关于印发市基本医疗保险支付稽核专项行动工作方案的通知【模板】

关于印发**市基本医疗保险支付稽核

专项行动工作方案的通知

镇人社发【2017】124号

各辖市、区人力资源和社会保障局，市区各医保定点医疗（药）机构：

为切实提升我市医疗保险稽核水平，推进医疗保险稽核工

作常态化、智能化、规范化，促进医疗（药）事业健康、有序

发展，推动全市医改不断深化。根据《省人力资源和社会保障

厅关于印发基本医疗保险支付稽核专项行动工作方案的通知》（苏人社发〔2017〕228号）和《**市人民政府办公室关于印

发**市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案的通知》（镇政办发〔2016〕138号），决定在全市范围内组织开展医疗保险支付稽核专项行动。现将《**市基本医疗保险支付稽核专项行动工作

方案》印发你们，请认真组织实施。

请各地于7月31日和12月15日前分别将实施方案和专项稽核总结报送至市医保中心医保监管科。

联系人：XXX 联系方式： ********

**市人力资源和社会保障局 2017年7月28日

抄送：省人力资源和社会保障厅，市及各辖市医疗保险经办机

构

**市基本医疗保险支付稽核专项行动

工作方案

为贯彻落实省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）和《江苏省社会保险基金监督条例》，进一步加大医保基金监管力度，建立健全长效监督机制，防范医保基金支付风险，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，促进医改健康发展，制定本方案。

一、指导思想

坚持问题导向，按照全市联动、突出重点、循序渐进的工作思路，着力强化医疗保险医疗服务监管，优化信息化监控手段，落实医疗保险基金监管职责，规范各类医保欺诈行为的处理方式，健全多部门联动协作机制，努力营造医疗保险运行良好环境，保证医保基金精准支付和安全、持续运行，促进医保、医疗、医药“三医联动”健康发展。

二、工作目标

从今年7月起，对2017年1月1日以来全市基层定点医疗机构及其下设医疗服务站点、零售药店医保费用支付情况开展稽核（原新农合定点医疗机构和药店自人社部门管理之日起稽核）。

三、稽核内容及范围

（一）稽核基层定点医疗机构。稽核二级及以下定点医疗机

构定点服务协议履行情况，重点稽核医务室、乡镇卫生院、社区服务站等是否存在留存参保人员证（卡），以及为冒名就诊提供方便、虚假住院、挂床住院、过度用药、分解收费、重复收费、乱记帐，或利用社会保障卡非法谋利等行为。实地稽核面不低于各统筹区二级及以下定点医疗机构数量的三分之一。

（二）稽核定点零售药店。稽核定点零售药店服务协议履行情况，重点稽核乱记帐、乱刷卡、无处方购药、进销存不符，是否存在以药换药、以药换物的情况，是否存在出具假发票、假药品清单和虚开药品费用票据的情况，是否存在留存参保人员证卡以协助参保人员套取个人账户现金，及其他以各种方式损害医保基金安全的行为。实地稽核面不低于各统筹区定点零售药店数量的三分之一。

（三）稽核参保人员就医行为。将单次结报大金额及单人高频次的报销行为作为重点，联合就诊医疗机构开展核对，重点检查是否存在利用医保卡贩卖药品牟利，出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基金等行为。

（四）稽核医务人员诊疗行为。检查医保执业医师是否存在给就诊者提供方便、冒名用卡和利用社会保障卡违法牟利等行为，是否存在超范围开药、超用量开药的行为，是否存在伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、门诊虚记为住院、延长住院日，以及为非定点医疗机构刷卡结算等方式损害医保基金安全的行为。

四、工作安排

本次医疗保险支付稽核专项行动从2017年7月至2017年12月底结束。分为动员部署、梳理自查、巡查整治、规范总结四个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（7月份）。按照全省统一部署，全市各地根据医疗保险稽核工作实际，制订并上报专项行动实施方案。同时，向社会发布公告，广泛发动宣传，形成有利工作氛围。部署定点医疗机构开展自查自纠，全市联动开展医疗保险违规数据筛查。

第二阶段：梳理自查阶段（7月下旬至8月份）。各地根据日常监管、智能监控数据分析和投诉举报等情况确定稽核对象，集中开展检查稽核，对稽核的问题进行整理汇总、锁定可疑违规人员和可疑违规单位，重大问题及时上报。

第三阶段：巡查整治阶段（9月份至11月份）。采取联动监管的方式开展突击检查和集中整治。9月份至10月份，市、县两级抽调骨干人员组成检查组开展互查和集中巡查；11月份，省、市、县三级抽调骨干人员组成检查组开展互查和集中巡查。对查出的问题，日常监管手段能解决的，责令限期整改；对医保违规行为，进行协议处理，追缴违规所得，扣减预决算指标；情节严重的，依法给予行政处罚；对医疗（药）机构违规人员，通报其行业主管部门依法、依规、依纪处理；涉嫌违纪的，移交纪检监察部门处理；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理，对重

点案件进行挂牌督办。各地人社部门要主动做好与卫生计生、食药监、纪检监察、公安等部门的沟通协调工作，对稽核专项行动情况及时进行汇总和通报。

第四阶段：规范总结阶段（11月份至12月中旬）。各地对专项行动中好经验、好做法进行梳理总结，推动好经验、好做法向规范化、常态化发展，完善部门联动和有效监管长效机制。市医保中心会同有关单位，组织专家对行动实施效果进行评估和通报。

五、工作要求

（一）加强领导，落实责任。各地要加强对专项行动组织领导，结合城乡居民医保整合，精心制定并细化方案，明确牵头单位（部门），细化工作任务，落实工作责任，认真组织实施，实现省、市、县纵向联动，横向配合。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按照职责权限和规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。各地要做好与卫生计生、食药监、纪检监察、公安等部门的沟通协调工作，密切配合、加强联动，做好工作衔接。建立联席会议制度，互通信息，及时反馈工作动态，使医保专项行动真正形成合力。

（三）广泛宣传，接受监督。各地要充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行相关政策宣传，及时向社会传递打击医疗保险欺诈骗保信息，对典型案例进行深入剖析和曝光，把宣传教育贯穿于专项行动的全过程。提高全社会公民遵纪守法的自觉性，