科技成果转化申报表
科技成果转化项目登记表【模板】
不稳定的缺点，动物试验显示，该活菌制剂可在仔猪肠道中大量定植，仔猪直接使用，有显著的抗哺
乳仔猪腹泻和促进哺乳仔猪生长的功效、并且无残留和猪肉产品安全。 技术特点： 主要技术指标: 微生态制剂每毫升活菌数 1012 以上。
应用范围:仔猪。
技术成熟程度：中试。
投资规模: 200 万。
建设（投产）条件:主要设备：常规微生物操作设备、发酵罐、低温冷冻离心机。原辅材料：脱脂 乳等。厂房及人员：厂房 600 平方米，人员 50 人。水电及配套设施：水：30T/h,电：280KVA，气： 2T 锅炉 1 台。
应用前景：市场和应用需求分析：益生素因具有安全、无毒副作用、无抗药性、无残留，效果显
著等特点，是替代饲料用抗生素的新型绿色饲料添加剂。本项目建设周期只需六个月，年营业收入达
200 万人民币，投资回收期 1 年。全国 2004 年出栏生猪 6.18 亿头，使用芽孢乳杆菌需 3.7 万吨，
该项目具有显著的经济、社会效益和广阔的市场发展前景。
经济效益测算：（计量单位:瓶）生产能力（瓶/年）:100000；生产成本（元/瓶）:6；销售价格（元
/瓶）:20；年销售额（元）:********；年实现利税（元）:********。
转化或合作要求：技术转让（包括使用权转让，所有权转让，专利转让，独家享受专利转让等）， 技术入股，技术合作，合作开发等。
项目方属
性
口学校 √科研机构 口企业 口个人
项目单位简介：南京农业大学是一所直属教育部领导的，以农业和生命科学为优势和特色，农学、
理学、经济学、管理学、工学、文学、法学多学科协调发展的全国重点大学，是国家“211 工程”重点
建设的大学之一。学校现有等 16 个学院 ，11 个博士后流动站、12 个一级学科博士、17 个硕士学
江苏省科技成果转化专项资金项目验收管理办法及申请表、验收证书、绩效评价报告
江苏省科技成果转化专项资金项目验收管理办法第一章总则第一条为规范和加强省科技成果转化专项资金项目（以下简称“成果转化资金项目”）的验收管理，依据《江苏省科技成果转化专项资金管理办法（试行）》、《江苏省科技成果转化专项资金项目管理实施细则（试行）》、《江苏省科技成果转化专项资金项目财务管理实施细则（试行）》、《江苏省科技成果转化专项资金绩效考评办法（试行）》和《江苏省科技计划项目验收管理办法》，特制定本办法。
第二条凡经批准列入省科技成果转化专项资金(省重大科技成果转化计划)资助的项目，在计划目标、任务完成后，均须进行验收和绩效考评。
第三条成果转化资金项目验收工作坚持实事求是、客观公正、注重质量、讲求实效的原则，积极引入科学的评价机制，做到公平、公正、公开。
第二章验收组织管理第四条成果转化资金项目验收，由省科技厅会同省财政厅组织项目主管部门实施。
第五条成果转化资金项目验收前，由项目承担单位委托有资质的中介机构按成果转化资金管理的有关规定及《江苏省重大科技项目专项经费审计暂行规定》（苏科审〔2003〕498号）要求，对项目经费到位及使用情况进行审计，并出具审计报告。
第六条成果转化资金项目验收须组建验收专家组。
验收专家组由省科技厅、省财政厅面向省内外聘请技术、管理、财务等方面的专家组成，专家人数不少于7人。
项目承担单位、参加单位及其他与项目承担单位有利益关系的人员，不能作为验收组专家。
第七条项目验收采取现场考察与会议验收相结合的方式。
第三章验收申请第八条成果转化资金项目验收以批准的项目可行性研究报告、合同文本约定的内容和考核目标为基本依据，对计划任务完成情况、经费使用的合理性、知识产权的形成和管理、科技人才的培养和队伍建设等进行评价。
第九条成果转化资金项目验收工作通常应在合同任务完成后的半年内完成，因客观原因半年内不能进行验收的，项目承担单位应及时提出延期验收申请报告，通过省辖市科技局报省科技厅审批。
对申请提前验收的项目，提前时间一般不超过半年。
企业近三年科技成果转化明细表.doc
附件6
企业近三年科技成果转化明细表
企业名称：（盖章）
1。
“科技成果名称”是指通过科学研究与技术开发所产生的具有实用价值的成果名称；
2。
“成果来源”包括自主研发、合作开发、委托外部开发、转让（受让、受赠、并购)、技术成果实施许可等；
