整干燥，及时更换污染被褥。 • 6 做好预防泌尿道感染的护理 鼓励患者多饮水， 大小便失禁者及时予擦洗，保持外阴清洁、干燥。 对有导尿管者，应注意以下几点：（1）避免导尿 管受压、扭曲；（2）保持尿道口清洁，每天外阴 护理至少2次，每日更换集尿袋；（3）集尿袋及 引流位置应低于耻骨联O
Thank You!
多数患者同时具有2 种表现或者经历2 种状态
10/8/2018
谵妄的危险因素
10/8/2018
ICU 谵妄监测工具及诊断标准
• ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU， CAM-ICU) • 重症监护谵妄筛查检查表 ( the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)
10/8/2018
临床表现
• 谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日 落后有加重的趋势. • 最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定 向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发 生的事情和日常 常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见. • 症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至 明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉） 或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些 病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现 为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛 盾的情绪.思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口 齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无 章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错. 某些病人会感到头晕.
谵妄患者的护理PPT
临床表现与分型
临床表现
意识障碍、感知觉异常、注意力不集中、定向力障碍、思维 混乱等。
分型
根据临床表现可分为活动过多型、活动减少型和混合型。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
依据DSM-5或ICD-11等诊断标准， 结合患者病史、临床表现及体格检查 进行诊断。
鉴别诊断
需与痴呆、抑郁、精神分裂症等其他 精神疾病进行鉴别。
安全防护知识
向家属传授安全防护知识，确保患者在家庭环境中的安全 。
家庭环境改善建议
创造安静舒适的环境
减少家庭环境中的噪音和干扰，保持安静舒适的氛围。
调整家居布局
根据患者的需求和习惯，适当调整家居布局，方便患者生 活。
提供适宜的光线和照明
确保家庭环境中有适宜的光线和照明，避免过强或过弱的 刺激。
长期随访计划安排
深静脉血栓防范手段
早期活动
穿弹力袜
鼓励患者尽早下床活动，促进血液循环。
根据患者病情选择合适的弹力袜，减轻下 肢肿胀。
药物治疗
密切观察
根据医嘱使用抗凝药物，预防血栓形成。
观察患者下肢肿胀、疼痛等情况，如有异常 及时处理。
06
家属教育与支持
家属心理支持技巧
1 2
倾听与理解
耐心倾听家属的诉求和困惑，给予充分的理解和 支持。
谵妄患者的护理PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 谵妄概述 • 谵妄患者评估 • 护理原则与目标 • 护理措施实施 • 并发症预防与处理 • 家属教育与支持
01
谵妄概述
定义与发病机制
定义
谵妄是一组表现为急性、一过性 、广泛性的认知障碍，尤以意识 障碍为主要特征。
ICU谵妄的监测与护理 ppt课件
0.91,同样可使用GCS 得分判断谵妄亚型@
ppt课件
19
RASS镇静程度评估单￥
+4 有攻击性 +3 非常躁动 +2 躁动焦虑 +1 不安焦虑
0 清醒平静 -1 昏昏欲睡
-2 轻度镇静
-3 中度镇静
-4 重度镇静
-5 昏迷
有暴力行为 试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等 身体激烈移动，无法配合呼吸器 焦虑紧张，但身体只有轻微移动 清醒，自然状态 没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒
谵妄的表现者占20.18％，知晓ICU谵妄的诊断标准者占1.75％ 知晓ICU 谵妄的分型占2.63％，知晓诊断ICU 谵妄要满足的条 件者占54.39％，评估ICU 谵妄是否作为病情观察者占8.72％， 说明中国护士对谵妄的重视度和了解都不足
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9
ICU 谵妄发生机制
根本—影响了脑的血流循环及代谢→降低 脑代谢活 动有关物质（乙酰胆碱↓ ）的供给、摄取和利用
7
漏诊 reason • 1)认知——医护人员认为 患者出现的神经精神症
状是正常的、合理的； • 2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现； • 3) 认知状态改变呈波动性； • 4）护患互动和接触时间少； • 5) 缺乏可靠的客观评估工具
ppt课件
8
ICU谵妄认知
• 24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象
②机械通气、腹部手术和胸部手术；
③药物治疗—ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵
妄发生的风险增加6.86 倍
