根因分析ppt课件
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一例用药错误事件的根因分析及整改ppt课件
核对
静
前中后 未核对
询问 孕妇 输液 问题
1
迅速 抢救 室协 助抢 救
7:35
护士0核对采血码采 血后未再次核对直 接连接左氧
7:45
询问护士1回 答不可以， 未继续追问
8:05
患者液体输注结 束，家属发现药 物输注错误
处理经过
事发后立即 • 当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错
误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。
护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。
主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内
07:30
护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。
07:03
患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。
07:05 07:16 07:25
护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3
一例用药错误事件的 反思汇报
急诊科
根因分析
一、问题定义 2015年1月8日 急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件
二、事件经过
见下图
日期
2015.1.7 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
1
ppt课件完整
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
2
ppt课件完整
根本原因分析
3
ppt课件完整
什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
13
ppt课件完整
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因 中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
20
ppt课件完整
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
1
ppt课件完整
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
2
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根本原因分析
3
ppt课件完整
什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
13
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因 中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
20
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鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
根因原因分析法(RCA) ppt课件
培训
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
ppt课件
33
鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
ppt课件
13
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
ppt课件
14
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
ppt课件
15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
ppt课件
18
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
ppt课件
33
鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
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13
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
ppt课件
14
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
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15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
ppt课件
18
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
《根因分析》课件
根因分析的应用场景
生产过程中的 问题
分析生产过程中的延 误、故障、品质问题 等。
服务质量问题
找出服务质量不达标 的原因并解决。
运营问题
探索运营中出现的问 题，如供应链延迟、 库存管理等。
管理问题
分析管理层面的挑战， 如决策失误、沟通问 题等。
根因分析的注意事项
• 不要盲目猜测原因，需要有充分的数据和信息支持。 • 不要太早排除某个原因，尽可能考虑多个可能性。 • 不要把多个原因混淆在一起，每个原因都应该单独分析。 • 不要局限于眼前的问题，要深入挖掘潜在问题。
结语
解决问题的有效方式
根因分析帮助我们找出问题根源，从而解决问题。
**感谢聆听！**
提升效率
学会应用根因分析工具和方法能够更好地解决问题， 提升工作效率。
PE R T （计划评审技术 ）
通过图形化展示关键路径和 任务间的依赖关系的方法。
Fishbone图（鱼骨图）
通过图形化展示问题和潜在 原因之间的关联关系的方法。
五步法
通过追问问题的起因、过程、结果以及解决办 法来找出问题的根本原因。
PDCA（计划-执行-检查-改进）
循环执行计划、实施、检查、改进的过程来解 决问题。
2
确定问题
明确问题的定义和范围，确保大家对问题有一致的理解。
3
确定可能原因
列出可能的原因，并进行分析和评估，找出最有可能的原因。
4
验证原因
通过实验、观察或其他方法验证刚才提出的原因。
5
实施解决方案