3. “成果类型"包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、国家级农作物品种、国家新药、国家一级中药保护品种、标准、检测方法、技术规范、成果鉴定以及有关文件规定的应纳入的其他科技成果类型；
4。
“转化年度”是指申报当年之前三年中的某一年，即2015、2016、2017年中的一年；
5。
“转化形式”包括自行投资实施转化，向他人转让该科技成果，许可他人使用该科技成果，以该科技成果作为合作条件与他人共同实施转化，以该科技成果作价投资、折算股份或出资比例,以及其他协商确定的方式（注明具体形式）；
6。
“转化结果”包括产品、服务、工艺、样品、样机、其他，要求注明具体名称或简要说明转化内容；
7。
“证明材料”包括证明所填内容是有效科技成果的材料和证明科技成果已转化的材料。
例如知识产权材料、标准文件、检测方法文件、技术规范文件、成果鉴定报告、查新报告、检测报告、生产批文、认证认可、资质证书、产品质量检验报告、用户使用报告、销售合同、技术转让合同、技术服务合同、发票等相关证明材料(提供主要证明页复印件或佐证图片即可,注明附件所在页码）；
8。
“科技成果转化”是指为提高生产力水平而对科技成果进行的后续试验、开发、应用、推广直至形成新产品、新工艺、新材料,发展新产业等活动。
科技成果推广应用计划项目申报表
科技成果推广应用计划项目申报表武汉市科技成果推广应用计划项目申报表项目名称：项目申报单位：联系人：联系电话：推荐部门：武汉市科技局二ΟΟ七年制填写说明1．《武汉市科技成果推广应用计划项目申报表》（下列简称申报表）：为申报单位申报武汉市科技成果推广应用计划项目的重要文件。
申报表一律用A4纸打印，字体为宋体四号，报市科技局科技成果处一式八份。
2．申报表封面：（1）项目名称：应简明、准确；（2）项目申报单位：应填写单位全称，并与单位公章一致；（3）推荐部门：填写区科技局或者市直有关部门3．项目名称：与申报表封面填写一致。
4．申报单位：（1）名称：与封面项目申报单位一致；（2）主管部门：与封面推荐部门一致；（3）单位性质：按下列名称及代码填写AA事业型研究单位，AB大专院校，AC政府机关，AD群众团体，AE其他事业单位，BA科研型企业（即转制为企业的科研院所），BB全民所有制企业，BC集体所有制企业，BD个人独资企业，BE合伙制企业，BF股份有限公司，BG有限责任公司，BH股份合作制企业，BI中外合资企业，BJ中外合作经营企业，BK外商独资企业，BL港澳台投资企业，BM其他企业；（4）负责人：填写申报单位的要紧负责人；5．要紧研制参加单位：指承担该项目要紧研制任务的单位。
由二个以上单位共同完成时，按对技术研制工作奉献大小排序。
在填写本申报书前，各协作单位应协商一致。
6．项目来源：指该项目立项时属于哪类计划下达，按最高计划级别填写。
7．项目技术来源：指项目主体技术的来源。
8．项目水平：指该项目达到的整体技术水平，应以技术鉴定或者其他评价结论为准。
9．应用于生产时间：指该项目第一次应用于生产的时间，应以正式投产的时间为准。
10．获奖情况：指该项目曾获得政府授予的最高科学技术奖励情况。
11．列入科技计划情况：指该项目曾列入国家或者省市级计划情况。
其他包含科技攻关、星火、863计划、新产品、973计划等。
12．项目投资情况：（1）项目投资总额：用于实施该项目的资金投入情况；（2）自筹资金：用于该项目实施但不属于上述来源的经费，包含单位自有资金、捐助、赠款、集资、借款及国外资金等用于实施该项目的资金额度；13．项目实施后的效益情况：（1）年净产值：实施该项目进行生产经营活动所增加的产值；（2）年净利润：实施该项目进行生产经营活动所增加的利润；（3）年出口额：实施该项目进行生产经营活动所增加的出口额；（4）年实交税金：实施该项目进行生产经营活动实际交纳的税金；（5）产值利税率：（年利税总额÷年总产值）×100%；（6）投资清偿期：指正常年份企业收回总投资的时间。
中国科学院北京分院科技成果转化奖申报表.docx
XX3：XXXX分院科技成果转化奖申报表填表说明1、本表由XX系统内正在XX实施科技成果XX化的项目团队或项目执行机构（XX）进行填写。
2、项目执行团队是指推动申报项目以XX形态实施XX化的技术团队，可以为XX系统XX单位的课题组、项目组或实验室，也可以是执行科技项目XX化实施与XX系统单位存在股权关系的法人机构（如XX)。
３、重大项目立项情况是指2021年获得XX委、XX或XX市重大XX化项目立项及获得支持情况，以及2021年新获得风险XX情况。
