医院等级评审整改报告课件.doc
医院等级评审汇报材料PPT课件
南昌市第一医院品管圈大赛参评圈
推行医院管理工具的应用，促进医疗服务质量改进
举行PDCA应用交流会 普外科：提高病案质量
检验科寻踪圈：提高门诊检验患者满意度
眼科 光明
圈 提高 眼底 病变 就诊
率
四 优化服务流程 ，改善患者就医感受
（一）全面推行院务公开，主动接受患者监督
通过公示栏、电子屏幕、患者 满意度测评系统、医院外网等 对坐诊医师、医疗组、诊疗特 色、医疗价格等信息全方位公 开
通过在门诊、病房装设的满意 度测评系统对医院工作人员进 行全方位测评，并让患者定期 评选其眼中的好医生、好护士
2014年门诊满意率98.89%；住院部测评满意率99.83%。
（二）主动提供各种服务，架接新型医患关系桥梁
成立患者服务中心：主动为患者提供 各种服务，切实为患者解决各种不便 与困难
2015年1－8月医调工作
感1 2
3 悟4
等级医院评审是一把手工程 评审不是目的 以评促建是核心 留下制度遗产 收获创评精神 各级卫计领导用心良苦 宽严相济
花絮
.
150 128
196 166 175
184179
106110
135142
116
121
100
90
79 66
50
29 6 12
7 13 17
24 27 16 5
12 14 18
0
2013 2014 2015（1－9月）
.
加强抗菌药物整治,遏制不合理应用
60
50
41.27
40
38.78
48.03 44.32 45.1 44.57
南昌市立医 院
100张病床
等级医院评审整改报告
等级医院评审整改报告一、引言为了进一步提升我院的服务质量和管理水平，确保患者得到更好的医疗服务和安全保障，我院积极参与了等级医院评审，并经过评审专家组的现场评估后，我们对我院存在的问题进行了整改。
本报告旨在总结整改过程，并提出我院未来的发展方向。
二、评审结果总结我院在等级医院评审中取得了一定的成绩，但也存在一些问题。
评审专家组总结了我院的长处和短板，为我们进一步改进提供了指导。
长处：1.医院管理团队稳定，具备一定的管理经验和能力。
2.医生队伍素质较高，专业水平较强。
3.医院设备较为完备，能够满足常规医疗需求。
短板：1.管理体制较为僵化，决策流程长，导致反应迟缓。
2.医疗服务流程不够规范，存在一定的服务瑕疵。
3.医院安全管理不到位，存在一定的安全隐患。
三、整改措施及效果分析1.建设灵活高效的管理团队：通过进一步完善管理体制，强化激励机制，吸引优秀人才参与管理工作。
此举有助于提高决策效率和管理质量。
2.优化医疗服务流程：制定规范的服务流程和操作规范，明确责任和权限，提高医患交流和沟通的效率。
通过培训和培养服务意识，提升医务人员的服务质量和技能水平。
3.加强医院安全管理：建立健全医院安全管理制度，加强设备维护和设施检查，定期进行安全隐患排查，加强员工的安全教育和培训。
只有保证医院内外的安全，才能提供安全可靠的医疗服务。
整改措施的效果分析如下：1.灵活高效的管理团队能够更加快速地做出决策，提高管理工作效率，反映在医院的整体管理水平和服务质量上。
2.优化医疗服务流程减少了患者等候时间，提高了服务的满意度，增强了患者对医院的信任感。
3.加强医院安全管理降低了医疗事故的发生率，确保了医院的安全稳定，提升了患者对医院的满意度和信任感。
四、未来发展方向1.持续优化管理体制和医疗服务流程，不断提升服务质量和效率。
2.加强人才引进和培养，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.加强科研与学术交流，提升医院的学术影响力和创新能力。
医院等级评审整改报告
医院等级评审整改报告一、背景介绍作为医疗卫生行业的重要支柱，医院等级评审已成为评估医院服务质量和水平的重要指标。
本报告旨在对我院医院等级评审结果进行整改措施的提出和实施，以改善医院的服务质量和提升其等级评审水平。
二、等级评审问题分析1.设施设备不达标：部分设施设备老化、维护不及时，无法满足医疗需求。
2.人员配备不足：医护人员缺乏，导致医疗服务效率低下。
3.服务管理体系不完善：缺乏科学的管理体系和流程，工作效率低下，操作不规范。
4.患者投诉率高：患者投诉较多，说明医院服务质量没有满足患者期望。
5.医患沟通问题：医患沟通不畅，导致医患之间的信任缺失。
三、整改措施1.设施设备的整改a.对老化或损坏的设施及时更换或维修，确保各种设备和器械的正常运转。
