水电解质紊乱及护理

[处理原则] 1. 积极处理原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压 （1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给 （常用5%GNS） （2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用 等渗盐水、右旋糖酐等）再静脉输注高渗盐 水纠正低血钠，恢复渗透压 补钠量(mmol／L)=[正常血钠值(mmol／L)一测得血钠 值(mmol／L)]×体重(kg)×O．6(女性为O．5)。
K+
Cl Ca2+ Mg2+ HCO3-
4.5
104 2.4 1.5 24
4.5
112 2.4 1.4 24
160
3 0 35 10
HPO42-
1
1
70
脱水体液容量变动示意图
• 细胞外液高渗 • 细胞外、内液均减少
主要是细胞外液脱水
水中毒
• 又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过了排出水 量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血 量增多。较少发生。 常见原因： • 肾衰竭，不能有效排出多余水分。 • 因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多。 • 大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多。
水电解质平衡及护理
呼吸内科 赵翠翠
体液组成及分布



体液主要成分 是水和电解质 含量 因年龄、性别、肥胖程度而不同 组成 [ 占体重 ] 细胞内液（男 40% 、女35%） 细胞外液20% 组织间液15% 、血浆5%、 电解质组成 细胞外液 Na+ 、Cl - 、HCO3- 、蛋白质 细胞内液 K+、Mg2+ 、 HPO3-、蛋白质
低渗性缺水
病 生 诊 断
治 疗
• 水 / 钠丢失 • 失钠 > 失水
• 容量不足 • 细胞水肿
肾脏疾病：皮质功能不全
烧伤：大量丢失 + 补低渗液
早期：尿量增多；往后：尿量减少 危害：脑水肿 (意识障碍、抽搐发热） 休克
血液浓缩 低钠血症
<130 mmol/L
• 容量/渗透压 • 治疗原发病
是否补高渗盐水 ？中重度缺钠可给适量高渗盐水， 如5%NaCl 200—300ml 补钠盐（g） =（142 - 实际值）ⅹ 体重ⅹ0.6 / 17
可增快 直立性低血压 有 精神差、可嗜睡 无
快而弱 明显低下 显著 嗜睡、烦躁或昏迷 常有
需补液量=患者体重Kg×60％－（患者Kg×60％×
正常血清Na+ ） 患者血清Na+
• 例如：患者原有体重60kg，失水后血Na+为150mmol／ L ，需要补充液体量？
• • • •
60KG×60%—（60kg×60％× 140/150) =36kg--33.6kg =2.4kg (2400ml)
体液分布示意图
晶体渗透压和胶体渗透压
渗透压是溶液中电解质及非电解质物质对水的吸引力。 渗透压以毫渗分子量／升（mOsm／L）计算。 BOP的正常范围是280~320mOsm/L。 BOP＞320mOsm/L为高渗， BOP< 280mOsm/L为低渗。
体液平衡和调节
水分↓ 体内缺水 ∣ 细胞外液渗透压↑ ∣ 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 ∕ ＼ 口渴感 抗利尿激素↑ ∣ ＼ 饮水 肾小管对水的重吸收↑尿量↓ ① ② ①渴感的作用 ②抗利尿激素的作用
护理措施
• 去除病因、减少体液的丢失。 • 维持适当的体液量,实施液体疗法。 Ø严格遵循定量、定性和定时的原则 定量：包括生理需要量、巳丧失量和继续丧失量。 生 理 需 要 量： 成人：给水量 2000-2500ml/日 给盐量 Nacl 6-10g/日 给钾量 Kcl 3-4g/日
生理需水量简易计算方法：
• 第1天补液量＝生理需要量＋½ 已经丧失量 • 第2天补液量＝生理需要量＋½ 已经丧失量（酌情 调整）＋前1天继续损失量 • 第3天只需补给生理需要量＋前1天继续损失量
• 输液方法 • 先盐后糖 • 先晶后胶 • 先快后慢 • 液种交替 • 尿畅补钾:补钾的注意点，尿量>30ml/h
• 每输晶体液3000ml,补胶体液500ml
水分↑ ∣ 细胞外液渗透压 ↓ ∣ 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 ∕ ＼ 口渴中枢抑制 抗利尿激素↓ ∣ 饮水 ↓ ＼ 肾小管对水的重吸收↓ 尿量↑
③醛固酮的作用(排钾保钠) 细胞外液（尤其循环血量）↓ ∣ 肾素↑ → 血管紧张素↑ → 血管紧张素Ⅱ ↑ ∣ 肾上腺皮质→醛固酮的分泌↑ ∣ 远曲小管和集合管排钾保钠 ∣ 肾小管对水的重吸收 ↑尿量↓ ∣ 循环血量↑
斤体重计算约3000ml左右，2、表现不明显的可给 上诉用量的1/2-2/3,约为1500到2000ml. 平衡盐溶液：1.25%碳酸氢钠和等渗盐水之比为 1:2的混合液；
细胞内外液中主要电解质含量
血浆（mmol/L） 细胞间液（mmol/L） Na+ 140 134
细胞内液（mmol/L） 10
• 兼有失水及失Na+。临床上存在低渗失水、高渗失水的特 点。 • 好发于缺盐性失水而纠正不及时者，除丢失等张液（胃肠 液）或低张液（汗、唾液）而失盐及失水外，且不断由肾、 肺及皮肤的失水。 • 因此，一般失水多于失Na+，患者不仅有细胞外液缺失而 导致血容量下降的症状，多还伴有口渴、尿少等脱水的临 床表现。