即项目通过何种形式被列为成为委、和XX 市重大科技成果XX化项目，如被列入中关村创新平台重大科技成果转化和XX化统筹XX、XX市XX委办局XX支持范围或接受XX基金、XX基金、XXXX以及京外、境外引进的重大项目落户XX(需描述从哪个部门获得XX支持,投XX额、XX类型、XX时间，如,2021年＊月中XX管权XX＊＊**万园，2021年＊月＊*＊XX基金股权XX＊**万园等,需提供佐证材料,如XX新到位XX入账凭证、XX相关决议、协议等）。
４、总XX是指项目总投XX额，含参控股XXXXXX额除无形资产后，申报单位必须提供最近年度营业执照，并加盖XX公章。
其XX等奖申请项目要出具到位XX证明。
5、核心技术描述要求集中于技术本身，而不是市场应用。
需要重点描述申报技术水平情况，如国际领先、国内领先、区域领先等,并提供相关证明材料予以佐证.6、科研人员是专业从事研究开发工作的科技人员，科研人员人事关系一般在XX系统，并具有助理研究员及以上职称。
7、工程人员是指负担工程技术和工程技术管理工作并具有工程技术能力的人员。
8、负责人为项目执行的科研负责人，其人事关系当隶属XX系统。
９、申报团队需提报所有能反映填报内容真实性(合作协议、营业执照、相关财务凭证如审计报告等）的、能够反映项目技术水平（查新报告、知识产权证书等）的以及市场应用方面的（如用户报告、检测报告）相关证明材料（复印件）。
科技成果转化申报范文模板
科技成果转化申报范文模板科技成果转化申报范文模板申请单位：（填写单位名称）项目名称：（填写项目名称）申请人：（填写申请人姓名）申请时间：（填写申请时间）一、项目概述本项目旨在将科技成果转化为实际应用，进一步推动科技创新与产业发展的融合，促进经济社会的快速发展。
此次申报的项目为（填写项目名称），该项目基于（填写科技成果的背景和研发过程），具有以下特点和优势：1. （填写特点和优势一）2. （填写特点和优势二）3. （填写特点和优势三）二、市场需求根据市场调研和分析，本项目所涉及的技术具有广泛的市场需求和应用前景。
目前，市场上尚未有类似产品或解决方案，因此本项目具有较大的竞争优势和商业价值。
据统计显示，全球市场的潜在需求达到（填写统计数据），而本项目的技术定位准确，能满足市场需求，并具有较高的市场覆盖率。
三、转化计划1. 技术路线（填写技术路线和实施计划，包括技术研发、验证试验、工程化设计、生产制造等步骤）2. 市场推广（填写市场推广策略和计划，包括市场调研、产品定位、品牌建设、销售渠道等方面）3. 商业模式（填写商业模式和商业计划，包括盈利模式、商务合作、投资需求等方面）四、预期效益本项目的成功转化将带来以下预期效益：1. 经济效益（填写项目预期的经济效益，包括年销售额、利润、投资回报率等方面）2. 社会效益（填写项目带来的社会效益，包括就业、环保、科技创新等方面）3. 创新效益（填写项目带来的创新效益，包括技术突破、行业领先、知识产权等方面）五、申请支持1. 转化资金需求（填写项目的资金需求和预算，包括研发费用、市场推广费用、设备投资等方面）2. 其他支持需求（填写项目的其他支持需求，包括政府支持、技术支持、市场合作等方面）六、团队背景（填写团队的背景和成员情况，包括技术专长、项目经验等方面）七、项目风险及应对措施（填写项目的风险和应对措施，包括技术风险、市场风险、资金风险等方面）八、结论本项目具有较高的科技成果转化价值和市场前景，申请单位具备相关资源和能力支持项目的顺利推进。
优秀科技成果转化项目申报表
优秀科技成果转化项目申报表一、项目基本信息项目名称：XXX科技成果转化项目项目负责人：XXX所属单位：XXX联系电话：XXX邮箱：XXX二、项目背景科技成果转化是将科研成果转化为实际应用的过程，对于促进经济发展和社会进步具有重要意义。
本项目旨在将XXX科技成果转化为实际应用，推动相关领域的发展。
三、项目内容1. 科技成果介绍XXX科技成果是指XXX技术/产品/方法等，具有以下特点：（1）XXX特点1；（2）XXX特点2；（3）XXX特点3。
2. 技术路线本项目拟采取以下技术路线进行科技成果的转化：（1）XXX技术路线1；（2）XXX技术路线2；（3）XXX技术路线3。
3. 项目目标本项目的主要目标是：（1）XXX目标1；（2）XXX目标2；（3）XXX目标3。