ppt课件
22
ICU 谵妄危险因素
• 环境因素： ①患者的不良心理反应；
密切
②严重的睡眠剥夺问题；
关系
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19
RASS镇静程度评估单￥
+4 有攻击性 +3 非常躁动 +2 躁动焦虑 +1 不安焦虑
0 清醒平静 -1 昏昏欲睡
-2 轻度镇静
-3 中度镇静
-4 重度镇静
-5 昏迷
有暴力行为 试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等 身体激烈移动，无法配合呼吸器 焦虑紧张，但身体只有轻微移动 清醒，自然状态 没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒
谵妄的表现者占20.18％，知晓ICU谵妄的诊断标准者占1.75％ 知晓ICU 谵妄的分型占2.63％，知晓诊断ICU 谵妄要满足的条 件者占54.39％，评估ICU 谵妄是否作为病情观察者占8.72％， 说明中国护士对谵妄的重视度和了解都不足
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9
ICU 谵妄发生机制
根本—影响了脑的血流循环及代谢→降低 脑代谢活 动有关物质（乙酰胆碱↓ ）的供给、摄取和利用
7
漏诊 reason • 1)认知——医护人员认为 患者出现的神经精神症
状是正常的、合理的； • 2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现； • 3) 认知状态改变呈波动性； • 4）护患互动和接触时间少； • 5) 缺乏可靠的客观评估工具
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8
ICU谵妄认知
• 24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象
②机械通气、腹部手术和胸部手术；
③药物治疗—ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵
妄发生的风险增加6.86 倍
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22
ICU 谵妄危险因素
• 环境因素： ①患者的不良心理反应；
密切
②严重的睡眠剥夺问题；
关系
谵妄的识别与处理PPT课件
长期随访计划和意义
长期随访计划
建立患者随访档案，定期电话随访或安排患者返院复查，了解患者的康复情况 和生活质量；针对患者的具体情况，提供个性化的康复指导和建议。
长期随访的意义
通过长期随访，可以及时发现并处理患者的复发或加重情况，降低再次入院的 风险；同时可以根据患者的康复情况和生活质量，调整治疗方案和康复计划， 提高治疗效果和患者满意度。
谵妄的识别与处理
汇报人：xxx 2024-03-03
目录
• 谵妄概述 • 谵妄的识别方法 • 谵妄的处理原则 • 特殊人群谵妄的识别与处理 • 并发症预防与康复期管理 • 总结与展望
01
谵妄概述
定义与发病机制
定义
谵妄是一种急性的、波动性的精 神状态改变，主要表现为注意力 障碍和意识障碍。
发病机制
药物治疗选择及注意事项
药物治疗选择
根据患者病情和医生建议使用镇静剂、 抗精神病药等药物，以控制谵妄症状。
VS
注意事项
遵循药物使用原则，注意药物剂量、给药 途径和用药时间等，避免药物滥用和不良 反应。
非药物治疗方法探讨
心理干预
采用认知行为疗法、支持性心理 治疗等心理干预措施，帮助患者 缓解焦虑、抑郁等情绪问题，改
谵妄的发病机制复杂，可能涉及 神经递质异常、炎症反应、氧化 应激等多个方面。
流行病学特点
发病率
谵妄在老年人群中发病率较高，尤其 在术后、重症监护室（ICU）等环境 中更为常见。
危险因素
年龄、认知障碍、慢性疾病、手术、 药物使用等都是谵妄发生的危险因素 。
临床表现及分型
临床表现
谵妄的核心症状包括注意力障碍、意识障碍、感知障碍等，患者可能出现幻觉 、妄想、语言混乱等表现。
谵妄的护理ppt课件
临床特征
Ⅰ
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
谵妄的护理
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
谵妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
护理要点
环境 舒适
弹性 探视
促进 感知
保证 睡眠
谵妄的护理
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位
家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的 谵妄, 而其中66%- 84、波动性的精神状态改
4
变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或
意识水平的变化。
3
2 1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
谵妄的护理
谵妄的护理
谵妄的护理
背景
• 谵妄 是一组表现为急性、
可逆性、广泛性的认知障 碍综合征, 尤以意识障碍 为主要特征; 常由脑部弥 漫、短暂的中毒、感染或 代谢紊乱等因素引起。
谵妄的护理
谵妄的危害
Title
Title
Title
并发症高 住院时间延长 患者生活 死亡率增加 医疗费用增加 质量低
Title
等非药物镇痛法
谵妄的护理
减少应激源
• 掌握沟通的技巧 • 建立相互信任的护患关系 • 操作前充分的解释，取得患者配合 • 减轻患者焦虑和恐惧 • 术前了解患者心理需求，给予心理疏导
谵妄的护理
环境舒适
• 保持室内合适的温度和湿度 • 为患者提供舒适的卧位 • 保持呼吸道的通畅 • 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 • 合理使用约束带，保证患者安全
ICU谵妄与处理(共42张PPT)
Delirium
