压疮不良事件分析课件
2019年12月压疮不良事件分析
• 因病情体位受限，不能及时翻身、床铺不平整，没有更好的跟患者沟通， 交接班观察不到位。
• 事件处理情况：
• 1、及时给予碘伏涂擦创面，给予气圈垫起，保持床单元的平整、清洁， 与患者与家属做到有效的沟通，严格交接班。
• 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮0.5×1cm三处，骨折牵引，卧床病人并发症的预防没有到
• 事件处理情况： • 1、组织全科不良事件分析，严重警告护士，引起全体护理人员的高度重视； • 2、每日督导大夫及时换药； • 3、给予气垫床使用； • 4、每30分钟协助患者翻身，保证翻身的有效到位； • 5、加强护士长的安全管理意识，做深刻分析整改； • 6、严格加强交接班，落实床旁交接班制度。 • 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮3×3cm，Ⅰ期压疮4×4cm，原因分析到位，处理及时，长期卧床，
• 导致事件的可能性：
• 1、护士责任心欠缺，每次翻身未能真正观察受压情况，使用压疮贴，忽略 里面的皮肤观察；2、床旁交接不严格，未能真正做到看清；3、家属认知 欠缺，没能及时告知医师；4、护士长严重管理欠缺、督导观察不及时；5、 因患者不能自理，大小便经常在床上，皮肤不能保持干燥；6、护士未能做 到有效翻身。
• 尽早使用——对于压疮发生高风险人群（严格制动和循环不稳） 受压部位给予减压贴、气垫床等
• 及时更换——24小时至48小时取下减压帖，观察局部皮肤情况 停用3——4小时后，若需要再连续使用。
谢谢！
2019年12月护理不良 事件分析
护理部 2020-1
一、医疗（不良）安全定义及分级
• （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
护理不良事件压疮分析ppt
目 录 的诗词？优美的曲子？曲折的小说？不不不，那些都存
在手机里了。真正是自己能创作的，也许也只有简短的
信息而已。周末，应该是奋笔疾书，完成家作的时候，
却一遍一遍的刷着自C己O的N微T博E 和N 空T 间S ，更新着自己的动
态；看看今日的头条新闻和娱乐八卦。这样还不过瘾，
01 又话忍 题不不住痛拿不起痒手，机无，非给还并是不那遥些远已的经朋嚼友烂打了个的长问长题护的。电就理话这不，良事件及安全隐患概述
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
护理不良事件压疮分析 ppt
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笑，无所不知，无所不能；虽然它只是一个小小的高科 技产品，但是它却是这个时代的骄傲，是人类的宠儿。 它令人朝思暮想，一刻不舍得与它分开；它让人又哭又 笑，喜怒无常；它能操控你的思维，限制你的思想；它
护 理 不 良 是这个时代的“精神鸦片”！从客观而言，它没什么不
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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主要内容 1、药物方面
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能川级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、□型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪有问题有潜在问题无明显问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部 1.5*2cm二、事件经过2015 年11 月22 日2：30 ，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23 日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1 、护士因素：（1 ）思想不够重视、风险意识差：工作 3 年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（ 3 ）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（ 4 ）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
100%。
牌。3）正确使用保护具。
4.正确使用体位垫 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立
5.合理使用气垫床。 翻身卡。
6.保证足够人力
5.增加高危时间段护理人力，加强对高
7.建立皮肤会诊制 危病人的监控。
度
6.培训到位。
8.ET 对全院监控员 7 ET 对全院压疮伤口造口失禁患者进行
定期培训
会诊跟踪。
1. 护 士 长 或 质 控 小 组 检 查病区护士预防压疮工 作流程的执行情况。 2. 护 士 长 检 查 病 区 护 士 压疮风险评分的准确 性。 3. 调 查 病 人 及 家 属 防 压 疮知识的掌握情况。 4. 考 核 护 士 防 压 疮 措 施 的落实情况。 5.护理部、总护士长不定 期抽查防压疮执行情 况。 6. 护 理 部 危 重 病 护 理 学 组适时网上监控。
评估不准确
护理人员因素
宣教不到位
持续潮湿、持续承受 压力、摩擦力、剪切 力
人力不足 护理人员警惕不足
二便失禁 位
监控不到 位
其它因素
气垫充气 过度
未使用气垫、翻 身垫等保护具
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者压疮 PDCA 循环分析
目标
院内压疮 发生率 0
P：计 划
D：实 施
C：检 查
A：处 理
S：标准化
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素
疾病因素
高龄、吸烟、肥胖、 消瘦、营养不良等
照顾者重视不足
骨折、瘫痪、高热、 代谢性疾病、应激 等
意识、神志不清
免疫抑制剂、激素 血管活性药等
感知能力 不佳
手术≥4h 低温体外
压疮不良事件分析ppt课件
—压疮
心内科CCU
ppt课件完整
1
目录
一、病例汇报 二、事件经过 三、原因分析 四、整改措施 五、下一步计划
ppt课件完整
2
一、病例汇报
患者：孙振敏 年龄：74岁
诊断：限制型心肌病 心脏扩大
心功能Ⅲ 级
Ⅱ型糖尿病
慢性肾功能不全 肺部感染
入院日期：2015年9月26日
发现压疮日期：2015年11月22日
三原因分析原因分析病人因素营养不良其他因素护士因素皮肤干燥脆薄环境因素缺少风险管理培训夜间灯光亮度差巡视翻身不到位思想不够重视风险意识差便盆质量差体位限制督导检查不到位预防措施落实不到位护理人力不足感觉差防范设施不完善年龄大病程长长期卧床夜间疲乏尿频无尿管尿垫透气性差周六日值班低蛋白糖尿病勤翻身及时评估作好记录严格加强交接班透明贴保护健康宣教患者及家属知情同意签字严格加强交接加强患者家属宣教加强预防管理加强相关知识学习完善护理措施进一提高重视程度改改进进10五下一步计划五下一步计划接下来计划利用12个月时间重点关注此类病人切实履行整改措施进行效果评价杜绝此类不良事件发生
