访视记录表
产后访视、新生儿家庭访视记录表改村医生用11
乳汁
1少2中3多
心肺1未见异常2异常
乳房
1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
恶露
1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
子宫
1宫高2未见异常3异常
四肢活动度1未见异常2异常
伤口
1未见异常2异常
颈部包块1无2有
分类
1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6住院分娩补助
7产后42天健康体检
肛门1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
新生儿疾病筛查1做2未做
转诊1无2有
原因：
机构及科室：
转诊
1无2有
原因
机构及科室：
指导1喂养2母乳喂养3护理指导4疾病预防
本次访视日期年月日
随访医生签名：
产妇签名：
产后访视、新生儿家庭访视记录表
婴儿姓名：编号:□□－□□□□□
性别
1.男2.女
出生日期
户籍地址：
居住住址
母亲姓名
联系电话
父亲姓名
联系电话
助产机构名称：
母亲妊娠期患病情况：1糖尿病2妊娠期高血压3其他
出生孕周周新生儿出生体重kg出生身长cm
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
新生儿窒息1无2有（轻中重）是否有畸形1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查喂养方式1纯母乳2混合3人工
新生儿访视
产后访视
体温℃呼吸频率次/分脉率次/分钟
项目
面色1红润2黄染3其他体重kg
随访日期
年月日
术前术后访视记录单
*****医院介入病人术前术后访视记录单姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断手术名称尊敬的的病员同志：为了让您在接受手术治疗前能了解一些与手术有关的知识内容，我们通过术前访视及书面指导，希望能给您提供一些帮助。
一、术前访视：1、查阅病历资料2、手术室护士在访视时，请您表达出自己的意见，我们将尽可能为您提供帮助。
3、术前一日请沐浴和洗头，保持皮肤清洁，这样可以减少术后伤口感染。
4、为了方便医生观察及检查，手术当日不要化妆，不涂口红并擦去指甲油。
5、术前禁食8—12小时，禁饮6—8小时。
6、进入手术室前，请提前做好术前准备：如解完大小便、换上清洁的内衣裤，将身上物品及易松脱物品取下交家属保管，如戒指、手表、项链、耳环、假牙、隐形眼镜、手镯、发夹等。
7、给患者做好心理护理，以解除恐惧心理。
8、让护士查看手术野皮肤准备情况（好未）。
拟穿刺点桡（股）动脉搏动：良、弱、无9、给患者介绍手术室情况及进入手术室的时间。
10、了解患者药物过敏情况[有（）无]及有无传染病[有（）无]血型（）等。
11、女病人是否月经期（是否）。
患者或家属签名：执行护士：年月日时分感谢您来我院进行手术治疗，也感谢您在手术中的密切配合，为了您更早的恢复健康，请协助我们对您的术后情况及要求进行调查。
二、术后评估精神状况：好欠佳萎靡伤口情况：红肿（有、无）分泌物（有、无）动脉穿刺点远端搏动：体温：正常较高高热（）疼痛：有无排气排便情况：已未饮食情况：流质半流质正常进食对访视所持态度：欢迎不欢迎对手术工作态度：很好一般较差患者或家属签名：执行护士：年月日。
记录表--邻水县肺结核患者督导访视记录表乡级
四、通知查痰时间：治疗满6或8个月 （ 年 月 日)
五、通知病人治疗疗程结束后，持治疗记录卡、新农合参合证、本人身份证和疾控中心开具的医药发票到县疾控中心报销疗程内医药费。
备注：根据现场访视情况在罗列的结果上划“√”表示，其他情况补充写明。
三、是否规则服药：是 否 （中断 次，补服 次）
四、药物副反应情况：无 有 （恶心、呕吐、皮肤瘙痒、关节疼痛、手足麻木、视物不清、皮疹、听力下降、其他 ）
五、对家庭成员健康知识宣传
第二次督导访视
（治疗近2个月）
督导员：
年 月 日
一、是否规则服药：是 否 （中断 次，补服 次）
二、药物副反应情况：无 有 （恶心、呕吐、皮肤瘙痒、关节疼痛、手足麻木、视物不清、皮疹、听力下降、其他 ）
三、服药后病情情况：症状减轻 无效果 症状加重
四、通知查痰时间：治疗满5个月 （ 年 月 日)
五、治疗记录卡按时填写：是否
六、乡村医生上门管理服药到位：是 否
第四次督导访视
（初治满6个月或复治满8个月）
督导员：
年 月 日
一、是否规则服药：是 否 （中断 次，补服 次）
二、药物副反应情况：无 有 （恶心、呕吐、皮肤瘙痒、关节疼痛、手足麻木、视物不清、皮疹、听力下降、其他 ）
邻水县肺结核患者督导访视记录表பைடு நூலகம்
管理单位：管理编号：
病案登记号
姓名
性别
年龄
详细住址
电话
诊断
初治/复治
治疗前
痰涂片
治疗方案
始治时间
管理方式
第一次督导访视
（接通知单一周内）
督导员：
年 月 日
结核病人访视记录表
4、家庭状况：人口人；年收入元，主要经济来源
结核病负担：距离区结防科公里，往返路费元
距离乡卫生院公里，往返路费元
访视
日期
规律服药
治疗卡记录
临床症状
毒副反应及处理
随已服次数
及
时
完整
准确
明显改善
好转
无改善
按时
不按时原因
是
否
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
阎良区乡（镇）结核病人访视记录表
一、一般情况
1、病人姓名性别年龄现住址电话
2、病人诊断：初治/复治/涂阳/涂阴；始治日期年月日；病人登记号
始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R32H3R3Z3E3S3/6H3R3E32H3R3Z3/4H3R3；其他：
3、管理方式：全程督导（村医、家庭成员、志愿者）、强化期督导、全程管理、自服药。
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疸，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
