肺功能测定及临床应用(2005)

§△呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、指导治疗、评定治疗效果和估计病人的预后。

§△非典型哮喘、咳嗽变异型哮喘的确诊及与COPD的鉴别§△手术、麻醉适应症选择，保证手术安全性§△职业性肺病诊断和劳动力鉴定。

§一、肺功能检测的内容§（一）肺通气§肺通气是常规肺功能检测的基本内容。

由于呼吸肌的驱动作用，使胸廓扩张和收缩，从而改变肺容量的大小而产生通气。

通气的作用是使新鲜空气进入肺泡，排出经过气体交换的肺泡气。

§临床常用的肺通气测定项目：§静息通气量（VE），§最大通气量（MVV或MBC）、§用力肺活量—时间曲线（FVC-t曲线）§最大呼气流量—容积曲线（MEFV曲线）等。

1.静息通气量（VE）指在安静情况下每分钟吸入或者呼出的气量。

§在麻醉或上呼吸机时此项指标临床意义增大。

2.最大通气量（MVV）指每分钟尽最大努力所能呼吸的气量。

§临床意义：是通气代偿功能的一个综合判断指标，在胸外科手术指征的选择，劳动力鉴定等方面具有重要意义。

是较受重视的一项指标。

3.FVC-t，MEFV曲线: 指在深吸气至肺总量位后，用力快速呼气至残气位记录的曲线。

上述二条曲线反映在用力呼气过程中胸内压，肺弹性回缩压、气道阻力对呼气流量的影响。

由曲线可测得：用力肺活量（FVC）一秒钟用力呼气容积（FEV1）反映大气道功能和呼吸肌力的指标（PEF、V75、FEV1 ）反映小气道功能的指标(MMEF、V50、V25、FEV1 ）。

临床意义：(1) FEV1 ：①降低见于大小气道阻塞，FEV1≤60%肯定有气道阻塞。

②可用于判断气道阻塞是否具有可逆性。

③用于评价支气管解痉药疗效。

④是气道反应性测定（激发试验、舒张试验）中常用的反应指标。

临床意义：⑤FEV1 /FVC与FEV1 实/预综合判断用于COPD诊断及分度。

⑥FEV1与FEV1%用于判定手术的安全性(2) PEF、V75降低反映大气道气流受阻或呼吸肌力减弱。

临床意义：(3)MMEF、V50、V25降低反映小气道气流受阻，COPD早期病变主要累及小气道，肺功检查对早期小气道病变的诊断是胸部X线及胸部物理检查所不及的。

临床意义：(4) FVC降低见于限制性通气障碍、呼吸肌力减弱、重度COPD（二）肺容积肺容积测定主要检测肺的各功能构成组份，其大小直接影响肺的通气与换气，过大或过小均可影响肺泡内O2和CO2分压，降低换气效率。

肺容积测定项目：TLC=肺总量VC=肺活量RV=残气容积IC=深吸气量ERV=补呼气容积FRC=功能残气量VT=潮气容积IRV=补吸气容积临床常用的肺容积测定项目：§肺活量（VC）§残气/肺总量(RV/TLC）。

