急诊危重症患者的护理与评估
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mmol/L 5. BE 0 3mmol/L
➢PaO2<60mmHg为 缺氧的治疗点 ➢PaCO2>45mmHg为通 气不足，CO2潴留； ➢PaCO2<35mmHg为通 气过度，CO2排出 过多；
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机械通气患者的呼吸评估
❖观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 ❖检查呼吸音 ❖评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 ❖检查呼吸机参数设定是否适当
判断有无活动性出血
引 流 液
温度—P—、引BP流监➢管测面内—颊液—、体首口温先唇热P、上甲升床，由BP红开润始转
性量伤征生命体口质—敷——或小C料—每V末 梢 循有于P鲜小—监轻2红时—0测为 ➢细 ➢微m色﹥ 有m—手 尿、苍的H无、 1g—足量0毛白上提渗血0C减发m细—升V示血性lP少凉血灰，休 低渗、管白再，克液四充—下血肢盈紫降容浅时绀，量表间脉不静延压足脉长差变
实用文档
系统评估——呼吸评估
❖评估方法 ——床旁观察评估
—— 仪器分析评估
❖床旁观察内容: ▪ 呼吸运动 ▪ 呼吸频率 ▪ 呼吸节律 ▪ 呼吸音
实用文档
异常呼吸评估
❖ 异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
❖ 正常值：95-100%。 ❖ SpO2监测的影响因素:
1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
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危重症患者的评估
评估
快速评估：
脉搏＜60次/min 或＞140次/min
出现间歇脉、脉搏短绌等
出现点头样呼吸或叹息样呼吸
成舒人张＞压持40续次＞/mi9n5或mm＜Hg 8次以/上min
或收缩压持续＜90mmHg 以下
或血压时高时低
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快速评估——SpO2第5生命体征
❖ 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2
异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声
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系统评估——呼吸评估
❖血气监测指标
1.（1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95%～100%
2. PaCO235 ～ 45mmHg 3. PH 7.35 ～7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 3
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中心静脉压(central venous pressure,CVP)
❖ 正常值：5-12cmH2O ❖ CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血
容量不足（使用扩血管药物 CVP ） ❖ CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或
血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.0 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（实用Fi文O档2）：40%-60%
系统评估——循环评估
❖血压 ❖ 中心静脉压 ❖ 周围循环评估 ❖ 失血量的评估
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血压的测量
快速而有效的判读血压： 桡动脉—SBP﹥80mmHg 股动脉—SBP﹥70mmHg 颈动脉—SBP﹥60mmHg
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中心静脉压(CVP)
❖ 目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是
肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标
实用文档
急诊护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
实用文档
急诊理念——“整体理念”
局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换
“全面评估” “动态评估”
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危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 血糖HCG
实用文档
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
观察 T P R BP
快速评估——生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
实用文档
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml
骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
实用文档
手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000ml
腹腔至少可隐蔽 2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
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出血的综合判断
环
不要忘记隐蔽性
出血的评估
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体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 血糖
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系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
气道梗阻的体征
❖打鼾 ❖喘鸣 ❖吸气性呼吸困难 ❖辅助呼吸肌运动 ❖谵妄（低氧） ❖发绀
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中心静脉压(central venous pressure,CVP)
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周围循环评估
❖ 毛细血管再充盈（﹥2-3s） ❖ 末梢温度（指端发冷） ❖ 末梢颜色（苍白、青紫） ❖ 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
提示周围 循环差
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系统评估——循环评估
❖血压 ❖ 中心静脉压 ❖ 周围循环评估 ❖ 失血量的评估
仁爱慈心
实பைடு நூலகம்文档
学习内容 ❖三个知道与六个具备 ❖快速评估与系统评估
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什么是危重症？
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什么是急诊？
三“集中” 集中——危重症患者进
行救治
集中——先进抢救仪器
设备
集中——有丰富抢救经
验及监护救治 技术医护人员
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什么是急救护理？
急救护理
为有生命危险的危重 症患者提供快速的救治护 理。
➢PaO2<60mmHg为 缺氧的治疗点 ➢PaCO2>45mmHg为通 气不足，CO2潴留； ➢PaCO2<35mmHg为通 气过度，CO2排出 过多；
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机械通气患者的呼吸评估
