胃十二指肠溃疡病人的护理

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（二）胃十二指肠溃疡急性大出血
临床要点：多数有溃疡病史。多为胃小弯或十二指肠球部 后壁的溃疡蚀破基底血管所致。 思考：出血后给机体带来什么影响？出现哪些症状体征？ （1）症状：急性发作，呕血和柏油样便，伴随呕血前恶 心、便血前突感便意、出血后软弱无力、头晕眼黑、甚至 昏厥或休克， （2）体征：从表情、腹部、全身体征分析？ （3）辅助检查：血常规结果如何？ 思考：如何治疗？
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2.十二指肠残端破裂
毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。 原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗 阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。 表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激 征。腹穿抽出胆汁样液体。 预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃 疡病灶切除困难可旷臵。避免吻合口输入段排空不畅。 处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引 流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营 养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输 入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。
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急性胃穿孔的治疗原则
（1）非手术治:思考:用于哪些人？什么措施呢？ 适用于症状轻、一般情况好、无其他并发症、空腹小穿孔。 措施同于腹膜炎非手术治疗。 （2）手术治疗：思考:适用于哪些人？ 适用于非手术治疗6-8小时无效；饱餐后穿孔；顽固溃疡穿 孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等。思考：采用的术式？ 穿孔修补术:即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。其中2/3 病人需要二次手术. 彻底性手术：胃大部切除术、迷走神经切断术+胃窦部引流 术、缝合穿孔后+迷走神经切断+空肠吻合术、高选择性迷走 神经切断术。
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溃疡病大出血的治疗原则
（1）非手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？ 适用于绝大多数病人。措施：镇静、卧床；输液、输血、止 血剂；静点甲氰咪呱；经胃管行冷盐水灌洗（4oC100ml， 内加去甲肾上腺素8mg，夹闭胃管30分钟）；直视下止血， 如局部注射去甲肾上腺素、电凝、喷雾黏合剂的功能。 （2）手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？ 适用于出血快伴休克，或6-8小时内输血超过800ml方能维 持血压；年龄在60岁以上伴动脉硬化；近期发生过出血或 有其他并发症；药物治疗过程发生出血；胃溃疡出血；纤 维胃镜发现有搏动性出血。措施：行包括溃疡出血病灶在 内的胃大部切除术、胃空肠吻合+迷走神经切断术。
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（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔
临床要点 常见的严重并发症。有溃疡病史，90%穿孔前症 状加重。 思考：穿孔后给机体带来什么影响？局部、全身？ （1）症状：腹痛，突发刀割样或烧灼样，右上腹疼—蔓延 全腹。伴随恶心、呕吐、休克； （2）体征：从表情、体位、腹部、全身体征分析？ （3）辅助检查：血常规、X线透视、超声、腹穿结果如何？ 思考：如何治疗？
复合溃疡
球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。
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胃ห้องสมุดไป่ตู้部切除术
切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。 病灶本身可旷臵。
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外科治疗溃疡病的理论根据和地位
切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消 除了神经性胃酸分泌。 胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素 分泌，从而减少体液性胃酸分泌。
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（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
临床要点：多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。有长期 的溃疡病史。幽门梗阻带来怎样的病理生理改变？ （1）症状：呕吐为最突出的症状，常发生在晚间或下午； 呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。 （2）体征：上腹隆起，有胃型及蠕动波，有振水音；营养 不良和水电解质酸碱平衡紊乱。 （3）检查：钡餐显示胃扩张、胃内容物潴留，钡剂不能或 难以通过幽门（正常4小时排空）。 思考：如何治疗？
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护理措施
预防并发症、促进康复 1、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、 倾倒综合征等 2、吻合口溃疡：多术后2年内，系溃疡 病变重现，失去原有节律性，极易发生消 化道出血、穿孔
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•残胃癌
胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上， 残胃发生的原发癌称残胃癌 1、多发在术后20~25年 2、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反 流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎 有关。 3、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、 消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊 4、治疗主要采用手术治疗，但手术切除 率甚低。
胃十二指肠溃疡
Gastroduodenal ulcer
概述
胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的 全 层 粘 膜 缺 损 ， 统称消化性溃疡 (peptic ulcer)。
胃十二指肠溃疡 (Gastroduodenal ulcer) ：
多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变
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胃小弯侧中部可见两处不规 则溃疡,溃疡边缘整齐,黏膜 平坦
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十二指肠降部黏膜明显充血水 肿,其上见二处活动期溃疡
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胃角部溃疡
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临床表现
慢性病程、节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡: 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 抗酸药能止痛，进食后缓解 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: 节律性不如十二指肠溃疡. 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 脐剑正中或偏左压痛。 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难
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岁月是一趟单程车
• 乘时间来得
及，作好准 备，当机会 来临时，你 便会一把抓 住。
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溃疡外科治疗的并发症