b.加大对设备维护的投入，建立设备维修保养制度，定期检查设备的运行状态。
c.更新医疗设备，引进更先进的医疗设备，提高医疗技术水平。
2.人员配备的增加a.加大对医护人员的培养和引进，提高医护人员的综合素质。
b.建立合理的人员编制，确保医院科室的人员配备符合需求。
c.加强对医护人员的培训和学习，提高医疗服务质量和技术水平。
3.服务管理体系的完善a.建立科学的服务管理体系，明确岗位职责和服务流程，提高工作效率和服务质量。
b.加强对医院各项规章制度的执行，确保医院运行的有序和规范。
c.引入信息化管理系统，提升工作效率，减少人为因素的干预。
4.加强投诉管理a.建立健全的投诉处理机制，确保患者的合法权益得到保障。
b.加强对投诉的跟踪和反馈，及时解决问题，改善服务质量。
c.建立患者满意度调查机制，从患者角度出发，提升医院服务水平。
5.改善医患沟通a.加强医院对医患沟通的培训，提高医生的沟通能力和患者的参与度。
b.建立良好的医患沟通渠道，积极倾听患者的意见和建议，改善医患关系。
c.开展患者教育活动，提高患者的健康意识和医疗知识。
四、整改计划及目标1.设施设备整改计划：在三个月内完成设施设备的整改工作，确保设备运转正常及时满足医疗需求。
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
等级医院评审整改报告
等级医院评审整改报告1. 引言等级医院评审是评估医院内部管理水平和医疗质量的重要手段，通过评审可以发现医院存在的问题和不足之处，为医院提供整改和改进的方向。
本报告旨在对我院在最近一次等级医院评审中发现的问题进行整理和分析，并提出相应的整改建议。
2. 评审结果概述经过评审，我院被评定为三级医院，整体得分为80分，达到了基本达标要求。
然而，在评审过程中发现了一些存在的问题和改进的空间。
3. 评审问题分析与整改建议3.1 人员配置不合理评审中发现，我院某些科室的医护人员配置不合理，存在医生过少、护士过多的情况。
这种不平衡的人员配置会导致医生工作负担过重，护士工作闲置，影响了医疗服务的质量。
针对这一问题，建议我院进行科室人员配置的调整，根据实际需求增加医生数量，同时适当减少护士数量，以实现医护人员的合理平衡。
3.2 医疗设备更新不及时部分科室的医疗设备更新不及时，存在设备老化、性能不佳的情况。
这不仅影响了医院的诊疗效果，还可能增加医疗事故的风险。
为解决这一问题，建议我院加强设备更新和维护工作，制定设备更新计划，确保医疗设备的性能和质量达到要求。
3.3 医疗记录不完整评审中发现，部分病历记录不完整、不准确，存在信息遗漏的情况。
医疗记录的不完整不仅影响了医生的诊断和治疗，还可能导致患者的隐私泄露和医疗纠纷。
针对这一问题，建议我院加强医疗记录的管理和培训，确保病历记录的完整性和准确性。
同时，可以考虑引入电子病历系统，提高病历记录的效率和准确性。
3.4 医患沟通不畅评审中发现，部分患者对医患沟通存在不满意的情况，患者对诊断和治疗方案理解不清，医患之间存在误解和不信任。
为解决这一问题，建议我院加强医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力和专业素养。
同时，可以通过建立患者咨询热线或者开展健康讲座等形式，主动与患者进行沟通交流，增强医患之间的信任和理解。
4. 整改计划为了解决上述问题和提升医院的管理水平和医疗质量，我院制定了以下整改计划：•调整科室人员配置，实现医护人员的合理平衡；•制定设备更新计划，确保医疗设备的性能和质量达到要求；•加强医疗记录的管理和培训，提高病历记录的完整性和准确性；•加强医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力和专业素养。
等级医院评审汇报 ppt课件
医院主楼全景
医院平面效果图
人员构成
护士48.55% （605人）
其他23.91% （298人）
学历构成
大专304人 32.9%
研究生182人 19.69
本科438人 47.4%
医院基本设备情况
我院2 0 万元设备的拥有量（台数）
119台 120
100
80
60
40
开展了单病种与临床路径工作，规范诊疗 行为降低病人的费用。
患者安全
严格执行查对制度 加强围手术期的安全核查 规范手卫生，落实医院感染工作制度 “危急值”报告、处理、评价、反馈 防范跌倒、坠床等意外事件发生 医疗安全不良事件上报、追踪及整改
核心制度学习与落实