ICU病人谵妄及处理
内容提要
• 谵妄概念、主要特征和分类 • 谵妄的危害
• 谵妄的风险因素 • 谵妄评估及诊断 • 谵妄的预防
• 谵妄治疗
谵妄的定义
• 谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短 时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特 征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。
Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄 筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确 可靠的评估工具(A)。 • 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的
(B)。
√
√
右美托咪定起ຫໍສະໝຸດ 快可唤醒•高选择性 α2 : α1=1620 :1
分布半衰期6 min，消除半衰期2hr
•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
无呼吸抑制
抗交感
镇静、镇痛
•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 •激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生镇痛作
谵妄的危害
• 发病率高 ICU非机械通气 20%~50% ICU机械通气 70%~87%
• 死亡率高 谵妄1天，升高10% • 预后不良 功能恢复差
发生各种并发症
认知功能障碍
创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍
住院时间 ICU停留时间延长 费用
谵妄的危害
谵妄产生的危险因素
• 既往罹患痴呆，高血压和酗酒史，入院时病情重 • 昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素 • ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏
ICU病人谵妄及处理
内容提要
• 谵妄概念、主要特征和分类 • 谵妄的危害
• 谵妄的风险因素 • 谵妄评估及诊断 • 谵妄的预防
• 谵妄治疗
谵妄的定义
• 谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短 时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特 征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。
Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄 筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确 可靠的评估工具(A)。 • 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的
(B)。
√
√
右美托咪定起ຫໍສະໝຸດ 快可唤醒•高选择性 α2 : α1=1620 :1
分布半衰期6 min，消除半衰期2hr
•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
无呼吸抑制
抗交感
镇静、镇痛
•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 •激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生镇痛作
谵妄的危害
• 发病率高 ICU非机械通气 20%~50% ICU机械通气 70%~87%
• 死亡率高 谵妄1天，升高10% • 预后不良 功能恢复差
发生各种并发症
认知功能障碍
创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍
住院时间 ICU停留时间延长 费用
谵妄的危害
谵妄产生的危险因素
• 既往罹患痴呆，高血压和酗酒史，入院时病情重 • 昏迷是ICU成年患者发生谵妄的独立危险因素 • ICU成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏
ICU谵妄的护理 PPT
谵妄发生率
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
内外科
老年患者 外科ICU 术后患者
发生率
谵妄的危害
harm1 harm2 harm3
•并发症高 •住院时间延长 •患者生活 •死亡率增加 •医疗费用增加 质量低
harm4
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同 程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时 诊断和治疗。
D 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生 理学直接后果引起
ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与 谵妄筛查表（ICDSC）的对比
CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能 说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方 便、正确等特点。
灵敏度和特异度85%～100%, CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高度的 一致性。
❖认知障碍
ICU工作预防特点
住院并发症
入院患者(%)
深静脉血栓形成预防
≈ 5%
吸入性肺炎预防??
≈ 5%
胃肠道预防??
＜ 2%
谵妄预防 !!
