医院感染管理先进科室和个人评选办法

医院感染管理先进科室和先进个人评选办法

院感科严格按照《医院感染管理考核细则》，每周、每月对乙方履行职责、完成目标任务情况进行检查、考核、反馈，并认真评分上报审计科，与绩效工资挂钩。

1、各科室月度考核总分≥85分为合格。

2、月度考核总分＜80分，由审计科扣减绩效工资200元。

3、管理奖励：分为月度和年终奖励

（1）每月考核总分居前两位（可并列）的科室给予人民币五百元奖励。

（2）年终对在医院感染管理工作中成绩突出的临床科室，经医院感染管理委员会评选出一、二、三等奖，一等奖一名，奖励人民币壹仟元，二等奖两名，奖励八佰元，三等奖三名，奖励六佰元；科主任（科长）、护士长给予伍佰元。

（3）对于年度平均分在90分及以上的科室，年终给予目标任务完成奖壹仟元；科主任（科长）、护士长给予奖励捌佰元。

（4）对在医院感染管理中成绩突出的职能部门，年终评出一、二、三等奖各一名，分别给予壹仟元、八百元、六百元奖励。

（5）对在医院感染管理中表现突出（包括理论考试）的个人年终评出优秀奖两名（医技、护理），年终给予每人壹仟元的奖励。

医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

一、医院感染管理法律法规知识普及情况（10分）

1.院感科将医院感染管理将相关法律、法规、规章等及时下发各科。查资料，资料不完整，少一份-2分。

2.各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，每年不少于4次，并有记录及知晓内容。少1次-2分，不知晓-2分。

3.医护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院的全员培训，每年不少于2次，并有记录及知晓内容。少1次-2分。不知晓-2分。

4.医院感染管理相关法律、法规和规章的内容。每年考核不少于1次并有记录。少1次-2分。

5.随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况。不知晓-2分。

二、医院感染管理小组（10分）

1.在医院感染管理委员会的基础上成立医院感染管理小组，专人负责。小组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录。少一份-2分。

2.结合科室实际情况，制定相应的具可操作性的院感相关规章制度、控制方案、流程等。实际工作遵章执行。没有制定-5分。

3.感控小组每周根据院感要求开展质量控制督查至少1次，有持续改进措施及记录。少一次-3分。

4.感控小组每月组织科内人员院感专题培训一次，如医院感染的诊断与鉴别诊断、日常监测（病例报告、目标性监测及记录）；新进人员需院感培训后上岗。少一次-3分。

三、手卫生（10分）

1.开展讲座、张贴宣传画等形式手卫生的培训及宣传。没有开展-2分。

2.配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员使用。配置足够的洗手液和速干手消剂（在效期内）；配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。查不符合要求-3分。

3.医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。一人不符合要求-2分。

4.主动开展手卫生依从性及效果监测。手卫生执行率差的一人-5分。

5.每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。不相符合并差距太大的-5分。

四、重要部位感染控制（10分）

1.各科室开展《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》以及《卫生部关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知》等相关规范指南的培训学习。没有培训-2分，内容不知晓的，1人-2分。

2.医务人员进行手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无菌操作时必须严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与控制措施。1人没有执行-2分。

3.建立有效早发现、早诊断多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染病例机制，发现后及时报告院感科，积极配合院感科调查督导。没有及时发现的1例-3分。依次类推。

4.遵守多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染预防控制指南的医院感染预防与控制措施。1人没有遵守-2分。

5.及时落实院感专职人员提出的整改意见。1项没有落实-2分。依次类推。

五、医院感染病例监测（10分）

1.感染管理小组按《医院感染监测规范》要求开展日常医院感染监测工作。没有监测记录-5分。

2.临床医务人员及时发现和报告医院感染病例，及时、准确填写病例监测表格、数据。没有做到1例-3分，依次类推。

六、医院环境卫生管理及监测（10分）

1.科室应按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》对各诊疗区域进行环境卫生清洁、消毒，包括室内空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具（平车、担架、推车、血压计、听诊器、药杯、电话机、键盘、电脑鼠标、标本蓝）都应做定期的清洁消毒，并有工作记录；洁具分区域使用并每天清洁、消毒、干燥后备用。现场查看1处没有做到-2分，依次类推。

2.医院感染管理小组按照规范要求，开展常规环境卫生学监测工作，每季度对重点区域进行空气、物表等细菌学监测。1处没有做到-2分，依次类推。

3.重点部门（如ICU、供应室、手术室、血透室、内镜室、换药室等）还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒液、透析液等项目进行监测，并有监测记录和不合格原因分析、整改措施落实情况记录。1处没有做到-2分，依次类推。

4.使用紫外线灯管的科室应登记照射时间积累和强度监测记录。现场查看1处没有做到-2分。

七、医院感染暴发预警及处置（10分）

1.医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告、处置流程。1人没有掌握-2分。

2.对科室预警的医院感染高危人群进行及时干预、防止院感暴发。没有干预-2分。

3.对出现的院感暴发苗头（两例）配合院感科进行调查、积极落实相应的控制措施。没有做到-2分。

4.院感暴发应及时上报（院感科、医务科、护理部）初次调查、过程调查、结案调查，书面报告存档。没有做到-2分。

八、消毒、隔离管理（10分）

1.各科室制订的科室诊疗操作规程（流程）以及考核办法应涵盖《消毒技术规范》和《隔离技术规范》内容要求。没有制定-2分。

2.正确使用各种消毒药剂，浓度符合要求，定期更换、监测浓度，记录规范。现场查看1处没有做到-2分，依次类推。

3.消毒、灭菌设备、器械使用规范，定期维护、监测规范。现场查看1处没有做到-2分。

4.一次性医疗用品使用、储成符合规范，不得重复使用。现场查看1处没有做到-2分，依次类推。

5..对特殊感染采取隔离措施。现场查看1例没有做到-2分，依次类推。