多层CT血管成像对肝前型门脉高压的诊断价值

多层CT血管成像对肝前型门脉高压的诊断价值摘要目的：探讨多层螺旋ct血管成像对肝前型门脉高压的诊断价值。方法：对肝前型门脉高压患者25例，均进行16层螺旋ct扫描后进行冠状位，矢状位最大密度投影（mip）和容积再现（vr）等三维重组。结果：多层螺旋ct血管成像能准确无创的对肝前型门脉高压病因做出诊断，为肝前型门脉高压症治疗方案的选择提供可靠的依据。结论：多层螺旋ct血管成像对肝前型门脉高压的诊断可获得满意的图像。

关键词体层摄影x线计算机血管造影术肝前型门脉高

压

肝前型门脉高压（pph）是指肝血窦之前的门静脉系统病变导致门静脉向肝血流障碍，致使门静脉压力增高，常不伴有肝硬变，主要是由于门脉系统本身的病理因素，肝前型门静脉高压症常见的原因有：①先天性畸形；②门静脉血栓；③腹腔内的感染。④肝动脉与门静脉系统之间动-静脉瘘形成。临床上，除有脾肿大、脾亢、上消化道大出血、腹水等与肝硬化门静脉高压症相似的表现外，尚有以下特点：①小儿多见，成人较少；②患者虽然有反复的上消化道大出血和腹水病史，但肝功能、肝体积无明显异常，预后好，只要能及时有效的控制上消化道出血多能长期存活。肝前型门脉高压与肝硬化门脉高压在临床表现和治疗上都有许多不同。本研究采用多层螺旋ct血管成像（msct）对门脉高压的患者进行检查，以了解门脉高压的形成原因，鉴别门脉高压的类型，了解肝前型门脉高

压病因，为临床治疗方案的选择提供可靠的依据，探讨msct对其诊断的价值。

资料与方法

2004年6月～2012年4月收治肝前型门静脉高压患者25例，均经手术及病理证实，其中男16例，女9例，年龄5～68岁，其临床征状有脾亢，食道胃底静脉破裂出血等。术前均行msct检查，并对图像进行重建以获得三维图像。

患者扫描前准备：常规的肠道准备后，于检查前15～30分钟喝温开水500ml，检查时再温开喝500ml，儿童根据不同年龄喝水的量不同。患者静卧于检查床上，5岁前的儿童需口服水合醁醛15ml，去掉身上的金属物，以头先进，双手上举于头两侧。

扫描及后处理方法：所有病例均行ct平扫和动脉期门脉期必要时加扫延迟期增强扫描，采用philips 16层螺旋ct扫描仪，准直宽度0.75mm。增强扫描采用高压注射器经由肘前臂静脉注入对比剂碘帕醇（370mgi/ml）100ml，注射速率3.5～5.0ml/秒。扫描范围从膈顶至肚脐平面，1次屏气完成全范围扫描，同样再进行其他各期扫描。所有数据均为5mm重组为0.8mm层厚图像，并将数据传输至工作站进行血管图像后处理，获得多平面重组（mpr），表面遮盖重组（ssd），最大密度投影（mip）及容积再现（vr）图像。先观察轴位图像表现，了解肝脏，胆囊，胰腺及脾脏情况，腹腔有无感染征象，特别是脾脏及肝脏的体积大小及密度有无改变。用vr

观察门静脉，观察其有无扩张或狭窄，对可疑的血管病变进行5～

10mm的mip重组并进行中上腹的动态浏览，观察门脉高压病变原因，病变部位，结合血管的mip，vr明确引起肝前型门脉高压的病因与部位。综合分析各种图像的影像表现，评价mct及三维后处理技术对pph的诊断价值。

结果

mip图像可直观，全面，准确的显示了脾动静脉瘘的病例，动脉期见脾静脉及门静脉显影，脾静脉及门静脉扩张。vr图像能很好的显示脾静脉狭窄的病例，可明确狭窄的范围和程度，并能很好的显示ctpv侧枝血管的开放情况，包括起止部位和走行区域等。mpr图像直观，全面，准确的显示了门脉栓塞的位置，栓子的形态，附栓管腔情况，侧枝循环情况及有无合并动-静脉瘘。所有病例均进行平扫和动脉期及门脉早期增强扫描，同时能了解脾脏肿大的程度，肝脏的血管改变状况以及腹腔情况。