＞15%
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
4
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。
2
1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
谵妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
弹性 探视
护理要点
促进 感知
环境 舒适
icu病人的谵妄 ppt课件
and 3. 意识水平下
or
降×
= 谵妄 11
第四步 （病人合作）
思维混乱
﹡ 回答问题：是（点头） 不是（摇头） ﹡ A B 两组 交替使用 每组4题 ﹡ 错误≥2题 阳性 阴性
谵妄 谵妄
22
A组
① 石头会浮在水面上吗
② 海里有鱼吗 ③ 1磅比2磅重吗 ④ 你能用锤子砸烂
一个钉子吗
B组
① 树叶会浮在水面上吗 ② 海里有大象吗 ③ 2斤比1斤重吗 ④ 你能用榔头切割
8
ICDSC评判标准
项目
评分
1.意识变化水平（如为A或B 此时暂停评价）
A 无反应
0分
B 对于加强的或重复的刺激有反应
0分
C 对中轻度和中度刺激有反应
1分
D 正常清醒
0分
E 对正常刺激产生夸大反应
1分
2. 注意力不集中
0或1分
3. 定向力障碍
0或1分
4. 幻觉-幻想性精神症状态
0或1分
5. 精神运动性激越或者阻滞
4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄 11
谵妄评估流程
1. 急性发作的精神状态改变
或者反复波动
and
2. 注意力不集中
4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄 11
第一步 （主观评）
急性发作精神状态变化或波动症状
A 24h内精神状态发生了变化 （基线） B 24h内精神状态有波动
不清楚 几种解释 神经递质失衡 全身炎症反应 代谢异常 大分子中性氨基酸（LNAA）↑ 药理学机制
ICU谵妄的护理PPT课件
涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。
2
1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
可编辑课件
5
临床特Ⅰ 征
意识模糊
感觉错乱
Ⅱ
定向力丧失
Ⅲ
精神异常
Ⅳ
波动性
可编辑课件
Ⅴ
6
分型
兴奋型 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 只发生在小部分的谵妄患者中。
❖ 病房内放置钟表，使患者有时间观念
❖ 对于有视听缺损的患者，指导患者使 用辅助器材（如眼镜，助听器）
❖ 对于气管插管或气管切开的患者，可 使用写字、图片等方法，了解患者的 需要
可编辑课件
30
药物监测
❖ 某些药物（如苯二氮卓类）本身可以 引起患者出现躁动等精神症状，肝肾 功能低下者慎用
可编辑课件
37
STEP 2
❖ 对认知障碍和高危患者（重病、痴呆、 股骨颈骨折、视听障碍），针对“谵 妄”，采用CAM筛选。
可编辑课件
38
STEP 3
❖ 识别谵妄的原因：从亲属或看护者获 得病史、查体和辅检；
❖ 治疗可能的原因：常用的药物或停药、 感染、电解质紊乱、脱水或便秘。
可编辑课件
39
SDoT:EP 4
减轻疼痛
❖ 疼痛可致谵妄发生 ❖ 正确评估疼痛程度 ❖ 减少或消除疼痛刺激源 ❖ 合理应用镇痛药物 ❖ 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
予舒适体位等非药物镇痛法
可编辑课件
26
减少应激源
❖掌握沟通的技巧
❖建立相互信任的护患关系
❖操作前充分的解释，取得患者配 合
谵妄患者的护理PPT课件
03
药物安全：严格遵医嘱用药，避免药物不良反应
02
患者安全：密切观察患者病情，防止意外伤害
04
心理安全：关注患者心理需求，提供心理支持与安慰
心理护理
建立良好的护患关系：尊重患者，倾听患者的需求，给予关心和支持
保持环境舒适：保持病房安静、整洁，避免刺激性因素
提供娱乐活动：组织患者参加适当的娱乐活动，如阅读、听音乐等，以缓解紧张情绪
谵妄的病因包括感染、药物滥用、电解质失衡、脑损伤等。
谵妄的症状
意识模糊：患者对周围环境、时间、人物等认知不清
思维混乱：患者思维跳跃，无法进行正常交流
02
幻觉：患者出现幻听、幻视等幻觉现象
情绪波动：患者情绪不稳定，易怒、焦虑、恐惧等
行为异常：患者行为异常，如攻击性行为、自残行为等
05
睡眠障碍：患者睡眠质量差，易惊醒、失眠等
05
3
谵妄患者的护理措施
环境控制
2019
保持安静：减少噪音，避免刺激患者
01
2020
光线适中：避免过亮或过暗，保持舒适
02
2021
温度适宜：保持室内温度适中，避免过冷或过热
03
2022
空气清新：保持室内空气流通，避免异味和污染
04
饮食护理
饮食原则：清淡、易消化、营养丰富
01
食物选择：蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等
