风湿性心脏病护理疑难病例讨论

2014年5月关于风湿性心脏病

护理疑难病例讨论

患者姓名：xxx 性别：女年龄：57岁住院号：13050269

时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：

主讲人：xxx

责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：

1•中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。

2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。

2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。

3•既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。诊断为慢

性乙型病毒性肝炎11年。1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。

4查体：T：367C, P:111 次/分，R:24 次/分，BP:119/92mmHg。端

坐呼吸，二尖瓣面容。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。

心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。双下肢无水肿。5•辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。

初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能W 级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。

诊断依据：1、风湿性心脏病；1.1心房纤颤；1.2二尖瓣关闭不全； 1.3前间壁梗塞？ 1.4心功能皿级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125 次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。

双下肢无水肿。（5）辅查：心电图支持，故诊断。2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。故诊断。

3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。（4）既往有风心病病史14年。（5）既往诊断已明确，故诊断。

4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。

5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。

6、

2型糖尿病依据：1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病。故诊断。鉴别诊断：肺心病：患者既往无慢支炎、肺气肿病史，既往胸片已排除。

诊疗计划：内科护理常规、一级护理，低盐低脂饮食、病危、吸氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗，完善相关辅助检查。

护士长：根据该患者的病例特点，我们大家一起来讨论该病例及该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。护士XXX提出

护理诊断：

1•气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关2•体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关3.活动无耐力：与心排血量下降有关4.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关5•自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关 6.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒7•家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关8•有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关护士xxx提出一般护理：

1.环境：①室内空气新鲜，温湿度适宜；②注意保暖，预防呼吸道感染；③定期消毒，减少陪人探视。

2.饮食：给予高热量、高维生素、低盐饮食，少量多餐，保持大便通畅，限制水分的摄入。

3.嘱患者安静卧床休息，避免剧烈活动，病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。

4.做好晨

晚间护理，保持口腔及皮肤清洁，水肿部位防压疮。5.吸氧：给予低流量持续吸氧，缓解呼吸困难，警惕氧中毒。 6 .心理护理：首先要认识到患者焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解；其次执行各项治疗前，认真做好解释工作，减少其不安和紧张。住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。护士XXX补充病情观察：

1生命体征监测：①密切观察患者生命体征变化，有无发热，体温过高者予以降温。②有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征，防止出现心衰。③观察有无出现心律失常，防止猝死。

2.皮肤、水肿程度：①观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红，缺氧症状是否改善。由于缺氧患者常面色发青或灰白，皮肤湿冷，嘴唇和甲床明显发绀。②观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。I度：轻微压陷，几乎测量不到；H度：凹陷深度<5mm; 皿度：凹陷深度介于5〜10mm;W度：凹陷深度>10 mm。

3.咳嗽咳痰情况：观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。应多喝水，雾化吸入，促使痰液咳出。

4.防水电解质紊乱：注意有无低钾、低钠、低氯血症，出现时及时处理，口服或静脉补给。护士xxx补充用药护理：

1.强心剂：一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服。静推西地兰时应缓慢，推药过程中观察心率、心律及心电图变化，密切

观察毒副作用。且用药前纠正缺氧和低钾血症，以防止患者出现心

律失常。

2.利尿剂：患者双下肢水肿，使用利尿剂脱水。利尿剂常选用速尿、安体舒通口服，监测患者尿量，避免因大剂量利尿引起脱水，酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。

3.抗生素：根据药物敏感试验选择抗生素，长期使用抗生素的患者

要预防真菌感染，注意观察有无药物副作用。护士xxx补充出院指导：

1•注意休息，避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。

2.饮食：低盐、低脂肪饮食，避免饮水过多，戒刺激性食饮和兴奋性药物。

3.2周后来我院复诊，复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。

4•出院带药按时按量服用，门诊随访。护士长总结发言：

1•风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。主要发生在20〜40岁的青壮年，女性较多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。病理过程有以下三期：（1）炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，活动受到一定程度的影响。（2）增殖期：