医疗耗材购置申请表
医疗器械及医用耗材等采购申请表
医疗器械及医用耗材等采购申请表尊敬的主管领导：根据我部门的需要，现向贵公司提交我部门医疗器械及医用耗材等的采购申请，具体情况如下：1.名称：医疗器械及医用耗材等2.数量：根据我们部门的需求预计需要购买一定数量的医疗器械及医用耗材等，具体数量如下：-医疗器械：预计购买15台医用X光机和5台手术器械，用于日常诊断及手术需要。
-医用耗材：预计购买3000片X光胶片、5000支一次性手套、2000个一次性注射器等，用于日常医疗服务过程中的常规操作和消耗材料。
3.型号和规格：针对所需的医疗器械和医用耗材，我们已经进行了详细的调查和市场比较，决定采购以下型号和规格的产品：-医用X光机：型号为XXX，规格为XXX。
-手术器械：型号为XXX，规格为XXX。
-X光胶片：型号为XXX，规格为XXX。
-一次性手套：型号为XXX，规格为XXX。
-一次性注射器：型号为XXX，规格为XXX。
4.需求说明：我们部门作为一个医疗服务单位，追求高质量的医疗服务和安全性，因此对于医疗器械和医用耗材的品质有较高的要求。
贵公司如果能够提供具有良好质量和性价比的产品将会是我们的首选。
5.预算：根据市场调研，估算所需医疗器械及医用耗材等的采购费用共计XXX人民币。
6.付款方式：我们希望能够与贵公司签订长期合作协议，采用月度结算方式，按照合同约定的价格和数量进行付款。
7.交货时间：由于我们部门对医疗器械和医用耗材的需求比较紧迫，希望贵公司能够尽快安排交货，并及时提供相关的售后服务和技术支持。
8.其他要求：我们希望贵公司能够提供相关的产品说明书、质量认证和售后服务承诺，以及接受我们部门对于质量检验和产品验收的监督。
谢谢！。
医院医疗设备购置申请表(采购单)
申请科室分管院长意见
设备科意见
设备分管院长意见
填报说明：
1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页。
2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况
说明，否则视为无效申请。
3.申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸质材料（A4纸）和电子版文档一并交设备科。
设备使用人员பைடு நூலகம்养情况
直接经济效益分析
设备收费项目
可独立收费 □
已知收费项目明细：
不能收费 □
原因：
是否需要耗材
需要 □ 耗材名称和每人次耗材预估价：
收入
金 额
支出
金额
平均每例
收费标准
年耗材预计支出
预计年诊疗人数
预计年收入总额
投资回收期分析：
购置必要性、可行性、社会效益预测：
主要技术参数、功能
用途、配置
医院医疗设备购置申请表
申报科室
申报日期
申请购置设备名称
数量
论证品牌
品牌
规格型号
基本配置
预计市场价格
1
2
3
无法提供多个参考品牌的说明：
设备购置可行性分析
配置目的
新购 □
已有需更新 □
已有类似需增加 □
使用性质
临床 □
科研 □
科研和临床 □
设备通用情况
通用 □
专用 □
设备要求配套条件
安装地点及配套设施、设备情况
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。
郑大五附院医用耗材购置申请表 - 副本
医保范围内是否允许收费？是 否□
申请理由（注明诊疗项目名称、主要功能、产品优势）
该款留置针输液全程防止针刺伤，护士患者双安全，减少职业暴露及血源性疾病传染，预连接无针输液接头SmartSite，且光滑的表面和简单的内部结构有效预防导管相关性感染。材质使用NON-PVC医用聚氨酯材料，不含DEHP（增塑剂），对儿童无毒副作用，无致畸变作用。能够有效降低因吸附导致药物浓度下降风险，保证药物的合理安全有效使用。耐高压，满足各科室高压造影需求。导管使用BD独有的万珑导管材质，具有独特的软化和抗打折作用，能够有效的降低静脉炎和外渗的发生率，保证留置时间。
科室负责人：Biblioteka 业务主管部门意见：医学装备部意见：招标办意见：
纪委意见：审计科意见：
主管院长意见：
院长意见：
招议标结果：
郑大五附院医用耗材购置申请表
（临床急需□设备专用□新业务新技术□其他□）
申请时间：
产品名称：密闭式防针刺伤型静脉留置针（慧玛）申请科室：骨科
生成厂家：苏州碧迪医疗器械有限公司配送公司：
是否集中招标中标目录内产品是 否□
中标代码：296138、296143、296162、296126、296145省标 市标□卫生部标□
科室耗材购买申请报告
一、报告概述尊敬的领导：为保障我科室日常医疗、科研及教学工作的顺利进行，根据科室工作计划及实际需求，特向贵单位申请购置一批必要耗材。
现将申请事项报告如下：一、申请背景1. 科室简介我科室为XXX医院XXX科室，主要负责XXX疾病的诊断、治疗及康复工作。
近年来，随着科室业务的不断发展，对各类耗材的需求量逐年增加。
为确保科室工作的正常开展，有必要及时补充所需耗材。