பைடு நூலகம்
提供心理支持：鼓励患者表达情感，帮助患者理解病情，减轻心理压力
药物护理
药物选择：根据患者病情和药物特性选择合适的药物
01
药物剂量：根据患者病情和药物说明书确定药物剂量
02
药物用法：按照药物说明书和医生建议正确使用药物
谵妄的识别和处理ppt课件
– 将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）
– 工作人员的持续性最大化
处理
• 非药物措施
– 减少过分的环境刺激 – 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向
点击此处添加标题
– 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） – 鼓励应用个人物品 – 尽可能避免打断睡眠
处理
• 非药物措施
– 将患者安置在临近护士站的房间 – 若出现危险行为，考虑床旁看护
处理
• 对症处理
药物治疗
点非击药此处物添加治标题疗
处理
• 药物治疗
– 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛 – 避免应用抗胆碱能药物 – 抗精神病药物低剂量开始应用，逐渐增量
点击此处添加 标题处理 Nhomakorabea• 非药物措施
– 鼓励家人在场
– 提供熟悉的线索（如钟表、日历）
点击此处添加标题
– 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）
功能不足
临床特点
• 前驱症状
– 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍
• 弥散的认知损害
点击此处添加标题
– 地点定向障碍、注意缺陷、记忆损害、错觉或幻觉 – 思维和语言障碍、情感的不稳定性、精神运动障碍
突然/急性起病 01
02 几天-2月，典型10-12天
病程 特点
波动性 03
04 不超过6 个月
点击此处添加标题
– 将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏
处理
• 非药物措施
– 必要时应用约束措施
点击此处添加标题
– 避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间 – 避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间 – 避免周围放置锐器物品
ICU谵妄的护理ppt课件
谵妄与病死率（美国危重 病学会）
谵妄患者
病死率 90天病死率 6月病死率 住院时间延
长
8% 11% 34% 5～10天
ICU谵妄的护理
非谵妄患 者 1% 3% 15%
谵妄发生率
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
内外科 老年患者 外科ICU 术后患者
ICU谵妄的护理
混合型
症状常不断变化,精神状态随时改变，认 知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一 段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、 焦虑或易激惹。
ICU谵妄的护理
谵妄亚型
活动过度型(≥3个)
活动减少型 (≥4个)
警觉过度 咒骂或唱歌 无意识
烦乱不安 笑、欣快 昏睡
言语快速 游走
警觉降低
声音很大 易吃惊
凝视
激怒或易激 注意力分散 言语少或缓慢
ICU谵妄的护理
谵妄护理要点减轻
预防并
疼痛
发症
减少应 激源
药物 监测
弹性 探视
护理要点
促进 感知
ICU谵妄的护理
环境 舒适
保证 睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给 予舒适体位等非药物镇痛法
惹
梦魇
淡漠
好斗
思维固执 ICU谵妄的护理 运动活动减退
谵妄的病程
兴奋
PRN
Day
Night
嗜睡
Day
Night
ICU谵妄的护理
Day Night
Day
Night
谵妄的流行病学
谵妄状态护理ppt课件
酒精的作用
酒精首先抑制的是大脑皮层，出现松弛感，情绪 释放，兴奋话多，随着饮酒量增加，出现醉酒状 态，表现对周围事物反应性降低，感觉迟钝，记 忆受损。 大脑高度抑制，醉倒不起，呕吐，严重时出现昏 迷，呼吸心跳抑制，死亡的可能性很大。
急性酒中毒
普通性醉酒普通人 病理性醉酒特异性体质对酒精过敏者 复杂性醉酒脑器质性疾病、躯体疾病 主要表现为冲动，易激惹、判断力及社交功能受 损，口词不清、饮食结构发生变化，蛋白质、维生素 等大量缺乏，肝脏功能不良，胃病、贫血，营养 不良，影响神经系统的功能及结构。
酒精中毒性幻觉症
酒精依赖者突然停饮后48小时后出现器质性幻觉， 生动、持续。
酒精中毒性妄想症
主要表现意识清晰的情况下的妄想状态，以嫉妒 妄想为主。
酒精所致的人格改变
震颤谵妄
48小时后出现，72—96小时达到极限。 脑代谢。内分泌问题也可以出现谵妄，应予鉴别。
震颤谵妄的治疗
镇静 苯二氮卓类首选 控制精神症状 使用抗精神病药物 纠正水、电解质、酸碱平衡，补充大剂量维生素 解酒硫
