结直肠的应用解剖

结直肠的应用解剖

在外科手术中，尤其是现在比较广泛应用的腹腔镜结肠癌手术中，结肠癌的解剖实际上是非常重要的一部分内容。

（幻灯4）只有认真的了解了结肠的解剖才能够在手术当中正确的找到手术的层面，正确的进行一个游离和切割。那么这是我们常见到的结肠的一个在腹壁上的投影的图像，结肠我们人为的把它分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。

在这四段的结肠当中，横结肠和乙状结肠相对都比较游离，游离的活动的范围都比较大，但是这两段又有不相同的地方，也就是说乙状结肠的外侧它有一个结肠的系带，能够相对的固定乙状结肠与侧腹壁，而横结肠就完完全全是游离状态的了。那么所以对于腹腔镜手术来讲，横结肠的相对的难度更大一些，而乙状结肠相对的难度是比较小的。

（幻灯6）这是我们在解剖图谱上看到的结肠癌，结肠的这个解剖的位置，结肠解剖主要是位于腹壁的四周，它的中间是小肠的部分。而且它的这个升结肠、降结肠，那么都是腹膜间位器官，而乙状结肠、横结肠，相对是腹膜内的脏器。

（幻灯7）结直肠的血液的供应我们来看这个血管的解剖图，主要是由这个腹主动脉，腹主动脉分为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，肠系膜上动脉主要是供应右伴的结肠，肠系膜下动脉主要是供应左伴的结肠。

结肠的血液供应，腹部住主动脉分为肠系膜上动脉，肠系膜上动脉又分出来回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。那么它有自己相应的供应的区域和相应的静脉的伴流的这个情况。对于肠系膜上动脉来讲，它的这三个分支比较固定的是回结肠动脉，而变异度非常大的是右结肠动脉。因此在腹腔镜的手术当中或者说在开腹手术的右伴结肠癌的根治术当中，那么是以回结肠动脉作为一个标志性的一个入路或者作为一个标志性的切断的一个范围。

（幻灯9）这是我们在图上看到的腹主动脉分出来的肠系膜上动脉，然后再分出来中结肠、右结肠和回结肠动脉。

肠系膜下动脉同样是腹主动脉分出来的，肠系膜下动脉又可分为左结肠动脉和乙状结肠动脉，那么相应的供应降结肠的部分的血液和乙状结肠部分的血液，也都有各自的静脉的回流。因此我们在做直肠癌、乙状结肠癌和左伴结肠癌的时候，有的时候有的医生愿意去做一个肠系膜下动脉的一个高位的结扎。那么

这样结扎切断以后，虽然有利于清扫高位的这种肠系膜下动脉根部的淋巴结，但是我们也知道，同样它对这个结肠的血供也产生了一个巨大的影响。因此，我们在做直肠、乙状和左半的时候，有的时候并不从肠系膜下动脉的根部去结扎切断的，而是在它有了这个第一个分支以后再去结扎切断，这样可能对血液的供应相对的会保留的好一些。

（幻灯11）这就是我们说的肠系膜下动脉分为的左结肠和乙状结肠的血管。

结肠的解剖当中还有一个重要的概念就是结肠的淋巴的回流，结肠的淋巴回流它是成为一个扇形的分布，在系膜内由靠近肠管到系膜的根部，来逐渐的进行一个回流。结肠系膜的概念就是结肠周围的结缔脂肪组织，其中包绕着很多血管、神经，淋巴结和淋巴管。因此把这个结肠系膜的概念对应到直肠系膜上，其实直肠系膜的概念也就相应的更容易理解一些，也就是直肠周围的结缔脂肪组织。那么在这些脂肪结缔组织当中也会有相应的很多的淋巴结、淋巴管，而且直肠癌也是先向比较近处的淋巴结转移，再向远处的淋巴结进行一个转移。