2. 申请原因（1）满足临床需求：科室日常工作中，部分耗材使用频率较高，如一次性注射器、输液器、医用敷料等，为保证患者安全及医护人员的工作效率，需及时补充这些常用耗材。
（2）科研需求：我科室承担多项科研项目，部分研究项目需要使用特殊耗材，如实验试剂、实验动物等，为确保科研工作的顺利进行，需提前购置相关耗材。
（3）教学需求：我科室承担临床教学工作，为提高教学质量，需购置教学耗材，如人体解剖模型、手术器械等。
二、申请内容1. 耗材清单（1）常用耗材：一次性注射器、输液器、医用敷料、无菌手套、口罩等。
（2）科研耗材：实验试剂、实验动物、实验仪器等。
（3）教学耗材：人体解剖模型、手术器械、医学影像资料等。
2. 耗材数量根据科室实际需求及预计使用量，现将所需耗材数量列于附表。
三、申请预算本次申请耗材共计XX万元，具体预算如下：（1）常用耗材：XX万元。
（2）科研耗材：XX万元。
（3）教学耗材：XX万元。
四、申请审批程序1. 科室申请：科室负责人根据科室需求，填写《科室耗材购买申请表》，并附上耗材清单及预算。
2. 部门审核：科室将申请材料提交至相关部门进行审核。
3. 领导审批：审核通过后，提交给领导进行审批。
4. 购置执行：审批通过后，由采购部门负责采购，并监督执行。
五、申请保障措施1. 加强耗材管理：科室将建立健全耗材管理制度，确保耗材使用规范、合理。
2. 提高采购效率：优化采购流程，缩短采购周期，确保耗材及时到位。
3. 加强成本控制：合理控制耗材采购成本，提高资金使用效益。
医疗设备物品配件采购申请表
医疗设备物品配件采购申请表第一篇：医疗设备物品配件采购申请表【2012】第号项信息设备、配件采购申请表设备购置□ 物品购置□ 配件购置□ 申请科室联系电话品牌规格型号申请时间单位数量参考价格设备、物品、配件名称购置原因（维修记录）：备注：申请科室申请科室主管领导审批采供处审批(科室主任签字、日期）信息处审批信息处(签字、日期）(签字、日期）主管领导审批(签字、日期）院长审批(签字、日期）（＞1万元）(签字、日期）第二篇：大型医疗设备申请表附件1甘肃省大型医用设备配置与使用管理办法实施细则第一章总则第一条为合理配置和有效使用大型医用设备，根据卫生部、国家发展和改革委员会、财政部•大型医用设备配置与使用管理办法‣（卫规财发…2004‟474号）（以下简称“管理办法”）及•卫生部办公厅关于对大型医用设备配置实行网上审批的通知‣（卫办规财发…2004‟59号）、•关于印发†全国乙类大型医用设备配置规划指导意见‡的通知‣（卫办规财发…2005‟64号）制定本实施细则。
第二条本实施细则所称大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、我省区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。
大型医用设备管理品目（附件2）由国务院卫生行政部门确定、调整和公布。
第三条大型医用设备管理品目分为甲、乙两类，管理实行配置规划和配置证制度。
甲类大型医用设备由国务院卫生行政部门规划、审批并颁发配置许可证。
乙类大型医用设备由省级卫生行政部——门在国务院卫生行政部门批准的权限内规划、审批并颁发配置许可证。
省级卫生行政部门同时负责甲、乙两类大型医用设备的使用及日常监督检查。
第四条乙类大型医用设备配置规划由省级卫生行政部门会同发展改革部门根据卫生部、国家发展改革委下发的•全国乙类大型医用设备配置规划指导意见‣，结合本地区卫生资源配置标准制定，报国务院卫生行政部门核准后实施。
甘肃省境内各部门、各行业医疗机构的大型医用设备均纳入规划范围；非营利性和营利性医疗机构配置乙类大型医用设备，都必须服从省级规划的总体要求（军队医疗机构配置规划由中国人民解放军卫生行政部门负责制定）。
(完整word)一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室: 填表日期：附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修(保养）议价记录表使用科室:定西市人民医院固定资产验收单记录: 时间：附表九医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期:四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等.招标办签字大型设备附省专家评估报告1。
此表在科室接受新设备时填写。
2。
科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。
可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：A．患者资料1．姓名：2．年龄:3。
性别男女4．预期治疗疾病或作用：B．不良事件情况5．事件主要表现：6．事件发生日期：年月日7．发现或者知悉时间：年月日8。
医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭其它（请注明）：9。