震颤谵妄的护理
需要安静的环境，光线不宜太强，加床挡 有明显的意识障碍、行为紊乱、恐怖性幻觉、错 觉专人看护遵医嘱保护约束 大汗淋漓、震颤，注意保暖 机体处于应激状态，免疫功能受损，容易感染， 特别是肺部感染
震颤谵妄的护理
饮食护理 睡眠护理 个人卫生护理 安全护理 特殊护理 药物护理 心理支持
戒酒互助会（AA协会）
目标：完成戒酒 核心内容：12个步骤，12步戒酒法，逐步前进， 逐步成长 目前已有200多万会员，遍及150多个国家，会定 期聚会。
谵妄与护理ppt课件
激素分泌
生理机能减退，肾 体内褪黑素显著降 上腺皮质机能低下， 低 脑细胞能量代谢障 碍，高血糖损害神 经细胞
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8
2.药物因素
常用的药物常可产生精神毒性作用
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9
3.环境因素
①听力和视 觉障碍
②探视减少
③信息缺如 ④限制活动
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10
谵妄的病理改变
• 谵妄的发生机制仍知之甚少。 • 中枢神经系统内神经递质功能或供应代 • 谢的基板的受到干扰。 • 中枢胆碱能通道或胆碱能神经传递受 • 损。 • 药物影响
精选课件
23
术后谵妄的预防性干预护理
• 鼓励病人按需佩戴眼镜或助听器。
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24
术后谵妄的预防性干预护理
• 带回家中熟识的物件。
精选课件
25
术后谵妄的预防性干预护理
• 鼓励家属陪伴 • 鼓励多饮水（正常1.5L/天）
精选课件
26
术后谵妄的预防性干预护理
• 加强翻身拍背、鼓励深呼吸练习、做扩胸 运动
• 等预防积坠性肺炎
精选课件
27
术后谵妄的预防性干预护理
• 密切观察，早期发现病情变化 • 及时纠正低血容及贫血 • 及时纠正低血氧状态 • 重点观察患者是否存在多语、幻觉及妄想
等一 • 系列典型谵妄早期的精神症状。
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28
术后谵妄的预防性干预护理
• 加强舒适护理 • 操作动作轻柔 • 注重疼痛管理 • 减少约束 • 关注患者睡眠时间
精选课件
34
预防意外脱管、坠床
• 妥善固定 • 避免接触 • 大家再想想
精选课件
35
精选课件
36
睡眠-觉醒周期紊乱
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1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
2020/11/13
7
临床特Ⅰ 征
意识模糊
感觉错乱
Ⅱ
定向力丧失
Ⅲ
Ⅴ
精神异常
Ⅳ
波动性
2020/11/13
8
分型
兴奋型 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 只发生在小部分的谵妄患者中。
抑郁型2
行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄的转折 变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现 为抑郁和抑郁之间。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
危重病脑功能障碍
目前趋于分3类：
❖昏迷 ❖谵妄
急性脑损伤过程的临床标志 常常出现在昏迷之前或昏迷之后 随之而来的是认知障碍
不 能 用 于 评 估 和 监 测 有 昏
专为非精 神科医护 人员设计
特异度强 93-100%
适用于气 管插管等 不能说话
的病人
2001年，Ely 等人提出 CAM-ICU
标准化， 易操作
客观性强
,
时迷 的
灵敏度高 89-100%
2020/11/13
23
CAM-ICU的评估方法
特征1：意识状态的急性改变或反复波动
混合型 症状常不断变化,精神状态随时改变，认
知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一
段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁
2020/11/13
、焦虑或易激惹。
9
谵妄亚型
活动过度型(≥3个)
活动减少型 (≥4个)
警觉过度 咒骂或唱歌 无意识
烦乱不安 笑、欣快 昏睡
言语快速 游走
警觉降低
声音很大 易吃惊
凝视
ICU谵妄的评估及预防
2020/11/13
1
何为谵妄
谵妄是一组表现为急性、
可逆性、广泛性的认
知障碍综合征, 尤以
意识障碍为主要特征;
常由脑部弥漫、短暂
的中毒、感染或代谢
紊乱等因素引起。常 2020/11/13
2
见于危重病脑功能障
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
谵妄发生率
1.1%
10%～24%
13%～48%