Байду номын сангаас
三基三严培训及考核
医疗安全不良事件上报追踪及整改治理前后的品种与品规的比较83112614820406080100120品种治理前治理后专项治理前后的比较592560761003520323492297925369348237120406080100120整治前整治后3039373750731000200030004000500060002010年2011年2012年人次20102012年第3季度住院患者细菌标本送检同期比较66012411910432849168450010001500200025002010年2011年2012年洗手液手消毒剂近三年110月份洗手液手消毒剂耗量同期比较204060801001201季度2季度3季度疝修补甲状腺切除乳腺手术2012年13季度部分1类手术切口预防使用抗菌药物比例40个病种17个专业30个科室专业覆盖率9375完成临床路径总病例数4206例至2012年10月成分输血100有效用血95有效用血95临床用血全院病房实际床位数与全院病房实际床位数与护士比护士比110404icuicu床护比12525手术室护理人员与手术室护理人员与手术间之比手术间之比3311医院新增护理人员医院新增护理人员177177人目前临床一线护士占医院目前临床一线护士占医院护士总数的护士总数的9595以上以上夯实护夯实护理基础理基础转变护转变护理理念理理念制度制度健全健全深化优质深化优质护理服务护理服务领导领导重视重视20112011年年99月实施月实施20112011年年55月实施月实施20052005年年99月月使用管理系统使用管理系统20012001年实行登记年实行登记结算医保传送微机化结算医保传送微机化20122012年实施年实施oa系统电子签名质量检查控制系统电子病历临床路径全院pacs联网全院建立hislispass全院收费药品管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理医院管理系统医院管理系统hmishmis医院管理系统医院管理系统hmishmis门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理领导查询分析领导查询分析领导查询分析领导查询分析医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口院感传染病管理系统传染病管理系统院感传染病管理系统传染病管理系统病案管理系统病案管理系统病案
等级医院评审汇报剖析PPT培训课件
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
医疗机构评级整改报告
医疗机构评级整改报告尊敬的评级委员会：我代表医疗机构向您提交医疗机构的评级整改报告。
在评级结果公布后，我们对机构内存在的问题进行了全面的分析和整改，并采取了一系列措施来提升服务质量和提高医疗水平。
现将详细说明我们的整改方案及成果。
一、问题分析评级结果表明，我们的医疗机构存在以下问题：服务质量不稳定、医疗设备更新不及时、管理体系相对混乱、人员素质待提高。
这些问题严重影响了我们医疗机构的声誉和信任度，迫切需要采取有效措施进行整改。
二、整改措施（一）优化服务质量：1. 加强医疗人员培训，提高专业素养和服务技能；2. 完善医疗流程与操作规范，确保医疗过程的规范和安全；3. 建立健全患者投诉和意见反馈机制，及时解决患者关注的问题；4. 加强院内沟通协调，形成良好的工作团队合作氛围。
（二）更新医疗设备：1. 定期检修和维护医疗设备，确保其正常运转；2. 密切关注新型医疗设备的发展，及时更新和采购；3. 优化设备使用流程，提高工作效率和准确性。
（三）优化管理体系：1. 完善机构管理制度，明确各类岗位职责和权限；2. 加强对医疗工作的监督和管理，规范各项流程；3. 提高信息化技术应用水平，促进医疗信息化进程。
（四）提升人员素质：1. 建立绩效考核制度，继续激励医疗人员提升工作表现；2. 加强医疗人员的职业道德和医学伦理教育，提高服务质量；3. 开展针对医疗人员的培训和学术交流活动，提升专业水平。
三、整改成果自评级结果公布以来，我们全体员工积极配合，扎实开展了上述的整改措施。
通过持续努力，我们取得了显著的成果：1. 服务质量稳步提升：患者满意度得到明显提高，投诉率显著下降。
2. 医疗设备更新及时：我们已更新了部分医疗设备，以适应新的医疗技术需求。