选择并实施解决方案，解决问题的根本原因。
根因分析的工具
5W1 H法
通过问答的方式，分析问题 的背景、原因、结果等关键 要素。
根因原因分析法(RCA)PPT课件
第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来 写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善……”来写。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生 时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点 放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
根因分析-5Why方法培训课件
现地 现物 现实 （现象）
BUSINESS UNIT / Information classification level
PAG / 11
4. 什么是为什么为什么解析？
事例 练习
① 事实
①－１ 事实
①为什么会发生？
①-1-1 事实 × 中断
①-1为什么会发生？
①-1-2 事实
人行为的问题点
因为有很多事实、 如果不整理信息推 进的话・・・
多次清洗 后雕像腐
蚀严重
问题点以其他形式再发生
BUSINESS UNIT / Information classification level
因果关系，逻辑性是 找到真因的关键
<真因> 交接作业没有标准化
体制面
PAG / 6
２. 通过为什么为什么追究真因的目的
◆不良的再发
・如果只是处理不良的表面原因（直接原因）、而放置其根本原因，管理不足或
托马斯杰斐逊雕像
PAG / 5
2. 事例分享
ห้องสมุดไป่ตู้
问题点
市民投诉近 期雕像上鸟 粪较多了， 影响伟人形 象
为什么1
附近鸟类 增多了
对策：市 政安排人 员马上清 洗，定期
对策： 捕杀 鸟类
为什么2
为什么3
鸟类的食 物多了 现地调查： 附近的蜘 蛛多了
蜘蛛的食物 多了，繁殖 量大 现地调查： 蜘蛛网上的 飞虫多了
⇒在松动大的状态下使用
＜横向展开＞
即使装反滑动销也不会干涉、 仍然判定为OK的状态
类似治具的磨耗状况的点检和 修改
松动
高度 确认
治具
＜正＞
干渉
治具
＜反＞
2-根本原因分析 PPT课件
现代医院管理（品管）工具——工具细分之一
品管圈 根本原因分析
基准化 分析法
戴明环
质量评分卡
PDCA QCC RCA BSC SCM BmK TQM CQI DPM ISO9000
MT QA QC KPL RFID PSI PBL QIT BPR CHSAS18
追踪方法 学
001
QIP EBM 5S 5C SS 6 SWOT JCI THIS DRG-PPS sigm a
巧（猫头鹰型的人） 引导者：RCA运作的主要负责人 领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队
运作
步骤一：组织小组
如所调查的异常事件属于？或轻微伤害
可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品 管人员等
该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并 有优秀的分析技巧
经过根本原因分析的训练
步骤二：定义问题
简单定义问题
A. 清楚的聚焦（治标&治本） B. 做错了什么？ C. 造成的结果？
步骤二：定义问题
情境简述
帮助小组在分析问题及制定改善措施时能 清楚的聚焦
好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」
步骤二：定义问题
A What（什么）
举例说明 一名三岁幼童预接受心脏超声波检
查，因病童躁动故预先给予镇静麻醉药物， 住院医师查询药典得知标准剂量25mg/kg,但 因药瓶外包装仅标示10%，故认为10mg/ml开 立医嘱为14ml,故致病人四肢发凉，嗜睡
小朋友因为药物过量导致呼吸抑制
住院医师开立处方过量
对于药物不熟悉误以为每毫升 含量为10毫克
药物外包装未明确标示含量
Root cause
《根本原因分析》课件
《根本原因分析》课件一、课件简介根本原因分析是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，从而制定有效的解决方案。
本课件将介绍根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例，帮助大家掌握这一重要的分析工具。
二、课件内容1. 根本原因分析的定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，而不是仅仅解决表面症状。
通过根本原因分析，我们可以了解问题的本质，从而制定出更加有效的解决方案。
2. 根本原因分析的方法根本原因分析常用的方法有鱼骨图（Fishbone Diagram）、5 Whys 方法、因果图（Cause-and-Effect Diagram）等。
这些方法可以帮助我们系统地列出问题的可能原因，从而找出根本原因。
3. 根本原因分析的步骤（1）确定问题：明确要解决的问题，描述问题的现状。
（2）收集信息：收集与问题相关的数据和信息，了解问题的背景。
（3）找出可能的原因：运用根本原因分析的方法，列出可能导致问题的各种原因。
（4）找出根本原因：通过深入调查和分析，找出问题的根本原因。
（5）制定解决方案：针对根本原因，制定有效的解决方案。
（6）实施解决方案：将解决方案付诸实践，解决实际问题。
（7）跟踪与验证：对实施结果进行跟踪，验证解决方案的有效性。
4. 根本原因分析的应用案例本课件将提供一些实际案例，帮助大家了解根本原因分析在实际工作中的应用。
案例包括生产过程中的质量问题、企业管理中的效率问题等。
三、课件总结通过本课件的学习，大家应该掌握了根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例。
根本原因分析是一种有效的的问题解决工具，可以帮助我们找出问题的根本原因，从而制定出更加有效的解决方案。
希望大家能够在实际工作中运用所学知识，提高问题解决能力。
四、课后作业1. 简述根本原因分析的定义和作用。
2. 列举三种根本原因分析的方法。
3. 描述进行根本原因分析的步骤。
RCCA(C)根因分析ppt课件
© 2002 Pratt & Whitney Canada All rights reserved
…7
UTC 目前的思想状态UTC Current Mindset
We must change the culture必须改变文化
• “I have no time to address root cause, I must meet the delivery schedule!”