四、市场分析1. 市场需求通过市场调研和分析，我们发现以下市场需求：（1）XXX市场需求1；（2）XXX市场需求2；（3）XXX市场需求3。
2. 市场规模根据市场调研数据，我们估计该市场规模约为XXX亿元，并且有持续增长的趋势。
3. 竞争对手分析目前市场上已存在一些竞争对手，但我们的科技成果具有以下优势：（1）XXX优势1；（2）XXX优势2；（3）XXX优势3。
五、项目实施计划1. 项目阶段划分本项目将分为以下几个阶段进行实施：（1）XXX阶段1；（2）XXX阶段2；（3）XXX阶段3。
2. 时间安排根据项目阶段划分，我们制定了详细的时间安排表，确保项目按时完成。
六、项目风险评估1. 技术风险在项目实施过程中，可能会面临一些技术风险，我们已制定相应的应对措施，以降低技术风险的发生概率。
2. 市场风险市场环境的变化可能对项目的实施产生一定影响，我们将密切关注市场情况，并及时调整项目策略。
3. 资金风险项目所需资金较大，存在一定的资金风险，我们已制定资金筹措方案，确保项目资金的充足性。
七、项目成果预期1. 经济效益本项目预计将带来以下经济效益：（1）XXX经济效益1；（2）XXX经济效益2；（3）XXX经济效益3。
科技成果合作转化审核备案表
目的
口合作研发□转化
成果名称
成果内容
（简要概述成果已有的专利、论著及获奖情况、关键技术、创新性、应用前景及可能的社会效益等）
成果主要负责/完成人（签字）：
联系电话：年月日
成果第一完成单位
获得研发资助情况
口“863”口“973”□国家科技重大专项
口国家自然科学基金□国家科技支撑计划
口企业横向经费口院所级科研业务费
口其他
获得经费情况
（若合作/转化中涉及横向经费、技术转让费等，请说明具体金额、付款方式及付款时间节点等）
转化方式
定价方式他
□协议□挂牌
□拍卖口其他
拟合作/转化单位名称
单位通讯地址
单位法定代表人
单位联系人及联系方式
是否有双方会议纪要
所内成果主要负责人/完成人承诺
本人承诺严格遵守《中华人民共和国促进科技成果转化法》、国务院《关于国家科研计划项目研究成果知识产权管理的若干规定》、《中国农业科学院知识产权管理办法》及《中国农业科学院兰州兽医研究所合作研发和科技成果转让管理办法》等法规与政策，且对本成果中所涉及的技术内容、有益效果、具体实施方式等内容的真实性负责，且不侵犯任何第三方的合法权利，如出现侵权、知识产权纠纷等妨碍本成果合作的问题，本人愿承担相应的法律后果及全部责任。
成果主要负责/完成人（签字）：
年月日
科学技术成果评价申请表
科学技术成果评价申请表注：此页不够可另加附页。
主要研制人员情况表填写说明1．《科技成果评价申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。
必须打印或铅印，字体为4号字。
2．成果名称：由成果完成单位填写。
3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。
由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
4．申请评价单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。
二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请评价之前，各完成单位必须协商一致。
5.申请评价日期：由成果完成单位填写，并以申请评价单位盖章日期为准。
6．组织评价单位受理日期：指申请评价单位将本评价申请表送达申请组织评价单位的日期，由经办人填写并签字。
7．申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。
8．研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间。
计划内项目应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。
9．研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。
10．申请评价单位：（1）单位名称：即封面上的申请评价单位。
（2）隶属省部：指申请评价单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。
