胆囊结石伴急性胆囊炎住院医师培训教学查房记录表
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本次思考题：1.胆囊穿刺引流的指征有哪些？2.急性胆管炎的外科治疗方式有哪些？
本次参考书：吴孟超、吴在德主编，《黄家驷外科学》，北京：人民卫生出版社，2008；张启瑜主编，《钱礼腹部外科学》，北京：人民卫生出版社，2010；幕内雅敏主编，董家鸿主译，《要点与盲点：肝胆外科》，北京：人民卫生出版社，2006.
主持教师签字：***记录者签字：***
***副主任医师：巴萌医师汇报病历尚完善，查体过程中需要检查皮肤巩膜是否黄染，查体手法还需完善，那么该疾病需与什么疾病相鉴别？
***住院医师：该疾病需与消化道穿孔、胰腺炎、胆总管结石相鉴别。
***主任医师：消化道穿孔腹痛剧烈，表现为弥漫性腹肌紧张，表现为板状腹，压痛、反跳痛，影像学可表现为膈下游离气体。胰腺炎表现为上腹痛，血淀粉酶化验明显升高，影像学表现为胰周模糊，胰腺肿胀。胆总管结石可表现为腹痛、发热、黄疸的Charcot三联征，严重者可继续发展出现休克、昏迷的夏氏五联征。另外，部分心肌梗死的病人可表现为上腹痛，应提高警惕，注意完善心电图、心肌酶谱及肌钙三联等相关检查，予以排除。急性胆囊炎的治疗方式有哪些？
住院医师教学查房记录表
科室
肝胆外科
主持教师
职称
时间
患者姓名
床号
住院号
诊断
胆囊结石并急性胆囊炎
参加人员
查房内容摘要：（包括汇报病例、指导病例、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
XXX住院医师汇报病历：患者老年女性，因“右上腹痛疼3天”入院。性质为胀痛，伴腹胀、向肩胛放射，无发热、寒战，无胸闷、憋气，无烦躁不安及意识障碍，无尿黄及皮肤瘙痒，患者入院CT提示：胆囊结石并急性胆囊炎，患者高血压病史5年，自服药物，血压控制可。无手术及药物、食物过敏史。查体：一般情况可，腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹部柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy征阳性，腹部呈鼓音，无移动性浊音。结合现有临床资料考虑：胆囊结石伴急性胆囊炎。入院后予以禁饮食，抗炎、抑酸、补液等对症处理，完善围手术期检查，择期手术治疗。
***副主任医师进行小结：本次查房步骤及时间安排合理，内容覆盖了查房的主要目的，进出病房顺序及站位合理，巴萌医师汇报病历准确有序，回答问题准确，欠缺的地方在于1.腹部查体手法仍有待提高，尤其是手腕用力要轻巧柔和2.查房过程中较为紧张，影响了自身对患者病情的临床分析，但较上次已经很有进步。希望下次查房时增加更多互动内容。
除胆囊。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍，通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术。少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘+腹腔引流术。
***主任医师小结：胆囊结石多以胆固醇成分为主的混合性结石和胆固醇性结石，少部分为胆色素结石。除了胆囊内黏液块、细菌、脱落的上皮细胞、炎性渗出物、异物、寄生虫尸体等可能成为结石形成的核心之外，较为重要的是胆汁中脂质代谢异常导致胆固醇与软磷脂、胆盐的比例失调，使胆固醇从溶液中沉淀析出，聚集成结石。胆色素结石的形成则多与胆道感染密切相关。
不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。对于轻度急性胆囊炎，LC是最佳治疗策略。中
度急性胆囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎症反应严重(发病时间>72 h、胆囊壁厚度>8 mm、
白细胞>18×109／L)，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切
***住Leabharlann Baidu医师：急性期可予以抗炎等对症处理，也可急诊行腹腔镜下胆囊切除术。
***副主任医师：手术都有最佳治疗时间窗，一般来说，急性胆囊炎发作72小时之内，可行急诊手术治疗。超过这一最佳治疗时间窗，贸然行手术治疗则胆道损伤等手术并发症的发生率明显升高，该患者已疼痛发作3天，错过最佳手术治疗时机，暂应予以抗炎等对症处理，如若患者痛疼无法缓解，可必要时行经皮经肝胆囊穿刺引流术。该患者可继续予以对症处理，待病情缓解后6周返院行腹腔镜下胆囊切除术。
本次参考书：吴孟超、吴在德主编，《黄家驷外科学》，北京：人民卫生出版社，2008；张启瑜主编，《钱礼腹部外科学》，北京：人民卫生出版社，2010；幕内雅敏主编，董家鸿主译，《要点与盲点：肝胆外科》，北京：人民卫生出版社，2006.