60%
60%～80%
80%以上
13
外科人群不同人群
脊柱手术 老年选择性髋关节或全膝关节 置换术 双侧全膝关节置换术 股骨颈骨折修复术 冠脉搭桥术 心2020脏/11/1切3 开术(人造瓣膜植入)
谵妄发生 率 12.5% 25%
41% 65% 25%～32% 50%～67%14
一天过程中有所波动
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25
D 病史、体格检查、实验室所见证明，
ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与 谵妄筛查表（ICDSC）的对比
谵妄与病死率（美国危重 病学会）
谵妄患者 非谵妄患 者
病死率
8%
1%
90天病死率 11%
3%
6月病死率 34%
15%
住院时间延 5～10天
2020/11/13
长
15
谵妄发生率
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
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内外科 老年患者 外科ICU 术后患者
发生率
19
评估方法简史
1952
《诊断与统计手册： 精神障碍》 DSM
1992
NEECHAM 意识模糊量表
2001
谵妄筛查表 ICDSC
目前
ICU谵妄诊断的意识 状态评估法CAM-ICU
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20
谵妄的预测
独立危险 计分
因子 痴呆
低危 0～1分
1
中危 2～3分
视力障碍
1
高危 4～5分
功能障碍
16
谵妄的危害
harm1 harm2 harm3
•并发症高 •住院时间延长 •患者生活 •死亡率增加 •医疗费用增加 质量低
harm4
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同
程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时
2020/11/1诊3 断和治疗。
17
I危C险U患因素者谵妄的危促险发因因素素
激怒或易激 注意力分散 言语少或缓慢
惹 好斗 2020/11/13
梦魇
淡漠
思维固执 运动活动减退 10
谵妄的病程
兴奋
PRN
Day
Night
嗜睡
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Day
Night
Day Night
Day
Night
11
谵妄的流行病学
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12
内科人群
不同人群 普通人群55岁以上 内科人群 卒中后 老年虚弱患者 内科ICU 晚期癌症患者 2020/11/13
老年
制动
严重疾病
使用限制装置
痴呆
导尿管
体力衰弱
医源性事件
入院时存在感染或脱 营养不良
水
精神活性药
视力障碍 2020/11/13
药物治疗
18
评估的意义
ICU谵妄的评 估是对ICU 谵妄的发生 和进展过程 进行动态、 客观的评估
降低并发症 提高生存率
降低医疗费用 提高生活质量
及时预防和治疗ICU谵妄
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❖认知障碍
2020/11/13
5
ICU工住院作并发预症 防特点入院患者(%)
深静脉血栓形成预防
≈ 5%
吸入性肺炎预防??
≈ 5%
胃肠道预防??
＜ 2%
谵妄预防 !!
＞15%
2020/11/13
6
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
4
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。
2
特征2：注意缺损
特征3：思维 紊乱
加
或
特征4：意识 清晰度改变
谵妄
2020/11/13
24
谵妄的诊断标准(DSM-IV-
TAR意) 识障碍(对环境感知的清晰度下降)，
伴有注意力不集中和持续或变换目标 能力的减退
B 认知改变（记忆力、定向力、语言障 碍）或者知觉障碍，不能用原有痴呆 来解释
C 在短期内(数小时至数天)出现物
01
幻觉、错觉、精神异 临床表现或行为提示 常 2精≥020神4/1分1运/考13 虑动谵性妄激，4越分或的敏迟感性精99神%，激特动异需性6要4%使。用药物或
01
22
01
注 意
谵妄I缺点CU意识评分法(CAM—ICU)
状 态 的 筛 查 功 能 不 能 完 成
,
患 者 当 患 者 不 能 遵 从 指 令
1
共病 1 2020/131个/13 以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。 21
物理束缚
1
重症监护谵妄筛选表
(IC项D目SC)
描述
评评
分分
A：无反应
意识水平
B：对强烈刺激或重复刺激 有反应 C：对轻、中度刺激有反应 0 1
D：正常觉醒
E：对正常刺激反应强烈
注意力迟钝
执行指令困难或者容易分 心、心烦意乱