隶属省部的名称由申请评价单位填写，代码由申请评价单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码；国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。
（3）所在地区：是指评价申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请评价单位填写。
（4）单位属性：是指成果第一完成单位按单位属性栏内1、2、3、4、5类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。
（5）通信地址：指评价申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。
11．任务来源：是指该项目隶属于哪个计划，请在括号中选填相应序号即可。
科技成果转化申请表
科技成果转化申请表一、项目基本信息项目名称：项目负责人：项目所属领域：项目起止时间：二、项目成果简介（一）成果的主要内容和创新点本科技成果主要聚焦于具体领域，旨在解决相关问题。
其核心内容包括详细阐述成果的关键技术、方法或理念。
创新点主要体现在以下几个方面：1、创新点 1 的具体描述2、创新点 2 的具体描述3、创新点 3 的具体描述（二）成果的技术水平经过专业评估和对比分析，本成果在技术上达到了具体水平，如国内领先、国际先进等，具有列举技术优势，如高效性、精准性、稳定性等。
（三）成果的应用前景该成果在相关行业或领域具有广阔的应用前景。
例如，在行业1中，能够具体说明应用效果和带来的价值；在行业 2中，预计可以阐述潜在的应用方式和可能产生的影响。
三、成果转化的可行性分析（一）市场需求分析对当前市场进行了深入调研，发现描述市场对该成果的需求情况，如市场规模、增长趋势等。
潜在客户对成果的关键特性或功能表现出强烈的需求，预计市场需求将持续增长。
（二）技术成熟度分析经过多次实验和测试，本成果的技术已经相对成熟。
关键技术已经通过具体的验证方式，如实验室测试、小规模试点等得到验证，具备了进行大规模应用和推广的基础。
（三）资源保障分析在人力方面，我们拥有一支专业的团队，包括列举团队成员的专业背景和技能，能够为成果转化提供有力的支持。
在资金方面，已经初步制定了资金预算，预计需要具体金额用于转化过程中的各项开支，如设备购置、生产投入等，资金来源包括说明资金的获取渠道，如自筹、政府资助、合作伙伴投资等。
在设备和场地方面，描述现有的设备和场地条件，以及是否需要额外的投入和改进。
四、成果转化的目标和计划（一）转化目标在具体时间范围内，实现以下目标：1、生产出具体产品或服务，达到具体的产量或服务规模。
2、实现销售额达到具体金额，市场份额达到具体比例。
3、建立具体的合作关系或销售渠道。
（二）转化计划1、第一阶段（时间区间 1）完成具体任务 1，如技术优化、生产工艺设计等。
安徽省科技成果转化引导基金项目入库申报表
安徽省科技成果转化引导基金项目入库申报表（适用企业法人申报）申报类别：直接入库类口非直接入库类口申报单位名称：（公章）申报单位法定代表人：（签章）申报单位所在地区：市县（市、区）填报日期：年月日推荐单位名称：（公章）安徽省科学技术厅2019年制填报单位承诺1.本单位自愿填报，并对申报材料的真实性负责，且同意相关信息录入安徽省科技成果转化引导基金项目库;2.本申报材料不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关法律法规的情况;3.本申报材料不存在侵犯他人商业秘密、知识产权的情形。
如有不符，愿意承担相关法律责任并接受相应的处理。
填报单位（盖章）：填报单位法人代表（签字）：编制说明1.企业信息须与营业执照上完全一致；2.发展阶段分为：初创期、发展期、成熟期；3.行业：填写到具体细分行业，按证监会行业分类；行业分类原则与方法：（1）以营业收入等财务数据为主要分类标准和依据，所采用财务数据为合并报表数据；（2）当企业某类业务的营业收入比重大于或等于50%,则将其划入该业务相对应的行业；（3）当企业没有一类业务的营业收入比重大于或等于50%,但某类业务的收入和利润均在所有业务中最高,而且均占到企业总收入和总利润的30%以上（包含本数），则该企业归属该业务对应的行业类别；（4）不能按照上述分类方法确定行业归属的，根据企业实际经营状况判断行业归属；归属不明确的，划为综合类。