§肺活量可用普通肺量计测定，而残气/肺总量需用惰性气体方法（氮冲洗法、氦稀释法）或体积描记仪测定。

1．肺活量（VC）§指深吸气后所能呼出的最大气量。

§临床意义：降低见于限制性通气功能障碍，凡能使胸廓与肺呼吸动度受限的疾病均可使肺活量降低。

2. 残气/肺总量（RV/TLC）§指深呼气后肺内的残留气量与深气后肺内所含有总气量的比值。

§临床意义：是诊断肺气肿及肺气肿分度最可靠的依据。

特别对早期肺气肿的诊断有重要价值。

其早期、定量两方面优于胸片、查体。

§（三）肺换气气体从肺泡进入肺毛细血管血液的过程，即O2和CO2在肺泡与肺毛细血管血液之间进行气体交换的过程。

弥散功能指O2与CO2通过呼吸膜（又称弥散膜，指肺泡-肺毛细血管膜）进行气体交换的过程，临床上测定弥散功能的指标为肺一氧化碳弥散量（DLCO）。

需要全自动肺功能仪或体积描记仪测定。

临床意义：弥散功能障碍（即弥散量↓）提示：①弥散膜厚度增加；②弥散面积减少；③V/Q失调。

弥散功能测定是一项敏感的反映肺换气状况的指标，常在血气或其它肺功能检查出现异常之前就已有变化，常用于肺间质疾病的诊断，可作为观察病情和疗效的考核指标。

(四)呼吸动力功能测定从力学的观点对呼吸运动进行分析，有助于更全面了解呼吸疾病发病机理及对呼吸疾病的诊治。

测定项目包括：气道阻力（Raw）呼吸肌力口腔阻断压（P0.1）肺顺应性（CL）只能用体积描记仪测定。

1.气道阻力（Raw）指呼吸时气流在气道内流动时所产生的粘性阻力。

临床意义：气道阻力增高见于上呼吸道梗阻、气道痉挛、支气管哮喘、COPD或管外病变压迫气道。

Raw增高是造成通气不足的重要原因。

比气道传导率（sGaw）是气道阻力的倒数与肺容积之比。

sGaw = (1/Raw)÷肺容积临床意义：sGaw是观察气道口径的敏感指标，是气道反应性测定（支气管激发试验、舒张试验）中敏感且常用的反应指标。

2．肺顺应性（CL）即单位压力改变（△P）时所引起的肺容量改变（△V）CL=△V/△P是研究呼吸力学的一个重要方面。

肺顺应性又可分为静态顺应性（Cst 在呼吸周期中，气流暂时阻断时所测得的肺顺应性）动态顺应性（Cdyn 呼吸周期中，气流未阻断时测得的肺顺应性）。

肺顺应性临床意义：Cst反映肺组织的弹力。

Cdyn反映肺组织弹力和气道阻力。

CL降低提示肺组织的破坏。

肺气肿时Cst增加，Cdyn降低。

弥漫性肺间质纤维化时Cst、Cdyn均降低。

3．呼吸肌力测定呼吸肌是通气的动力源泉，呼吸肌在维持正常通气中起重要作用。

目前测定呼吸肌力的方法颇多，无创且直接准确反映呼吸肌收缩力的测定指标为最大吸气口腔压（MIP）、最大呼气口腔压（MEP）①最大吸气压（MIP、PImax）由残气位（RV）或功能残气位（FRC）用力吸气时所产生的口腔内压力。

当男性<7.25kPa（RV位）女性<4.84kPa（RV位）为降低。

临床意义：MIP测定全部吸气肌强度，反映吸气肌的收缩力当MIP<正常预计值30%时，易出现呼吸衰竭。

②最大呼气压（MEP、PEmax）为由肺总量位用力呼气时产生的口腔内压力。

当男性<9.67kPa女性<7.74kPa 为降低。

临床意义：MEP测定全部呼气肌的强度，反映呼气肌的收缩力。

4．口腔阻断压（P0.1）为吸气用力开始0.1秒时，突然关闭气道，在口腔内产生的负压。

正常值：1.4～1.6 cmH2O临床意义：P0.1为呼吸中枢吸气驱动效应指标，是一项无创定量测定呼吸中枢驱动力的检测方法，P0.1降低提示呼吸中枢驱动力下降和神经肌肉疾患，可致肺泡通气不足。

二、肺功能检测的临床应用（一）内科1．用于确定通气障碍的性质与程度§三类通气功能障碍（阻塞性、限制性、混合性）发病机理、肺功能改变不同，治疗方法各异，肺功能检查可指导诊断及治疗。