讨论

pph的发病机理及临床特点：pph肝前型门脉高压症的特点为虽有门脉梗阻而肝脏正常无损害。黎沾良认为门静脉阻塞后肝动脉血供会代偿增加，而且肝动脉原先就担负着肝脏的主要供氧任务，因此不会发生肝缺血、缺氧及功能障碍。ferguson报告门静脉闭塞后肝动脉血流增加15～200ml/分，平均增加19.5%。临床上可出现症状。脾机能亢进影响患儿的生长发育，食管静脉曲张破裂出血危及小儿生命，均需积极予以治疗。肝前型门脉高压症发生食管静脉曲张破裂出血均与门脉压力增高程度有关。正常人的fpp 13～

24mmhg，平均18mmhg。谭毓铨统计门静脉自由压24～40mmhg者食管静脉曲张发生率63.6%，出血率39.3%，若fpp＞40mmhg则分别为80.0%和49.3%。通常认为曲张静脉壁张力是决定曲张静脉是否会出血的条件，出血与否与门脉血流经食管静脉时施加于壁上的透壁压、血管半径成正比，与曲张静脉壁厚度成反比，曲张静脉直径愈大，出血率愈高。此外，食管静脉曲张程度亦与门静脉流速度减慢呈正相关，本组病例总结提示，门静脉内径、胃冠状静脉内径与胃底脾门静脉截面积与门静脉高压的程度有正相关性，与食道胃底静脉曲张程度相关性一致。

目前临床常用的pph检查方法的比较：①经股动脉插管的门静脉造影术。曾经认为是诊断pph的金标准。但操作复杂，创伤大，尤其对儿童影响更大。②胃镜检查可观察到食道和胃曲张静脉的部位，形态，大小，颜色等，但只能观察到食道与胃黏膜下的曲张静脉，对食道旁，食道周围及穿支静脉观察不到。③超声可无创性检查门静脉系统的解剖及血流情况，但超声检查易受检查者的技术，观察视野，腹水和患者的体位等因数的影响，且图像缺乏空间解剖结构的直观性，尤其是对侧枝循环，曲张静脉的显示精确度低。④单层ct检查，层厚较厚，不利于病变的显示，也不利于曲张静脉的跟踪。⑤磁共振（mri）血管成像与多排ct相仿，但价格昂贵，且不利于复杂曲张静脉的跟踪，并有遗漏某些侧枝血管的可能。

pph的msct检查优势及特点：目前，先进的多排螺旋ct检查拥有更快的扫描速度，可进行0.5～1.0mm层厚的薄层扫描，对细小

的血管分支也可以显示良好。ctpv可以很好而且准确的显示病变的位置，病变的性质，累及范围以及门体侧枝循环，对病变及门静脉系统的显示优于超声及mri血管成像，几乎可以替代血管造影（dsa），为术前详细了解病变情况及侧枝血管的解剖情况提供可靠的依据。通过ctpv可以明确病变的部位，性质，大小，累及范围以及曲张静脉的部位及分布，清楚的显示与周围组织的关系及分流情况。本组患者均进行16层螺旋ctpv，均可获得病变与门静脉及其分支的清晰图像。pph不同的病因有着不同的手术方式，同一种疾病由于不同的病程其手术方式也存在共性与个性。pph合并上消化道大出血可导致休克，贫血等。这些需要急诊的患者就要求既能快速的阻断出血有能减少手术的创伤，以减少术后的并发症及死亡率。我院在实践中根据术前ctpv提供的影像资料，实施出血区域性血管离断，减低手术对患者创伤及打击，降低手术后并发症及死亡率的发生。pph术后随访既方便又无创且相对便宜，是目前应该首先考虑的检查方法。

总之，常规的检查手段对pph诊断帮助不大，超声，胃镜，dsa，mri对pph有一定的帮助，dsa在pph的诊断中有较高的应用价值，但患者耐受性差，而msct不受病变部位的限制，无绝对禁忌证，检查方便，快捷，特别适合难以耐受其他检查的pph患者，对pph 的诊断有着良好的应用前景。

参考文献

1 李振东，张道荣，牟弦琴，等.小儿门脉高压症外科治疗23