急性颅脑损伤

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四、 分类

1. 可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。

2. 按受伤后脑组织与外界相通与否，分为开放性和闭合性两类。

3. 按严重程度分级

(1) .轻型：GCS 13-15，昏迷时间＜20m

(2) .中型：GCS 9-12，昏迷时间 20m-6h

(3) .重型：GCS 3-8，昏迷时间＞6h

五、 对多发性创伤病人的分诊和处理

(一)对合并轻中型颅脑损伤的患者，如留观或住院，在受伤后 24h 内禁食，禁用镇静药, 禁用含阿司匹林的药物，慎用镇痛药。出现以下情况之一者，请专科会诊：

1. 嗜睡(每2小时叫醒病人一次)

2. 恶心、呕吐

、简介

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3. 抽搐、痉挛

4. 耳、鼻渗血、渗液

5. 头痛加剧

6. 肢体乏力或麻木

7. 意识错乱或行为异常

8. 瞳孔不对称、眼球运动异常、复视或者其他视觉异常

9. 脉搏太快或者太慢，呼吸节律异常。

（二）对合并重型颅脑外伤的患者必须优先初评和分诊

1. 所有昏迷的脑损伤患者应该一抵达急诊室就进行复苏（ABCDEs ）

2. 一旦血压恢复正常，马上行神经系统初评（GCD 和瞳孔对光反射）如果血压无法恢复正常，仍

然进行神经系统评估，同时记录低血压状态。

3. 如果患者的收缩压在积极补液后，仍然<100mmHg ，必须优先查找低血压的原因，神经系统检

查推后。可以在急诊室行诊断性腹腔灌洗（DPL ），腹部超声，或者送手术室行急诊剖腹探查。探查术后再进行头部CT 检查。如果有临床证据显示有颅内占位，可以在开腹术的同时进行诊断性颅骨钻孔术或者开颅术。

4. 如果患者的收缩压在积极补液后>100mmHg 而且出现颅内占位的体征（如单侧瞳孔散大，肢体

运动不对称），则优先进行头部CT 检查。DPL 和超声检查可以在急诊室、CT 室或者手术室再进行。

5. 对于临界性病例，即收缩压在积极补液后>100mmHg ，但仅能勉强维持血压的病例，则首选头

部CT 检查，再送病人行开腹探查术或者开胸术。

六．脑损伤的治疗

（一）保守治疗：所有措施都是为了降低颅内压、维持正常血容量、维持正常平均动脉压、恢复正常供氧和二氧化碳分压，达到增加脑血流量和脑灌注的目的。

脑灌注压=平均动脉压-颅内压，维持脑灌注压在60-70mmHg 可以改善脑血流。

1. 静脉补液：行复苏时必须进行静脉补液以维持正常血容量。低血压十分有害，但纠正低血压同时

要注意不能补液过多。禁用低渗液。由于高血糖会使脑损伤进一步恶化，所以建议使用乳酸林格氏液或者生理盐水进行复苏术。低钠可以导致脑水肿，故须严密监测血钠浓度。

2. 过度换气：正常的CO2 分压对大部分病人有利，最好维持PaCO2 在35mmHg 以上。过度换气仅能有限适度采用，对于急性恶化的患者，可以短暂地将PaCO2 降到25-30mmHg （4 kPa）。长时间过度换气可以引起脑血管收缩，导致脑缺血。

3. 甘露醇：1g/Kg 在5 分钟内快速滴入。禁用于低血容量病人。不支持无颅内高压的病人预防性

使用甘露醇。

4. 速尿：仅与甘露醇联用降低颅内压。0.3-0.5mg/Kg 。

5. 激素：不建议。

6. 巴比妥盐：可用于难治性颅内压增高。由于可以引起低血压，不建议在急性复苏阶段采用。

7. 抗惊厥药：外伤后癫痫发生率在闭合性颅脑损伤入院患者为5％，在重度颅脑损伤患者

为15％。有双盲实验显示苯妥英（大伦丁）可以减少外伤后第一周的癫痫发生率。在急性期成人起始剂量250mg 缓慢静注（<50mg/m ），100mg/8h 维持（缓慢）。II-III 度房室阻滞、窦房阻滞、窦性心动过缓的病人，乙内酰脲药物过敏史、盎司综合征患者禁用。老人、肝功能受损者慎用。

8. 颅内压监测

（二）手术治疗

1. 开颅血肿清除术

2. 标准外伤大骨瓣减压术

3•钻孔探查术

七、小结：

1. 对昏迷的病人，行气管内插管。

2. 防止低血容量和缺氧，减少继发性脑损伤。

3. 积极治疗休克，查明病因。急性复苏期用乳酸林格氏液，生理盐水或不含糖的等渗液。禁用低渗

液。

4. 在恢复正常血压后，麻醉病人前进行神经系统检查，寻找多发伤。

5. 请神经外科医生会诊，如无专科医生，将中重度颅脑损伤病人转诊。

6. 经常复查病人的神经系统体征。