下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 恢 复 和 维 持 血 容 量
水和钠代谢紊乱
• -等渗性缺水 -低渗性缺水 -高渗性缺水
• 水和钠的代谢紊乱由于引起原因不同，存在比例上的差异， 钠既可按比例丧失，也可失水少于失钠或多于失钠。体内 钠的含量主要在细胞外，正常血钠浓度为135～150mmol／ L。
A（kg）×１００ml＋B（kg）×５０ml＋C（kg）×２ ０ml • A（第一个１０kg） • B（第二个１０kg） • C（其余体重kg） 例：52kg病人，生理需水量为： 10 × 100+10 × 50+32 × 20=2140ml
已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的体液量，
可按脱水程度补充。 • 轻度脱水需补充的液体量为体重的2％～4％ • 中度为4％～6％ • 重度为6％以上 Ø继续丧失量（额外丧失量）： A．外在性丧失：胃肠道 B．内在性丧失： 腹/胸腔积液、胃肠道内积液等 发热、出汗、气管切开
注：当天补1 /2 ，外加生理需要量 （1-2mmol/kg）
先补0.9%盐水
低渗性脱水的程度
缺钠程度分为三度：
轻度缺钠：血清钠为135mmol／L左右 ，乏力、 头晕，口渴不明显。 中度缺钠：血清钠为130mmol／L左右 ，除上 述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍 重度缺钠：<120mmol/L，意识障碍进行性加重， 抽搐痉挛、腱反射↓，休克 (诊断要点) 病史+实验室检查（尿比重、尿Na+ 、 血Na+↓等）
水中毒
[临床表现] • 急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造 成颅内压增高，引起神经、精神症状，如：头痛、躁动、 谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者可发生脑疝，并出现相应 的症状 • 慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软 弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎液增多等现象；一般无 凹陷性水肿。 • [处理原则] 限制或停止水分摄入。严重者输注高渗盐水。
补液原则 Ø定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。 Ø定性：补液性质取决于失衡类型。
§ 等渗—平衡盐液、等渗盐水；
• 定时：原则——先快后慢，一半前8h输完，另一半在16h 均匀输入。但取决于脱水的量、速度和病人心肺等。
继续损失量的计算
体温每升高1摄氏度，需水量增加3--5ml/kg.日 大汗湿透一身衣裤需1000ml水 气管切开患者是正常呼吸失水的2—3倍，约500—700ml
高渗性缺水
病 生 诊 断
治 疗
• 水 / 钠丢失 • 失钠 < 失水
• 容量不足 • 细胞脱水
肾脏疾病：ADH分泌不足 丧失低渗液 水摄取不足
早期：口渴/尿少/皮肤/眼凹陷 发展：脑脱水（烦躁、激动、幻觉、 昏迷）；休克
血液浓缩 高钠高渗
>150mmol/L
• 容量/渗透压 • 治疗原发病
补水和低渗盐水 补水量根据缺水的程度补给，每丧失体重的1% 补液400-500ml,计算所得的补水量一般分两天 补给，治疗一天后酌情调整第二天的量。 还应加上每天正常需要量2000ml 补2份5%葡萄糖与1份0.9%盐水 先补5%葡萄糖
等渗性缺水
病 生 诊 断
治 疗
• 水/钠等比例丢失 • 血钠 正常（渗透压）
烧伤早期体液渗出 急性腹膜炎、肠梗阻等 大量呕吐
• 容量不足
早期：尿少、无口渴 发展：心率快、恶心呕吐 晚期：休克、意识障碍
血液和尿 浓缩
• 补等渗液 • 治原发病
1、当体液丢失达体重的5%，患者会出现血压下降
和脉搏细速等血容量不足的表现；补液量按60公
血标本：低钠/低氯
医嘱：3000 ml GS
医源性水中毒
值班医生 当班护士
谢谢!
症状产生机制 细胞外液渗透压升高
主要症状和体征 1．口渴 2．尿量减少，浓缩尿（尿比重增高） 3．精神症状
细胞间质容量减少
1．皮肤弹性低下 2．粘膜和皮肤干燥 3．眼压低甚至眼球低陷
循环血容量减少
1．脉搏增快
2．直立性低血压和直立性头疼 3．表浅静脉萎陷 4．体温低 5．肾循环障碍（BUN上升）
脱水程度
轻度
中度 6（4-8）
重度 9（8-12）
体液丢失量占体重 3（0-4） % 临床表现 一般症状、体征 口渴 轻或无
有
显著
皮肤弹性
皮肤、粘膜 尿量 循环系统症状 脉搏 血压 静脉萎陷 神经精神症状 意识障碍 痉挛或抽搐
↓
干燥 减少
↓↓
很干燥 明显减少
↓↓↓
极干燥 少尿或无尿
正常 正常 无 精神差 无
细胞内水中毒症状
1．头疼 2．呕吐 3．痉挛 4．意识障碍
因高张盐水可使细胞内液大量向细胞外转移，急骤增加 血容量，可诱发心力衰竭，因此输入速度不宜过多过快 （3%盐水100ml可抽出细胞内水分约350ml）
Biblioteka Baidu例说明低渗性脱水补钠盐的计算方法
60kg男患者，所测得的血清钠值为125mmol/L,补钠盐的量 为 g=(142-125)×60kg×0.6÷17 =17×60×0.6÷17 =36g 当天补1/2的量就是18g,再加上生理需要量1-2mmol/kg,为 18g+(1或2×60kg÷17）=18+（60-120mmol）÷17=18+ (3.5-7）=21.5-25g