无；恶心，呕吐，食欲不佳，头疼，头晕，发热，皮疹，耳鸣，听力下降，肝功异常，黄疽，肾功异常，腰痛，关节肿痛，其他；是否停药，无，停(天)
结核病人督导访视记录
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
患者全程服药结束，督导访视结束。
访视人签字：
病人(家属)签字：
访视日期：
年 月日
Байду номын сангаас
结核病人督导访视记录表 （模版）
姓 名 一般情况：
服药情况：
服药效果：
医生嘱导：
性
年
住
别
龄
址
患者的精神、体格、饮食等情况
初/ 复
是否按时规则服药，服药期间有无副反应
病人服药后症状改善情况
坚持按时规律服药，适当劳逸结合，注意饮食、营养
始治日期
访视人签字： 一般情况： 服药情况： 服药效果： 医生嘱导：
访视记录表
访视记录表
访视对象访视时间
访视人员访视地点
访视第次第次访视记录者
一、访视前准备
1.了解访视人身体状况、生活状况，评估动态需求；
2.观察被访视人精神状态，评估动态需求；
3.告知被访视人各项卫生知识（卫生信息指导、健康检测等）；
4.叮嘱被访视者相关注意事项；
5.其他。
二、访视内容及评估
访视对象的身体状况
访视对象的精神状态
访视对象的生活状况(观察
或沟通中获悉，如家居变
化、吃穿方面等）
反馈意见
被访视人村医生签字反馈
信息/签字
签字
卫生院下村访视医生反馈
意见/签字医生签字
卫生院分管领导签字
院长签字督导员签
字
蜀山区民生社会工作服务社。
术前术后访视记录单
术前术后访视记录单患者姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________床位号：__________________就诊日期：__________________特殊物品：__________________一、术前访视记录1.病史情况：a.主诉：简要叙述患者的主要症状和原因。
b.既往史：包括过敏史、手术史、现有疾病等。
c.家族史：患者与手术相关的家族病史。
d.检查结果：患者进行过的相关检查结果及其异常情况。
e.辅助检查：手术之前需进一步进行的血液检查、心电图、胸片等。
f.病情评估：根据患者的病史和检查结果，对患者的病情进行评估。
2.生活习惯：a.吸烟：是否吸烟，吸烟史及其持续时间。
b.饮酒：是否饮酒，饮酒史及其持续时间。
c.运动：患者的日常运动情况。
3.药物过敏史：a.对药物的过敏反应：患者是否对一些药物存在过敏反应。
b.对麻醉药的过敏：患者是否对一些麻醉药产生过敏反应。
4.麻醉深度评估：a.意识状态评估：患者的意识状态、呼吸状态、循环指标等评估。
b.麻醉和手术风险：针对患者的特殊状况，评估麻醉和手术的风险程度。
5.术前指导：a.术前准备：患者在手术前需要注意的事项，如空腹时间、洗澡、禁食等。
b.术后恢复：患者在手术后的恢复情况，如镇痛措施、饮食指导等。
二、术后访视记录1.术后危险监控：a.低氧血症：术后是否出现低氧血症。
b.心血管系统：术后是否出现异常的心血管状况。
c.呼吸系统：术后是否出现异常的呼吸状况。
2.患者自评：a.疼痛评估：患者对于疼痛的描述、疼痛程度。
b.活动能力：术后患者的活动能力评估。
3.饮食与排泄：a.饮食习惯：术后患者的饮食情况。
b.排尿：术后患者的排尿情况。
4.术后指导：a.安全警示：术后患者需注意的安全事项。
b.伤口护理：术后患者的伤口护理指导。
5.特殊问题记录：a.术后并发症：术后患者是否出现特殊并发症。
手术室护士术前术后访视记录
6、患者是否能进食：流质/半流质/正常饮食是否
患者对术中护理满意情况：非常满意满意不满意
意识状态：清醒模糊谵妄昏迷
心里状态：乐观平静紧张恐惧身高cm体重 NhomakorabeaKg
肢体活动：自如受限血运良好异常
皮肤情况：清洁不清洁完整破损褥疮
静脉血管：充盈摸不到弹性好弹性差较硬
术前宣教
介绍手术室环境，医务人员情况，约束带使用的重要性。
讲解有关手术知识，麻醉及手术体位的配合，术前注意事项。
针对患者具体情况对存在的护理问题实施护理。
3、皮肤损伤情况：有无
4、体位并发症：有无
5、护士术中物品准备：良好一般较差
6、护士手术记录情况：完成未完成
效果评价：A完全达到B部分达到C未达到
四、术后访视日期：术后第天访视者签名：
1、患者精神状态：好欠佳萎靡
2、疼痛：剧烈较疼轻微无疼痛
3、体温：高热较高正常较低
4、皮肤情况：灼伤：有无压疮：有无
二、术前患者准备情况
1、备皮情况：已备未备皮损：有无
2、肠道准备：禁食禁水灌肠：已做未做
3、术前给药：已给未给皮试：已做未做
4、带入物品：衣物CT X光病历备血
5、带入管道：胃管尿管引流管中心静脉管
手术室护士签名：病房护士签名：
三、护理效果评价
1、患者入室后心里状态：乐观平静紧张恐惧
2、患者术中配合情况：良好一般较差不配合
禄劝县中医院手术患者术前术后访视记录表
住院号：
姓名
性别
年龄
科室
床号
手术日期
术前诊断
拟行手术
麻醉方式
实施手术
手术医生
麻醉医生
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表（0-7天内）姓名：李四编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
新生儿家庭访视记录表（28天）姓名：李四编号□□－□□□□□1岁以内儿童健康检查记录表姓名：李四编号□□－□□□□□1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
学生家庭访视记录表格