当时住院天数：57天
压疮来源：院内
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3
压疮风险评估：17分
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力
营养 摩擦力和 剪切力
1分 完全受限
持续潮湿
限制卧床 完全无法 移动 非常差
有问题
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限
可能不足够 有潜在问题
3分
4分
轻度受限 未受损
有时潮湿 很少潮湿
偶尔行走 经常行走
轻度受限 未受限
足够
非常好
无明显问 题
压疮(小讲课)PPT课件
.Leabharlann 22压疮的处理1期压疮增加翻身 次数，外涂赛肤润 ，不按摩。
红色伤口采取保护 措施，用生理盐水 清洗伤口，使用湿 性愈合敷料覆盖包 扎（渗液少用溃疡 贴，渗液多用泡沫 敷料），促进自愈
黄色伤口使用自溶 清创方法无创清除 腐肉组织（潮湿伤 口用溃疡贴，干性 伤口用清创胶）， 保持伤口床洁净， 再调理伤口刺激肉 芽生长，促进愈合
1 3-14分 为中度 风险
↓
告知患者或家 属并签名 执行护士签名 执行预防护理 措施
10-12 分为高 度风险
告知患者或家属 并签名 当日报告护士长 并签名 执行护士签名 执行预防护理措 施
≤9分为 极高度 风险
告知患者或家 属并签名，当 日报告护士长 并签名，24h报 皮肤组和护理 部
.
27
伤口评估处理制度
.
24
Braden 评估表
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危
险，9分以下提示极度危险！
.
25
Braden 评估表
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危
险，9分以下提示极度危险！
.
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累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度，根据不同危险程度分级处理
这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色 、褐色，如有这种变化提示有深部组 织损伤。
指压变白红斑与指压不变白红斑
.
6
1期压疮
• 皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 • 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
.
7
8
2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
压疮不良事件分析 ppt课件
11
2020/12/12
12
患者：压疮部位位于骶尾部，1.5*1.5cm， 创面颜色为粉色，周围皮肤有色素沉着6
翻身 整理 擦洗 赛肤润
护
悬挂警示标识
理
严格加强交接班
措 施
及时评估 作好记录
行健康宣教
患者及家属知情同意签字
2020/12/12
7
压疮转归： 干燥，无结痂
病人及家属： 表示理解
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
压疮风险评估：11分
加强 相关 知识 学习
加强 患者 家属 宣教
完善 护理 措施
进一 步 提高 重视 程度
2020/12/12
10
患者
• 压疮部位、 面积、程度 无进一步发 展，且有好 转迹象
家属
• 再次宣教相 关注意事项
• 表示理解
护士
• 学习压疮相 关知识
• 进一步掌握 护理措施、 重点观察、 交接、宣教 内容
2020/12/12
参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况
结果
好
一 般
不 好
极 差
思 维 敏 捷
无 动 于 衷
不 合 逻 辑
反 应 迟 钝
可 走 动
在 别 人 帮 助 下 可 走 动
坐 轮 椅
卧 床
行 动 自 如
轻 微 受 限
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23日给以湿性敷料保护。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。
（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。
（3）患者消瘦，营养不良，无力。
（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。
（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能皿级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、H型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCUS疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好有潜在问题无明显问题摩擦力和剪有问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015 年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1 、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
压疮不良事件
护理平安（不良）事件分析之老阳三干创作—压疮一、病例汇报患者：孙振敏, 年龄：74岁, 主因活动时胸闷、气短13余年, 加重1天, 于2015年9月26日入院, 诊断为限制型心肌病、心脏扩年夜、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染.因病情加重, 于2015年月日转入心内科CCU治疗.期间休克, 有创呼吸机辅助呼吸, 经一系列生命支持治疗后于11月日脱机.间断进行过血液透析治疗.11月22日发现压疮, 住院天数：57天.压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部份真皮组织缺失, 暗示为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡, 创面干燥, 无渗出液.压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2：30, 护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失, 粉红色基底开放性浅层溃疡, 创面干燥, 无渗出物.