在结肠的这个解剖当中，我们要注意的第一个概念就是黄白交界线，或者叫做Toldt ' s线。黄白交界线，其实它的一个定义，就是乙状结肠第一曲末端外侧肠壁与左侧腰大肌筋膜及其表面腹膜之间，存在的固定的一个粘连带。也就是我们在手术当中见到的乙状结肠与外侧侧腹膜的这样一个固定点，通常是一个白颜色的一个粘连带。实际上如果以这个粘连带为入路，向头侧进行一个分离的话，那么就是在向头侧就可以看到一个纵形的黄色和白色的愈合线路，也就是我们所谓的黄白交界线或者Toldt ' s，也就是乙状结肠的这个粘连带、粘连点，实际上是寻找黄白交界线的一个标志点。

（幻灯16）这个腔镜的图，就是从乙状结肠粘连带入手往头侧去进行分离，那么在这个分离的过程当中，我们可以看到侧腹壁和肠系膜之间是有这样一个界线，这个界线我们就称之为黄白交界线。或者叫做Toldt ' s线。

（幻灯17）同样这也是腹腔镜下看到的，看到的这个景象，那么外侧是侧腹壁，而内测是黄颜色的这个肠系膜。因此它们之间是有一个交界的线。

那么在这个交界线的内外，刚才都像我们所说了，为什么说它是黄白色的？内是肠系膜，因此脂肪组织比较厚，所以它主要显现的是黄色。而外侧是侧腹壁，它的表面有这个筋膜的成分，因此显现的是相对比较淡的白颜色。

黄白交界线或者叫做Toldt ' s线，是什么概念？它是实施结肠外侧解剖的一个腹膜切开的点，并且也可以悬吊乙状结肠作为一个中间入路向外侧去进行，那么它这个黄白交界线悬吊起来这个乙状结肠，可以起到一个部分固定这样的作用。

（幻灯20）我们来看这个水平面的这个人体腹腔内脏器水平面的这样一个图就能够看出来，什么是黄白交界线？黄白交界线，实际上就是说我们的腹膜的壁层和我们肠系膜的脏层，那么在这个地方有一个交点，交点的内侧是黄颜色的肠系膜的脂肪组织，而交点的外侧是筋膜层的相对比较淡的白颜色的，贴近白颜色的这样的组织。

（幻灯21）这同样是黄白交界线的一个显示。

黄白交界线从胚胎学、解剖学、外科学上都有它的不同的意义，当然对于我们来讲，最重要的是外科学上的意义，外科学上的意义它是左伴结肠外侧分离腹膜切开线，寻找正确的外科平面的这样的一个标志。

那么到底它寻找的是一个什么样的外科平面？就是我们下面要说的这个概念Toldt ' s筋膜。Toldt ' s筋膜是什么？是降结肠系膜经过顺时针旋转，在胚胎过程当中经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜的一个融合。两者之间原有的腹膜形成一个双层的折叠，并在生长发育的过程当中逐渐演化疏松的结缔脂肪组织，形成一种所谓的融合筋膜。

（幻灯25）实际上这个融合筋膜大家并不是很陌生，我们不要把它想象为仅在结肠的这个地方存在，实际上这个融合筋膜是广泛的存在于我们的腹后壁的这个组织当中。比如说我们在进行胃的手术的时候，在分离网膜，大网膜，横结肠系膜前叶和后叶的时候，就会看到这样一个疏松的结缔组织的层次，那么这个层次实际上向其他的地方延展开，到了结肠的这个位置上的时候，我们就称之为是Toldt ' s筋膜。也称为融合筋膜。

（幻灯26）我们来看这个图就能够清楚的看到，蓝颜色的是这个肠系膜的成分，而黄颜色的是肾周脂肪组织的这样的一个结构的表示。那么在这两者之间，就是我们所谓的融合的筋膜。红颜色的就代表这个Toldt ' s筋膜。

（幻灯27）在这张图上，这个点如果连成线以后就是黄白交界线，它的内侧是肠系膜，外侧是腹壁的筋膜。这个点它是外科手术入路的一个标志，那么它的入路进去以后是什么？实际上就是在这个图里面