3. 管理体系更加规范：制度建设不断完善，内部协作效率提高。
4. 医疗人员素质提升：医疗团队整体素质和专业水平得到显著提高。
四、未来计划为了进一步提升医疗机构的整体水平，我们将继续努力，积极践行以下计划：1. 持续加强患者关怀：制定定期随访计划，关注患者需求。
《等级评审整改报告》
《等级评审整改报告》护理工作整改报告xx年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。
针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。
一、我院护理工作亮点有如下几点：1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。
2、护理人员技术档案健全，内容全面。
3、对护理人员的抽查考试都合格。
4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。
二、存在的不足之处及整改措施如下：1、中医护理技术操作勉强：原因分析：（1）病人少；（2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；（3）护士对中医护理操作掌握不熟练；整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训；（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；（3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。
2急救仪器没有完全处于备用状态：原因分析：（1）急救意识不强；（2）理解的偏差：整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习；（2）加强急救应急管理工作；（3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；（4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。
3、心肺复苏操作知识陈旧：原因分析：知识更新不及时整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新；（2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。
4、护理文书——体温单没有及时更新：原因分析：缺乏新信息，更新不及时；整改措施。
尽快更新体温单纸张。
定襄县中医院护理部xx年10月19日定襄县中医院等级评审医院感染工作整改报告xx年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。
医院等级评审整改报告
XX医院等级评审整改报告
XXX局：
您好！
我院在20XX年11月2日，接受了XX有关领导和专家老师前到我院进行达标初查工作，指出了以下存在的问题和不足。
1、管理不到位。
2、制度不明确。
3、病历文书不规范。
4、医师签字不及时。
以上存在的各个问题，上级领导要求我们及时完善不足，限期整改存在的问题。
上级要求我们认真总结，及时整改，并限期上交整改报告。
为之我院召开了全院职工大会，大家一起认真总结了需要整改存在的问题，还成立了医院达标委员会，使之管理明确，分工到位。
彻底解决了软件和硬件的问题，杜绝再出现以上的问题，争取圆满完成整改达标验收工作。
XX医院
20XX年9月1日。
医院等级评审 ppt课件
二、新一轮医院评审的改变
（一）指导思想和评审思路改进
遵循“以评促建”“以评促改”“评建并举”“重 在内涵”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重 点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量 、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心 ”的指导思想
二、新一轮医院评审的改变
1、三个转变、三个提高
二、新一轮医院评审的改变
2、硬指标 软指标 上一周期是以搭建框架、打基础、保基本为主，现在