• Correct a problem methodically系统地纠正问题:
– By determining its root cause 通过确定根源 – By applying the best possible solutions通过应用最佳方案
• Prevent a problem from recurring 避免问题重复出现:
“我没有时间查找根源,我必须赶交付进度 !”
• “We have been doing this for 15 years with no substantial improvement, why is today going to be any different?” (George David, Ito University)
…8
UTC 渴望的思想状态UTC Desired Mindset
The New Spirit of Management管理新精神 • “We must be actively involved to find root causes”
“必须积极参与寻找问题根源” • “We must fix defects by fixing the process, not by adding more
根因分析PPT课件
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术 日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫 伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈 对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工 。手术日白班的护理人员及护工，患儿的 家长，病房护士长等。
找出近端原因
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
人
护工人员短缺 重视不够
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来 绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
RCA案例应用
案例资料：
患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、 房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨 00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿 童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。 此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病 人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中 有0.2cmx0.4cm颜色较深。
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责
根本原因分析—5WHY与鱼骨图 PPT课件
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
20
“5Why分析”使用表格
根本原因分析法PPT课件
26
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
27
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
25
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
34
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
根因分析及案例整改剖析ppt课件
16
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大
野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽 车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个 为什么
17
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
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RCA的成功要素
领导阶层之支持与参与 团队运作之实际功能发挥 考虑可行性与成本效益 持续不断! 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化
护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。
08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。 31
事件经过
注
某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪
静
急诊大厅
7:03
患者静进入 急诊大厅
32
事件经过
静
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五个为什么
问五次为什么
原则：找到根本原因
5
5Why问题解决方式
1Wh y?
不正常现象
原因/影响关系
2Wh y?
直接原因
原因/影响关 系 原因 原因/影响关系
4Wh y?
原 因 调 查 建 立 根 因 关 系 链 -
3Wh y?
原因
原因/影响关 系 原因 5Wh
y?
根本原因
5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
根因分析
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
第四阶段 制定和执行改进计划
一、5Why分析方法
二、鱼骨图分析方法
三、5WHY与鱼骨图的应用
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创 是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻 发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎 么会这么好？他回答说：我碰到问题至少 要问5个为什么
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
注意原因的细分：
问题
直接原因
直接原因
原因
原因 根本原因
原因
原因 根本原因
原因
原因 根本原因
案例：上班迟到
今天上班迟到了10分钟
为什么会迟到？
出门比平时晚15分钟 为什么会比平时晚出门？ 起床比平时晚了15分钟 为什么起床会晚?
没有被闹钟闹醒 为什么闹钟闹不醒你？ 睡的太熟了,没听到
为什么睡的太熟呢？ 昨晚深夜2点才睡着 为什么昨天失眠呢？
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而 不能去找不可控的（比如病人的原因）
1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控 的原因
5Why的精髓：
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走 路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以 一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什 么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
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“5Why分析”使用表格
问题描述：
次数 1 2 3 4 5
Hale Waihona Puke 为什么原因即时的解决方案
根本对策 源流对策
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案例：病人摔了一跤
例如：病人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？
2、为什么地面滑？ 3、为什么有水？ 4、为什么水洒了？
--- 因为地面滑 ---因为地面有水 --- 因为喝水水洒了 -- 因为纸水杯掉地了 --因为没有杯托 --因为医院没提供杯托
昨天下午喝了咖啡
对策：换个时间如何？换种饮料如何？
“5Why分析”使用表格
5WHY 分析表
Why ?
Why ? Why ? Why ? Why ?
为什么问题会发 生的发生？
为什么问题没有 系统上存在的漏洞？ 被发现？）
Technical Root Cause
有效改进措施 Corrective Actions
再收集资料以佐证近端原因，针 对近端原因做即时的介入措施
第三阶段 确认根本原因
筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？
答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因
列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、 环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系
RCA的进行阶段
第一阶段 进行RCA前准备
1. 组织RCA小组 2. 定义要解决的问题 3. 资料收集
第二阶段 找出近端原因
1. 寻找所有和事件可能的原因 2. 时间及流程确认 3. 操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
措施：如何预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之 为 改正和预防 ）
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行的「行动计划」 营造安全文化的过程
5、为什么纸水杯掉地了？ 6、为什么没有杯托？ 7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案