事件后果死亡 (时间）;危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤;需要内、外科治疗避免上述永久损伤；其它（在事件陈述中说明）.10.事件陈述：(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）联系地址: 邮编:联系电话： 编附表十一 医疗器械使用质量反馈表反馈时间 反馈科室 设备编号祖册证号报告人: 医师技师护士 其他C ．医疗器械情况 11．产品名称： 12．商品名称： 13．注册证号：14．生产企业名称:生产企业地址: 企业联系电话： 15．型号规格：产品编号： 产品批号：16. 操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它（请注明）：17。
有效期至: 年 月 日 18．生产日期： 年 月 日 19.停用日期： 年 月 日 20。
植入日期(若植入）: 年 月 日21。
设备耗材购买申请表
设备耗材购买申请表
申请人姓名:
申请日期:
申请部门:
请填写以下信息，以便申请设备耗材购买：
1.购买项目信息
项目名称:
项目编号:
项目描述:
购买数量:
单价:
总金额:
2.申请理由
请简要阐述为什么需要购买该设备耗材，包括但不限于以下方面：项
目需求、使用频率、替换原因等。
3.购买计划
请提供关于购买计划的详细信息，包括但不限于以下方面：购买时间、供应商选择依据、购买途径、预计交付时间等。
5.购买合同或协议
请提供购买合同或协议的副本，以证明购买的合法性。
6.技术要求
请附上设备耗材的技术要求，比如规格、型号、性能指标等。
7.其他补充信息
请提供您认为必要的其他补充信息，以便更好地理解申请购买设备耗材的需求。
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审批意见
1.部门负责人意见：
2.财务部意见：
3.采购部意见：
4.审批结果：
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备注：请在此处添加任何其他相关信息。
审批流程：
部门负责人签字：日期：
财务部签字：日期：
采购部签字：日期：
最终批准人签字：日期：
请将填写完毕的申请表提交至采购部门。
医用耗材购置申请表
申请科室：年月日
医用材料名称
骼瑞（天然煅烧骨修复材料）
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：
开展新的治疗项目，为患者提供更好的治疗服务
性能要求：
预期临床效果：
能达到预期效果
使用人员掌握该医用材料情况：已掌握
病人承受能力：
能承受
是否专科专用耗材：
是
是否有收费项目：
有
医院是否有同类产品：
无
是否属集中阳光采购产品：
是
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签名：年月日
设备分管院长意见
签名：年月日
院长审批
签名：年月日
医疗耗材采购申请书
医疗耗材采购申请书尊敬的领导部门名称：您好！我谨代表科室名称，向您提交这份医疗耗材采购申请书，以满足科室日常医疗工作的迫切需求，保障医疗服务的质量和患者的安全。
一、采购背景随着医疗技术的不断进步和患者数量的逐渐增加，我们科室目前所储备的医疗耗材已经无法满足日益增长的医疗需求。
为了能够为患者提供更精准、高效的医疗服务，及时补充和更新医疗耗材显得尤为重要。
二、现有医疗耗材使用情况分析1、消耗速度过快在过去的一段时间里，某些常用的医疗耗材，如一次性注射器、输液器等，由于患者数量的增多和治疗频率的增加，消耗速度远远超出了我们的预期。
目前的库存已经接近警戒线，若不及时补充，将可能影响正常的医疗操作。
2、部分耗材质量问题在使用过程中，我们发现部分品牌的某些医疗耗材存在质量不稳定的情况，这不仅影响了治疗效果，还增加了医疗风险。
例如，某品牌的缝合线容易断裂，给手术带来了不必要的麻烦。
3、新型医疗技术所需随着科室引入新的医疗技术和治疗方案，现有的医疗耗材无法满足新的治疗需求。
例如，开展微创手术所需的特殊器械和耗材目前库存短缺。
三、拟采购医疗耗材清单及用途1、一次性注射器（规格：5ml、10ml、20ml）用途：用于药物注射、采血等常规操作。
2、输液器用途：为患者进行静脉输液治疗。
3、缝合线（可吸收与不可吸收）用途：用于手术伤口的缝合。
4、手术刀片用途：各类外科手术。
5、口罩、帽子、手套用途：保障医护人员和患者的卫生安全。
6、新型微创手术器械及耗材用途：开展微创手术，提高治疗效果，减少患者创伤。
四、采购数量及预算1、一次性注射器：预计采购具体数量，预算约为具体金额。
2、输液器：具体数量，预算约具体金额。
3、缝合线：各种规格及数量，预算约具体金额。
4、手术刀片：数量，预算约金额。
5、口罩、帽子、手套：数量，预算约金额。
6、新型微创手术器械及耗材：详细清单及金额总预算约为具体金额。
五、采购原因及必要性1、保障医疗服务的连续性及时补充医疗耗材可以避免因库存不足导致的医疗操作延误，确保患者能够得到及时的治疗。