术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐
残胃蠕动无力或胃排空延迟
术后梗阻
晚期:
倾倒综合症:早期、晚期
碱性返流性胃炎、吻合口溃疡
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病因、病理
病因:
胃酸 “自家消化”。 无胃酸就无溃疡。 胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。 幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。
“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。
病理:
单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， 直径＜2cm，深达肌层。 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。
(selective vagotomy,SV)
高选择性迷走神经切断术
(highly selective vagotomy,HSV)
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三、护理
（一）护理评估 请以入院后评估为例，回答下列问题。 1.健康史：搜集哪些资料？ 2.身体状况：检查哪些内容？ 3.心理社会状况：评估哪些情况？请你换位思考。 （二）护理诊断/问题 分析搜集到的资料，找出现存的和可能存在的护理诊 断，有什么潜在并发症？ （三）护理措施 1.手术前护理 2.手术后护理 （四）健康教育
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毕罗(Billroth)氏Ⅰ式
1881年。 多用于胃溃疡。
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毕罗(Billroth)氏Ⅱ式
胃空肠吻合术
仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱； 迷切辅助；无胃大部切除的条件。
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毕罗(Billroth)氏Ⅱ式
1885年。 优点:
胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切
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2.身体状况
（1）急性穿孔者：检查腹膜炎的严重程度（腹 肌紧张、压痛、反跳痛、血象），观察以及有 无体液失衡、失液性休克； （2）急性大出血者：观察出血的严重程度（面 色、血压、脉搏、大便颜色、血象），以及有 无失血性休克； （3）瘢痕性幽门梗阻者：观察梗阻的程度（呕 吐、胃型和蠕动波）以及有无营养、水电解质 和酸碱平衡失调； （4）怀疑癌变者：有无消瘦、贫血、淋巴结肿 大等表现。 21/120
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十二指肠残端破裂内外引流
1.十二指肠残端造口 2.腹腔双腔引流管负 压吸引 3.鼻胃减压管放于十 二指肠内持续吸引 4.鼻肠管放于空肠输 出袢内供给营养 5.空肠造口供给营养
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3.胃肠吻合口破裂或瘘
术后5～7天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组 织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。
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幽门性幽门梗阻的治疗原则
器质性梗阻，除手术之外别无选择！ 经充分的手术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。 思考：为什么要充分准备，有哪些准备内容？
1.纠正水电解质和酸碱平衡; 2.改善营养状况; 3.插胃管和洗胃.
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病例
男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部， 伴恶心，呕吐胃容物 2 次，无咖啡色液或鲜血，在当 地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来 本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返 酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育 正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧 不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率 90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张， 以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。
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• 辅助检查
• 纤维胃镜检查 • X线钡餐 • 胃酸测定
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处理原则
消除病因，解除症状，避免复发和并发症
非手术治疗： 1、一般治疗：生活规律、劳逸结合 2、药物治疗：根除HP药等
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手术治疗适应证
内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变
巨大溃疡(＞2.5cm) 穿透性溃疡
营养并发症、残胃癌
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1.术后胃出血
术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。 术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量 渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不 够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷臵的十二指肠 溃疡止血不彻底等原因所致 呕血、黑便、严重者出血性休克 出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧， 组织坏死，结扎线脱落所致。 胃镜或血管造影明确诊断。 禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。
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（四）胃溃疡恶变
思考：怎么知道溃疡病癌变了？癌变征象： 1)胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药无效； 2)体重减轻，食欲减退，有呕血或黑便； 3)大便隐血（+）； 4)X线钡餐检查溃疡直径大于1cm，周围胃壁僵硬； 4)胃镜及活检可证实诊断。 思考：如何治疗？ 处理原则： 早期行根治手术，晚期采用姑息性手术或其他治疗方法
除较多。溃疡复发的机会较少。
适用:
各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。
缺点: 手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变 较多，引起并发症的可能性较多。
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Moynihan
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胃迷走神经切断术
迷走神经干切断术
(truncal vagotomy,TV)
选择性迷走神经切断术
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1.健康史
（1）有无胃十二指肠溃疡病史； （2）有无上消化道出血或者黑便情况； （3）近期有无胃十二指肠溃疡发作，是否出现 疼痛规律改变； （4）最近检查的结果怎样； （5）做过何种治疗，效果如何； （6）目前最主要的痛苦是什么；对医疗和护理 有什么期待； （7）家族中有无胃肠肿瘤病史
护理诊断
1. 焦虑和恐惧：穿孔、出血、幽门梗阻者术前； 2.疼痛： 3. 潜在并发症：吻合口出血、梗阻、倾倒综合 征、出血、感染等； 4.知识缺乏：缺乏保健、康复知识。
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护理措施
1、缓解疼痛
心理护理：理解关心，解答疑问 用药护理：按时应用解痉抗酸药 饮食指导：少食多餐，营养丰富，易消化，忌 油炸等刺激性食品