立即给予碘伏外涂, 防止受压、翻身、坚持床单元清洁干燥. 23日给以湿性敷料呵护. 11月23日, 科室立即召集相关人员, 利用头脑风暴法, 年夜家各抒己见, 对此次事件进行分析、讨论.利用鱼骨图进行直接原因分析, 采用根来源根基因分析法, 形成整改办法.三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承当年夜量的临床治疗护理工作, 经验缺乏, 业务技能不熟练, 缺乏预见性, 理论知识相对缺乏, 责任意识、平安意识薄弱.（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重, 入睡困难, 故护士夜班翻身次数少.（3）夜间疲乏：夜间, 值班护理人员少, 工作量年夜, 疲惫感重, 容易犯错.（4）防范设施不完善, 预防办法落实不到位 .2、病人因素：（1）老年女性, 感觉差, 皮肤干燥、脆、薄.（2）患者体质差, 病情危重, 病程长, 长期卧床.（3）患者消瘦, 营养不良, 无力.（4）低卵白、糖尿病.（5）心功能差, 强迫体位（危坐位）使臀部受压时间长.（6）肾功能差, 尿道口松弛, 尿管拔出后天, 小便频繁.3、其他因素：（1）夜间为不影响病人睡眠, 一般把日光灯关失落, 调为壁灯, 在一定水平上影响了视线.（2）长期使用尿垫, 透气效果差.（3）便盆质量差, 有糙面, 易擦伤.四、改进办法1、认真落实交接班内容.2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识, 及时采用有效的预防办法尽量防止发生压疮.3、对危重患者及时评估和申报难免压疮, 挂号科室压疮及压疮高危管理挂号本, 并采用积极有效的预防办法：及时有效翻身、使用翻身计划表.坚持皮肤清洁干燥、使用隔绝湿润和皮肤呵护的护理产物.加强营养支持.睡气垫床、呵护易受摩擦的部位.维持足够的水分摄入, 防止皮肤过于干燥.给予健康教育, 防止皮肤进一步受损.给予心理疏导.压疮高危部位水胶体敷料呵护等等.4、高级责任护士组织当班人员团结协作, 减轻单一责任护士的工作强度, 逐一为患者有效翻身.5、科内培训压疮预防和治疗的方法, 正确使用压疮防护用具和资料, 更换敷料时0度撕降的方法.6、责任护士对患者及家属进行健康宣教.让患者和家属认识到其重要性, 并积极配合.五、下一步计划接下来, 计划利用1-2个月时间重点关注此类病人, 切实履行整改办法, 进行效果评价, 根绝此类不良事件发生.。
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心内科CCU
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1
目录
一、病例汇报 二、事件经过 三、原因分析 四、整改措施 五、下一步计划
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2
一、病例汇报
患者：孙振敏 年龄：74岁
诊断：限制型心肌病 心脏扩大
心功能Ⅲ 级 Ⅱ型糖尿病
慢性肾功能不全 肺部感染
入院日期：2015年9月26日
发现压疮日期：2015年11月22日
• 11月23日，科室立即召集相关人员，利用头 脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、 讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本 原因分析法，形成整改措施。
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6
三、原因分析
护士因素
思想不够重视、风险意识差 巡视、翻身不到位 夜间疲乏 夜间灯光亮度差 便盆质量差
尿垫，透气性差 环境因素
轻度受限 未受限
足够
非常好
无明显问 题
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患者压疮分期属于：
• • Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失 • 表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创
面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm，
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5
二、事件经过
• 2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便 后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力 伤：表皮组织缺失 ，粉红色基底开放性浅层溃疡， 创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂、避免 受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
当时住院天数：57天
压疮来源：院内
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3
压疮风险评估：17分
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力
营养
摩擦力和 剪切力
1分 完全受限
持续潮湿
限制卧床
完全无法 移动 非常差
有问题
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限
可能不足够 有潜在问题
3分
4分
轻度受限 未受损
有时潮湿 很少潮湿
偶尔行走 经常行走
病人因素 感觉差
年龄大、病程长，长期卧床 体位限制
皮肤干燥、脆、薄
低蛋白、糖尿病
尿频、无尿管
压
营养不良
疮
护理人力不足
防范设施不完善
预防措施 落实不到位
周六日值班 督导检查不到位 缺少风险管理培训
其他因素
学习交流PPT7来自勤翻身护透明贴保护
理
严格加强交接班
措 施
及时评估 作好记录
健康宣教
患者及家属知情同意签字
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汇报完毕
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严格 加强 交接 班
加强 预防 压疮 管理
加强 相关 知识 学习
加强 患者 家属 宣教
完善 护理 措施
进一 步 提高 重视 程度
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改 进 措 施
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五、下一步计划
• 接下来，计划利用1-2个月时间重点关 注此类病人，切实履行整改措施，进行效果 评价，杜绝此类不良事件发生。