强调内涵建设、提高医疗服务品质，以人为本，以病 人为中心，强调科学化、精细化管理，实现由注重专 业技术评价、硬件设施等硬指标向注重“以病人为中 心” 、“医院人财物配置合理性、使用效率” 、“ 医疗质量持续改进”等软指标的转变。
2、现场评价
检查组专家现场查看，主要包括医院基本标准、评审标准符合 情况，围绕以病人为中心开展各项工作的情况，与公立医院改 革相关工作开展情况。专家们边走、边看，走到哪里、看到哪 里，听到什么、查什么，查到什么、追什么
采取访谈的方式检查，与院领导、科室负责人、职工、病人访 谈，询问职工对医院宗旨、愿景与目标的了解情况，相关岗位 工作职责、制度、医院培训情况等等
三级妇幼保健院新标准及方案未定
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变பைடு நூலகம்
1、书面评价
（1）评审申请材料：包括申请评审等级的基本条件、医 院基本情况、医院运营数据、6个月自评的报告等（2）所 接受的有关医院管理各个方面的检查结果及整改情况报告
等级医院评审汇报课件
内部整改和准备材料
2
介绍评审前进行的内部整改和准备评审
材料的工作。
3
标准检查和自我评估
说明在评审前进行的标准检查和自我评 估的重要性。
评审申请和申请材料
解释评审申请的流程和所需的申请材料。
评审过程
1
拜访和调查
描述评审团队对医院的拜访和详细调查
时间表和日程安排
2
过程。
安排评审的时间表和日程安排，确保评
总结与展望
意义和作用
改进方向
总结等级医院评审的意义和作用， 以及对医院质量管理的推动。
分析评审工作中存在的不足，并 提出改进方向和方法。
未来的发展
展望未来，提出医院发展和提升 的要求。
等级医院评审汇报PPT课件
这份PPT课件介绍了等级医院评审的流程、标准和要求，以及评审前的准备工作和评审过程。总结评审结果和 对策，并展望未来的发展。
审进度顺利。
3
评审报告的编制和汇总
解释如何编制评审报告，并汇总评审团 队的意见和建议。
评审结果及对策
评审结果的公布
公布评审结果，包括医院评 级和评审团队的意见。
合格与否的判断
解释如何判断医院是否合格， 并对不合格的医院提出建议。
处理意见和对策的制定
提出对不合格医院的处理意 见和对策，以促进其改进。
等级医院评审汇报
介绍等级医院评审，包括评审的定义、评审标准和要求，以及评审的流程和 时间。
等级医院评审标准
概述
了解等级医院评审标准的概 述，包括评审的目的和重要 性。
内容和要求
详细介绍评审标准中对医疗 质量、医院管理、医疗设施、 医疗人员等方面的要求。
实施方法
持续改进医疗质量迎接等级医院评审(定稿)PPT课件
30
返回 卫生部医管司.
《河南省医院评审办法》
—— 评审周期
❖ 医院评审周期为 4 年
❖ 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后 方可申请首次评审
❖ 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可 按照变更后级别申请首次评审
31
返回 卫生部医管司.
《河南省医院评审办法》
—— 一票否决条款
必须达到
——对三级综合医院实地评审
达不到核心条款标准 暂时退出
➢ 第7章共 6 节 36 条监测指标
对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测
与追踪评价。每日都必须要规范、要做到位、要持续坚持、
监测的
35
返.回
《医院评审标准实施细则》 — 标准类别
一、基本标准项目 适用于所有三级（二级）综合医院
28
返回 卫生部医管司.
《河南省医院评审办法》
—— 终止评审
医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定 评审结论为不合格：
（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄 虚作假行为的
（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并 提供明确线索，已经查实的
（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的 （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的 （五）省卫生厅规定的其他情形
卫办医管发〔2011〕148号 2011年11月25日
33
返回 卫生部医管司.