§特别是COPD早期病变主要累及小气道，此时气道阻塞可逆性大，治疗效果好。

§异丙肾或喘乐宁试验，可判定气道阻塞可逆程度，有利于用药。

3．诊断肺气肿及其程度残气/肺总量(RV/TLC)是金标准RV/TLC增高为诊断肺气肿最可靠的依据，有重要诊断价值。

而早期肺气肿胸片、查体皆不一定有阳性发现。

RV/TLC(实)>35%为异常35~45%轻度肺气肿45~55%中度肺气肿>55% 重度肺气肿>60岁老年人，RV/TLC(实)>45%为异常4. COPD诊断及分度的依据§肺功能检测对确定气流受限有重要意义。

吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC(%)<70%，且FEV1实测值/预计值(%)<80%，表明存在气流受限，并且不能完全逆转，可确定COPD的诊断。

5.支气管哮喘分度的依据(2002年版GINA方案)6．几种常见呼吸系疾病肺功改变慢性支气管炎、支气管哮喘、弥漫性肺间质纤维化、肺气肿、肺源性心脏病。

①慢性支气管炎：△早期、缓解期仅小气道阻塞（V50、V25、MMEF↓）△急性发作期大小气道均阻塞（FEV1%、PEF、V75、V50、V25、MMEF↓）△Raw↑，sGaw↓②支气管哮喘：△Raw↑，sGaw↓△24小时PEF波动率>20%△支气管激发试验显示气道高反应性△气道阻塞呈可逆性，使用支气管扩张剂后，呼气流量指标明显改善。

2002年GINA方案：根椐PEF、FEV1实/预以及波动率对支气管哮喘严重度分级。

§③弥漫性肺间质纤维化：§△限制性通气功能障碍VC、RV皆↓§△DLCO可降低至预计值20 ~ 50%，主要由于肺泡膜增厚，V/Q失调，使PaO2↓§④肺源性心脏病：§MVV<40%、§FEV1%<40%、§MMEF<0.1升/秒§RV/TLC>65%，§应考虑存在慢性肺心病。

§7．气道反应性测定§气道反应性定义§气道高反应性定义§支气管激发试验§支气管舒张试验§临床意义气道反应性（Bronchial Reactivity支气管反应性），是指支气管平滑肌对各种物理、化学、药物或其它抗原刺激作用下所引起的不同程度非特异性收缩反应，其结果导致气道管腔狭窄。

如果这种刺激在正常人呈无反应或反应较轻状态，而在某些人却引起明显的支气管狭窄，即称为气道高反应性（Airway hyperresponsiveness AHR、BHR）。

气道慢性炎症是导致气道高反应性的最重要机理之一。

§气道高反应性是哮喘的重要特征之一，99%~100%支气管哮喘患者，不管属何种类型，均有程度不同的支气管高反应性，气道反应性的高低可以直接反映支气管哮喘的严重程度，因此气道反应性测定不仅可以作为排除或确定哮喘（特别是非典型哮喘）诊断的有力依据，而且是目前判断哮喘病情轻重分度的最佳指标§气道反应性测定用以诊断气道是否存在高反应性，临床以支气管激发试验来测定气道的反应性§支气管激发试验支气管激发试验：是检测支气管平滑肌对吸入抗原或非特异性刺激物收缩反应的方法，系用某些刺激使支气管平滑肌收缩，再用肺功能参数做指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性。

诱发支气管平滑肌收缩是本测定的前提，能引起支气管平滑肌收缩反应的吸入诱发剂（或称激发剂）包括：§特异性：变应原§非特异性：①药物：组胺、乙酰甲胆碱等。

②物理刺激：运动、干冷空气、过度通气，有时蒸馏水，高渗盐水也可作为激发试验的诱发剂。

支气管受到诱发剂刺激后，平滑肌痉挛，支气管口径变窄。

因直接测定支气管口径的改变比较困难，通常以某些肺功指标在刺激前后的变化，间接反映支气管口径的改变。