4.企业性质：国有、集体、有限责任、股份有限、私营、中外合资、外商投资；5.高新企业：安徽省科学技术厅认定的高新技术企业；6.企业类型：大型企业，中型企业，小型企业，微型企业；7.主要成果及获奖情况：获得的各项专利、科技进步奖项等；8.股权结构：不同性质的股份所占的比例及其相互关系；9.股东性质：国有股东（包括国有控股的股权投资机构）、集体股东、外资股东；10.主营业务：企业主要的业务范围、产品简介等;11.核心技术（商业模式）：企业产品、团队、渠道、技术、商业模式、经营理念等方面的核心竞争力；12.所属细分行业：介绍所属细分行业情况、未来发展等；13.核心管理团队、技术团队：介绍企业管理、技术团队的核心力量;14.竞争优势：介绍企业技术、品牌、质量、服务等方面的优势；15.资金用途（投资价值）：募集资金的使用方向、前景等；16.拟融资项目情况：介绍拟融资项目经济、社会效益、投资回收期等情况；17.项目实施计划：项目实施各个阶段起讫日期、进度安排；18.经费预算：项目明细、金额、预算依据；19.预测依据：做出财务预测的依据，如行业成长性、企业成长性；20.希望获得的其他支持：企业希望获得银行贷款，引进哪类型投资基金，希望获得的管理、资源、技术支持，是否希望获得上市辅导等。
科技成果转化汇总表
其他
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2
3
45Biblioteka 678企业近三年科技成果转化汇总表
技术成果类别 序 号 科技成果名称 专 利 软 件 著 作 权 集成 电路 布图 设计 权 植 物 新 品 种 技术 版 使用 权 许可 证 转化形式 技 术 技术 服务名 产品名称 转 诀窍 称 让 样品名 称 样机名 称 证明材料 经登 记的 版权 申请专 授权专 技术 证书 利号 利号 合同 号 号 备注
企业近三年科技成果转化汇总表
技术成果类别 序 号 科技成果名称 专 利 软 件 著 作 权 集成 电路 布图 设计 权 植 物 新 品 种 技术 版 使用 权 许可 证 转化形式 技 术 技术 服务名 产品名称 转 诀窍 称 让 样品名 称 样机名 称 证明材料 经登 记的 版权 申请专 授权专 技术 证书 利号 利号 合同 号 号 备注
其他
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10
11
12 13 14
15
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
或个人的合法权益，与受让单位不存在特殊利益输送，亦不取得任何不当利益，特此日
所
该科技成果客观真实，所有权人准确全面，完成人完整，同意按申请方式及预收益
在 数额与计划进度转化。
单 位
其他意见：
审
核 意
单位审核人签字：
日期：
年月日
见
单位负责人签字：
日期：
年月日
（单位盖章）
成果转化中心审核意见
学
校
审
核
意 见
学校审核意见
负责人签字：
日期：
年月日
（科技处/社科处代章）
负责人签字：
日期：
年月日
备注：1．此表限二页，双面打印； 2．每表限填一项成果； 3．本表一式三份，电子表及签署意见、签字盖章的纸质表一份由科技处（或社科处）存 档备案。
附件：
江西师范大学科技成果转化申报表
所在单位：
申报日期：
所有权人 1．江西师范大学 2．其他共有权人：
名称
1．专利技术（①发明②实用新型③外观设计）
2．计算机软件著作
类型
3．动、植物新品种 4．生物医药新品种
5．集成电路布图设计
6．专有技术
转
成果简介
化
（可附页）
成
果 成果依托科研
项目情况
（可附页）
姓名
身份证号码
联系电话
签名
成果完成人
知识产权号有 效期限
受
单位全称
让
单
详细地址
位
及
邮政编码
法
定
代
表
法定代表人
人
姓名 身份证号码
联系电话
转化方式
1．转让 2．许可 3．作价投资（作价入股）
合同收益
万元
转
化 收
收益方式
1．现金 2．股权
益
1.现金一次性付款时点
计划进度
2.现金分期金额及付款时点
本人及其他完成人（包括我们的直系亲属）确认该科技成果转化没有侵害其他单位