第一章至第六章各章节条款分布
三级医院
章
节
条
款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院服务
广丰裕丰医院等级评审整改报告
广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改：（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题整改：（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改：（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
广丰裕丰医院等级评审整改报告广丰县卫生局：2012 年12 月23 日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。
对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1 、急诊科存在人员配备不足整改：（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请 2 名医师和护士，充实到急诊科，实行24 小时值班；（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2 、出院患者健康教育制度存在问题整改：（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3 、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改：（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4 、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改：（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5 、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改：（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
6 、患者预约登记本不完整的问题整改：（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。
7 、hiss 系统与医保信息系统未能实现即时结算问题整改：hiss 系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。
8 、职工投诉渠道及相关记录问题整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。
9 、就诊环境布局欠合理整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。
10 、相关警示标识和路经标识的问题整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。
11 、病房应急及便民设施装置存在的问题整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。
12 、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。
13 、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。
决定 2 月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。
14 、职工继续教育存在的问题整改：制定了继续教育实施方案和2013 年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。
计划 2 月份派一名医师到省儿童医院进修一年， 3 月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5 月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。
15 、职业暴露和紧急处理程序和措施问题整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。
16 、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。
同时做到对活动有记录、有照片等材料。
17 、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。
18 、消防检查、重要部门防范监管存在问题整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。
19 、后勤保障制度落实操作的问题整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。
20 、万元以上医疗设备建档问题整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。
建立了规范的医疗设备档案。
21 、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题整改：在放射科、x 光室、ct 室机房显著位臵贴有规范的警示标识。
二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：1 、危急值报告报告与处理流程存在的问题整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。
医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。
2 、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：等级评审整改报告定襄县中医院等级评审护理工作整改报告2011 年10月15日市卫生局一行7 人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。
针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。
一、我院护理工作亮点有如下几点：1 、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。
2 、护理人员技术档案健全，内容全面。
3 、对护理人员的抽查考试都合格。
4 、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。
二、存在的不足之处及整改措施如下：1 、中医护理技术操作勉强：原因分析：（1）病人少；（2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；（3）护士对中医护理操作掌握不熟练；整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训；（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；（3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。
2 急救仪器没有完全处于备用状态：原因分析：（1）急救意识不强；（2）理解的偏差：整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习；（2）加强急救应急管理工作；（3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；（4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。
3 、心肺复苏操作知识陈旧：原因分析：知识更新不及时整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新；（2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。
4 、护理文书——体温单没有及时更新：原因分析：缺乏新信息，更新不及时；整改措施：尽快更新体温单纸张。
定襄县中医院护理部2011 年10 月19 日定襄县中医院等级评审医院感染工作整改报告2011 年10月15日市卫生局一行7 人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。
针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶。
一、我院院感工作亮点有如下几点：1 、管理制度、职责等健全，切合实际。
2 、院感资料较全面。
二、存在的不足及整改措施如下：1 、个别人员院感知识掌握不全面：原因分析：（1）院感意识不够强；（2）院感知识学习自觉性不够强；整改措施：（1）加强院感知识的培训学习，经常组织学习培训；（2）各科室负责人加强对本科室人员的考核指导；（3）院感科加强督查力度。
2 个别科室无菌柜内有有菌物品：原因分析：（1）无菌观念不够强；（2）科室负责人工作不到位：整改措施：（1）加强院感管理工作；（2）加强无菌意识的培养；（3）院感科加大监督力度。
3 、院感知识陈旧没有及时更新原因分析：（1）外出学习少；（2）自我学习的自觉性不够整改措施：1 ）及时更改一些新的观念、新的标准；2 ）加强学习的自觉性；3 ）及时更新和掌握新的院感知识和动态。
定襄县中医院院感科2011 年10 月19 日（（（篇三：医院等级评审整改计划平邑县中医医院等级评审整改计划各科室：2012 年11 月13 日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。
专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。
评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。
经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。
一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：住院医师规范化培训工作需要进一步加强。
整改计划：进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66 号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208 号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。
医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。
二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）专家组反馈意见：高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。
整改计划：以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。
对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。