❖观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 ❖检查呼吸音 ❖评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 ❖检查呼吸机参数设定是否适当
判断有无活动性出血
引 流 液
温度—P—、引BP流监➢管测面内—颊液—、体首口温先唇热P、上甲升床，由BP红开润始转
性量伤征生命体口质—敷——或小C料—每V末 梢 循有于P鲜小—监轻2红时—0测为 ➢细 ➢微m色﹥ 有m—手 尿、苍的H无、 1g—足量0毛白上提渗血0C减发m细—升V示血性lP少凉血灰，休 低渗、管白再，克液四充—下血肢盈紫降容浅时绀，量表间脉不静延压足脉长差变
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系统评估——呼吸评估
❖评估方法 ——床旁观察评估
—— 仪器分析评估
❖床旁观察内容: ▪ 呼吸运动 ▪ 呼吸频率 ▪ 呼吸节律 ▪ 呼吸音
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异常呼吸评估
❖ 异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
❖ 正常值：95-100%。 ❖ SpO2监测的影响因素:
1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
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危重症患者的评估
评估
快速评估：
脉搏＜60次/min 或＞140次/min
出现间歇脉、脉搏短绌等
出现点头样呼吸或叹息样呼吸
成舒人张＞压持40续次＞/mi9n5或mm＜Hg 8次以/上min
或收缩压持续＜90mmHg 以下
或血压时高时低
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快速评估——SpO2第5生命体征
❖ 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2
异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声
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系统评估——呼吸评估
❖血气监测指标
1.（1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95%～100%
2. PaCO235 ～ 45mmHg 3. PH 7.35 ～7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 3
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中心静脉压(central venous pressure,CVP)
❖ 正常值：5-12cmH2O ❖ CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血
容量不足（使用扩血管药物 CVP ） ❖ CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或
血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.0 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（实用Fi文O档2）：40%-60%
系统评估——循环评估
❖血压 ❖ 中心静脉压 ❖ 周围循环评估 ❖ 失血量的评估
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血压的测量
快速而有效的判读血压： 桡动脉—SBP﹥80mmHg 股动脉—SBP﹥70mmHg 颈动脉—SBP﹥60mmHg
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中心静脉压(CVP)
❖ 目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是
肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标
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急诊护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
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突出的应变能力
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急诊理念——“整体理念”
局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换
“全面评估” “动态评估”
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危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 血糖HCG
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系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
观察 T P R BP
快速评估——生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
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出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml
骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
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手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000ml
腹腔至少可隐蔽 2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
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出血的综合判断
环
不要忘记隐蔽性
出血的评估
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体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 血糖
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系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
气道梗阻的体征
❖打鼾 ❖喘鸣 ❖吸气性呼吸困难 ❖辅助呼吸肌运动 ❖谵妄（低氧） ❖发绀
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中心静脉压(central venous pressure,CVP)
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周围循环评估
❖ 毛细血管再充盈（﹥2-3s） ❖ 末梢温度（指端发冷） ❖ 末梢颜色（苍白、青紫） ❖ 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
提示周围 循环差
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系统评估——循环评估
❖血压 ❖ 中心静脉压 ❖ 周围循环评估 ❖ 失血量的评估
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什么是危重症？
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什么是急诊？
三“集中” 集中——危重症患者进
行救治
集中——先进抢救仪器
设备
集中——有丰富抢救经
验及监护救治 技术医护人员
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什么是急救护理？
急救护理
为有生命危险的危重 症患者提供快速的救治护 理。