上海保险公司消费投诉处理工作

上海保险公司消费投诉处理工作

考评实施细则

一、目的与依据

为加强上海保险业消费投诉处理工作，提高消费投诉处理工作效率，促进保险公司落实主体责任，切实保护保险消费者合法权益，根据《保险消费投诉处理管理办法》（保监会令2013年第8号）、《关于开展保险公司投诉处理考评工作的通知》（保监消保〔2013〕162号）和《中国保监会关于开展2017年度保险公司投诉处理考评工作的通知》（保监消保〔2017〕279号）等相关文件的规定，结合上海保险业实际，制定本实施细则。

二、考评对象

上海保监局辖区内开业满一个会计年度的保险公司。包括各保险省级分公司和省级营业部；设立在上海，在上海未设立省级分公司但在上海直接经营业务的法人保险公司；在上海的保险公司电销中心等功能型机构（以下统称“保险公司”）。

电销中心、省级营业部的投诉案件纳入相应保险公司的省级分公司或在上海未设立省级分公司的法人保险公司进行考评。

航保中心、资产管理公司、再保险公司、政策性保险公司、自保公司不纳入本办法考评范围。

三、考评频次

上海保险公司消费投诉处理工作考评每半年开展一次。

其中半年度考评统计期间为1月1日至6月30日,年度考评

统计期间为1月1日至12月31日。

四、考评内容

从定性指标和定量指标两方面,对各保险公司的消费投诉处理工作进行考评。考评采取分数制，满分为100分，其中，定性指标30分，定量指标70分。

（一）定性指标（30分）

主要从投诉处理的制度建设、机制建立和制度执行三个方面考核保险公司的投诉处理工作，共设3个指标。

1.制度建设（15分）

考评内容包括各保险公司是否建立投诉处理工作制度、登记制度、档案管理制度、重大及群体性保险消费投诉处理应急预案、投诉考评制度、投诉处理责任追究制度、总经理接待日制度、总经理消费投诉案件审阅制度以及监管要求建立的其它制度。

2.机制建立（15分）

考评内容包括各保险公司是否建立投诉处理工作责任制，是否设立保险消费投诉处理工作的管理部门和岗位，是否建立内部沟通协调机制、投诉处理痕迹管理机制、投诉核查机制和投诉处理信息化系统，是否公布本单位投诉受理渠道、投诉程序,是否建立投诉处理内部培训机制以及监管要求建立的其它工作机制。

3.制度执行（扣分项，最高扣30分）

考评内容包括保险公司是否严格执行投诉处理各项制度规定，对制度落实不到位的情况予以扣分，具体评分项目包括但不

限于：保险公司保险消费投诉处理工作情况报告及日常报告报表报送情况、保险消费投诉相关制度以及工作责任人（含联系人）报备情况、开展投诉追责情况、投诉问题整改情况、投诉指标与绩效考核挂钩情况、重大及群体性事件应急处理情况、配合接访情况、总经理接待日制度和总经理消费投诉案件审阅制度执行情况、保险消费投诉处理情况、保险销售行为可回溯管理制度执行情况、投诉数据分析研究情况以及其它监管要求的执行情况。

（二）定量指标（70分）

主要从基础管理、风险管控两方面来考评保险公司投诉处理工作，分别对财产保险公司和人身保险公司各设10个指标。其中基础管理指标包括投诉相对量（财产险、人身险各3个）、亿元保费投诉量变化率、投诉件处理及时率、转办前撤诉率和调解成功率；风险管控指标包括处置不当投诉案件量、违法违规案件、重大群体性事件和负面舆情。

1.投诉相对量（30分）

根据财产保险公司和人身保险公司保险消费投诉分布特点差异，分别设置投诉相对量指标反映各类型保险公司投诉在其经营业务上的分布情况：

（1）财产保险公司投诉量考评以车险投诉为主，兼顾非车险投诉因业务结构差异分布不均的特点，分设车险亿元保费投诉量（20分）、非车险亿元保费投诉量（5分）及非车险万张保单投诉量（5分）三项定量指标：

车险亿元保费投诉量=车险投诉件数/车险保费收入（单位：件/亿元）

非车险亿元保费投诉量=非车险投诉件数/非车险保费收入（单位：件/亿元）

非车险万张保单投诉量=非车险投诉件数/非车险保单件数（单位：件/万张）

（2）人身保险公司投诉量考评兼顾各保险公司渠道构成、产品结构、业务规模等差异性特点，分设亿元保费投诉量（10分）、万张保单投诉量（10分）、万人次投诉量（10分）三项定量指标：亿元保费投诉量=投诉件数/保费收入（单位：件/亿元）

万张保单投诉量=投诉件数/（上期期末有效保单件数+本期累计新增承保保单件数）（单位：件/万张）

万人次投诉量=投诉件数/（上期期末有效承保人次+本期累计新增承保人次）（单位：件/万人次）

2.亿元保费投诉量变化率（10分）

该指标反映统计期内保险公司亿元保费投诉量的变化情况：亿元保费投诉量变化率=（本期亿元保费投诉量-上期亿元保费投诉量）/上期亿元保费投诉量

3.投诉件处理及时率（10分）

该指标反映统计期内监管机构转办保险公司处理的投诉件中保险公司按照规定时限处理反馈件数的占比。

投诉件处理及时率=按时处理并反馈的投诉件数/转办保险公

司处理的投诉件数

4.转办前撤诉率（15分）

该指标反映统计期内监管正式转办前投诉人主动撤回的投诉件与保险公司投诉件总量的比例。

转办前撤诉率=转办前投诉人撤回投诉件数/投诉件总量

5.调解成功率（5分）

该指标反映统计期内，上海保监局引导投诉人由上海市保险合同纠纷人民调解组织开展调解，并将相关材料转至上海市保险合同纠纷人民调解组织，被考评保险公司调解成功的数量与上海保监局转至上海市保险合同纠纷人民调解组织的被考评机构需调解的数量的比。

保险公司调解成功率＝保险公司调解成功的数量/保险公司需调解的数量

行业平均调解成功率＝行业调解成功的总量/行业需调解的总量

6.处置不当投诉案件量（扣分项，最高扣10分）

该指标反映统计期内保险消费者向保险公司投诉后因处置不当导致消费者以上访形式向上海保监局反映保险消费投诉事项的数量。采用倒扣分形式，按照保险公司处置不当投诉的发生次数及严重程度扣分，最多扣10分。

7.违法违规案件（扣分项，最高扣20分）

该指标反映统计期内保险公司违反有关保险监管的法律、行