主持教师签字：***记录者签字：***
***副主任医师：巴萌医师汇报病历尚完善，查体过程中需要检查皮肤巩膜是否黄染，查体手法还需完善，那么该疾病需与什么疾病相鉴别？
***住院医师：该疾病需与消化道穿孔、胰腺炎、胆总管结石相鉴别。
***主任医师：消化道穿孔腹痛剧烈，表现为弥漫性腹肌紧张，表现为板状腹，压痛、反跳痛，影像学可表现为膈下游离气体。胰腺炎表现为上腹痛，血淀粉酶化验明显升高，影像学表现为胰周模糊，胰腺肿胀。胆总管结石可表现为腹痛、发热、黄疸的Charcot三联征，严重者可继续发展出现休克、昏迷的夏氏五联征。另外，部分心肌梗死的病人可表现为上腹痛，应提高警惕，注意完善心电图、心肌酶谱及肌钙三联等相关检查，予以排除。急性胆囊炎的治疗方式有哪些？
住院医师教学查房记录表
科室
肝胆外科
主持教师
职称
时间
患者姓名
床号
住院号
诊断
胆囊结石并急性胆囊炎
参加人员
查房内容摘要：（包括汇报病例、指导病例、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
XXX住院医师汇报病历：患者老年女性，因“右上腹痛疼3天”入院。性质为胀痛，伴腹胀、向肩胛放射，无发热、寒战，无胸闷、憋气，无烦躁不安及意识障碍，无尿黄及皮肤瘙痒，患者入院CT提示：胆囊结石并急性胆囊炎，患者高血压病史5年，自服药物，血压控制可。无手术及药物、食物过敏史。查体：一般情况可，腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹部柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy征阳性，腹部呈鼓音，无移动性浊音。结合现有临床资料考虑：胆囊结石伴急性胆囊炎。入院后予以禁饮食，抗炎、抑酸、补液等对症处理，完善围手术期检查，择期手术治疗。
***副主任医师进行小结：本次查房步骤及时间安排合理，内容覆盖了查房的主要目的，进出病房顺序及站位合理，巴萌医师汇报病历准确有序，回答问题准确，欠缺的地方在于1.腹部查体手法仍有待提高，尤其是手腕用力要轻巧柔和2.查房过程中较为紧张，影响了自身对患者病情的临床分析，但较上次已经很有进步。希望下次查房时增加更多互动内容。
除胆囊。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍，通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术。少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘+腹腔引流术。
***主任医师小结：胆囊结石多以胆固醇成分为主的混合性结石和胆固醇性结石，少部分为胆色素结石。除了胆囊内黏液块、细菌、脱落的上皮细胞、炎性渗出物、异物、寄生虫尸体等可能成为结石形成的核心之外，较为重要的是胆汁中脂质代谢异常导致胆固醇与软磷脂、胆盐的比例失调，使胆固醇从溶液中沉淀析出，聚集成结石。胆色素结石的形成则多与胆道感染密切相关。
不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。对于轻度急性胆囊炎，LC是最佳治疗策略。中
度急性胆囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎症反应严重(发病时间>72 h、胆囊壁厚度>8 mm、
白细胞>18×109／L)，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切
***住Leabharlann Baidu医师：急性期可予以抗炎等对症处理，也可急诊行腹腔镜下胆囊切除术。
***副主任医师：手术都有最佳治疗时间窗，一般来说，急性胆囊炎发作72小时之内，可行急诊手术治疗。超过这一最佳治疗时间窗，贸然行手术治疗则胆道损伤等手术并发症的发生率明显升高，该患者已疼痛发作3天，错过最佳手术治疗时机，暂应予以抗炎等对症处理，如若患者痛疼无法缓解，可必要时行经皮经肝胆囊穿刺引流术。该患者可继续予以对症处理，待病情缓解后6周返院行腹腔镜下胆囊切除术。