学生家庭访视记录表格日期：________________________学生姓名：_____________________年级：________________________家庭访视目的：_________________________________________________________家庭地址：_____________________________________________________________联系电话：_____________________ 家庭成员：____________________________记录人：_____________________访视内容：1. 家庭环境：- 家庭住房情况：_______- 家庭成员结构：_______- 家庭氛围：_______2. 家庭经济情况：- 家庭经济收入情况：_______- 家庭支出情况：_______- 是否有经济困难：_______3. 家庭教育观念：- 家长对学生学习的态度：_______- 家庭是否重视教育：_______- 家长对学校教育的期望：_______4. 学生个人情况：- 学生学习情况：_______- 学生性格特点：_______- 学生家庭情况对学习的影响：_______5. 教师建议及备注：- 家庭应关注的问题：_______- 家庭与学校合作建议：_______- 其他需要关注的事项：_______签字：_____________________ 日期：_____________________ 学校盖章：_____________________备注：请将此表格归档备查，并与相关教育工作者共享信息，以促进学生家校合作，共同关注学生成长。
产后访视、新生儿家庭访视记录表改村医生用11
产妇签名:
口腔1未见异常2异常
乳汁
1少2中3多
心肺1未见异常2异常
乳房
1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
恶露
1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
子宫
1宫高2未见异常3异常
四肢活动度1未见异常2异常
伤口
1未见异常2异常
颈部包块1无2有
分类
1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
指导
1个人卫生
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查喂养方式1纯母乳2混合3人工
新生儿访视
产后访视
体温℃呼吸频率次/分脉率次/分钟
项目
面色1红润2黄染3其他体重kg
随访日期
年月日
前囟cm×cm
1正常2膨隆3凹陷4其他
体温
℃
眼1未见异常2异常
一般健康情况
耳1未见异常2异常
一般心理状况
鼻1未见异常2异常
血压
/ mmHg
产后访视、新生儿家庭访视记录表
婴儿姓名: 编号:□□－□□□□□
性别
1.男2.女
出生日期
户籍地址:
居住住址
母亲姓名
联系电话
父亲姓名
联系电话
助产机构名称:
母亲妊娠期患病情况: 1糖尿病2妊娠期高血压3其他
出生孕周周新生儿出生体重kg出生身长cm
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
新生儿窒息1无2有（轻中重）是否有畸形1无2有
பைடு நூலகம்2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6住院分娩补助
7产后42天健康体检
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表（0-7天内）姓名：李四编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
新生儿家庭访视记录表（28天）姓名：李四编号□□－□□□□□1岁以内儿童健康检查记录表姓名：李四编号□□－□□□□□1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。
术前、术后访视记录单
术前、术后访视记录单手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。
如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。
2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。
3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。
4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。
5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。
如您发热或来月经请告知手术室护土。
6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。
7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。
8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。
9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。
术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。
麻醉术后访视记录表格模板
.
科室：麻醉术后访视记录病历号：患者姓名：性别：年纪：麻醉方法诊疗：拟行手术方式：
一般状况
麻醉恢复状况〔患者走开
PACU或手术室以前〕
神志：清楚
嗜
睡
模
糊
昏
睡
昏
倒谵妄
清醒时
间：年月时分
拔掉气管
导管：否是
拔掉气管导管
时间：年月日时
患者去
处：病房ICU
有无马上麻醉并发症：
其余特别状况及办理：
术后麻醉医嘱
麻醉医师署名：
日期：年月日时分
术后访视记录〔术后48小时以内〕神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐〔无、有及办理〕：
下肢肌力：异感：声音沙哑：
脊麻后面痛〔无、有及办理〕
其余特别状况及办理：
持续随访：是否
〔此后的麻醉访视记录在病程记录上〕
麻醉医师署名：
日期：年月日时分.
.。