医院医嘱制度

医院医嘱制度

1.目的:为规范医护人员医嘱的开具及执行,确保患者安全。

2.范围:所有开具及执行医嘱的医务人员。

3.定义:医嘱是指具有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。包括以下几个方面。

3.1长期医嘱:指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱,包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等，也包括长期备用医嘱(PRN)。长期医嘱在医嘱注明停止时间后方失效。

3.2临时医嘱:指有效时间在24小时内、只执行1次的医嘱。包括ONCE医嘱、ST医嘱和口头医嘱

3.2.1 ONCE医嘱是指除ST医嘱和口头医嘱以外的临时医嘱。

3.2.2 ST医嘱(即statim)是指需要在30分钟内完成的医嘱。

3.2.3口头医嘱只适用于抢救时、手术中使用。

3.2.4本院不使用电话医嘱。

4.权责

4.1医务部:负责对各级医务人员进行医嘱权限的授权。

4.2各级医师;经医务部核准、获得本院处方权的执业医师,在其授权范围开具医嘱。禁止应用他人权限开具医嘱。

4.3护理人员:核对并按要求执行医嘱。

4.4药师及药士:负责药品的审方、调配、发放、召回和报损。

5.制度内容

5.1医嘱形式

5.1.1医嘱分为长期医嘱和临时医嘱(临时医嘱包括口头医嘱和ST医嘱)。

5.1.2住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单上，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

5.1.3口头医嘱允许使用范围:抢救时和手术中。

5.2医嘱开具

5.2.1医师开具医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏和重复。规培和住院医师开具的医嘱须由上级医师审核后发送,中级及以上职称医师开具的医嘱可以直接发送。

5.2.2住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经HIS电子医嘱系统开具。

5.2.3新入院、转科和手术后患者的医嘱应在患者到达病房后两小时内开具，急诊、危重患者一般要求在半小时内开具,有难以忍受的症状(如剧烈疼痛、呕吐)时要优先予以缓解治疗。

5.2.4医嘱原则上要求层次分明,下达医嘱的时间精确到分(由HIS系统自动生成)。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的,医师要在医生嘱托(医嘱栏)中注明。药物医嘱需有完整药名、频率、滴速、给药途径(如口服）、药物单位(如克）等内容。

5.2.5医师下达口头医嘱时,接收口头医嘱的护士先在《口头医嘱记录单》上记录,在紧急抢救启动医院急救小组时在《心肺复苏记

录单》上予以记录,并即刻复诵给下达口头医嘱医师，下达医师确认无误后方可执行(记录—复读—确认)。当记录口头医嘱会影响到患者抢救时，医师下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行,并保留好所有安瓶，事后与医师进行确认核对。医师在抢救结束后6小时内按要求补录医嘱且确认签名,并在医生嘱托(医嘱栏)中进行说明。ST医嘱开具:医师根据患者病情变化开具ST 医嘱，并把医嘱信息录入HIS系统。医嘱开具后,由开具医嘱的医师5分钟内通知当班护士有ST医嘱需要执行。

5.2.6医师在开具影像诊断(如增强CT、MRI、胃肠镜）和临床检验医嘱时,要提供临床诊断和适应症及检查目的。

5.2.7医师在开具长期药物医嘱时,需标注用药的先后顺序。

5.3医嘱执行

5.3.1护士及时查询接收电脑医嘱信息，对医师开具的医嘱执行前要先核对医嘱种类、医嘱内容、起始时间、停止时间、给药方式、给药频率、药物浓度等,有疑问时及时澄清,确认无误后方可执行。

5.3.2护士执行医嘱时要打印医嘱执行单,执行后在执行单上签全名及执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时(如患者拒绝执行、患者临时离开医院等)，护士要即刻向主管医师报告,并在护理记录单中记录,必要时要向接班护士交班。

5.3.3对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱,护士有责任及时通知医师进行再次审核。对可疑医嘱,必须查清确认后方可执行。对外观或名称相似的易混淆的药物,由药剂科在医院内网上提供

清单，医师在下达、护士在执行这类药物医嘱进行复核,核对等确认程序,防止误用。

5.3.4 ST医嘱执行:当班护士核对ST医嘱内容,在30分钟内执行。ST药物医嘱按照《ST药物医嘱处理流程》执行。

5.3.5护士根据医师的医嘱对患者进行处置,没有医师的医嘱,护士不允许给患者进行处置。但在抢救患者生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对患者进行紧急处置,并及时报告医师。

5.3.6医嘱执行遵循先临时医嘱,后长期医嘱的原则。长期用药医嘱根据医嘱顺序及频率按时执行,具体参照《处方和药物医嘱管理制度》。按照“确认→生成→打印各种执行单和医嘱变更单→执行”处理医嘱,每班确认所有医嘱在本班内处理完毕。

5.3.7护士执行医嘱后需记录执行时间并签名。出院/转科/死亡应记录时间并签名。

5.4其他情况

5.4.1门诊患者的所有医嘱要记录在门诊病历中。

5.4.2手术/转科/出院时长期医嘱自动停止执行。

5.4.3手术中用药,由执行者记录执行时间并签名。

5.4.4护士执行输血医嘱时需在医嘱单、执行单、血交叉单、血袋上双签名,无其他护士时可由在岗医师核对并双签名。

5.4.5药物过敏试验由护士执行并判断结果,将结果记入病历中,执行者和复核者双签名。

5.4.6药物医嘱执行单应准确记录实际执行时间并签名。