生儿科护理记录单和填写说明
《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单之欧侯瑞魂创作科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断时间：二O二一年七月二十九日第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目.时间：二O二一年七月二十九日护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者.（二）病情发生变动、需要监护的患者.二、眉栏部份楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断.三、填写内容（一）意识.根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.（二）体温.单元为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单元.（三）脉搏.单元为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单元.（四）呼吸.单元为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单元.（五）血压.单元为毫米汞柱（mmHg）,直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单元.（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单元为升/分（L/min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单元,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等.（八）收支量.：单元为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等.2.出量：单元为毫升（ml）,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状.（九）皮肤情况.根据患者皮肤呈现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等.（十）管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等.（十一）病情观察及办法.简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变动采用的办法.四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓水平,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采用的护理办法写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况.记录完另起一行右首签全名.（2）护理病程记录中,要防止反复屡次记录雷同的护理问题,而没有护理办法效果评价.要多体现护理手段,而不是只执行医嘱.（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变动,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中.另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录.（4）护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短时间的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因.（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有收支,以免引起法律纠纷.（6）初写护理病历,护士长要统筹安插,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量.（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录.一级护理每天记录,二级护理2～3天记录,三级护理3～5天记录.。
《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单之袁州冬雪创作科别姓名春秋性别床号住院病历号入院日期诊断第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目.护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者.（二）病情发生变更、需要监护的患者.二、眉栏部分楣栏项目包含：科别、姓名、春秋、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断.三、填写内容（一）意识.根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识恍惚、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.（二）体温.单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.（三）脉搏.单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.（四）呼吸.单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.（五）血压.单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等.（八）出入量.：单位为毫升（ml），入量项目包含：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等.2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包含：尿、便、吐逆物、引流物等，需要时，写明颜色、性状.（九）皮肤情况.根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等.（十）管路护理.根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等.（十一）病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变更采纳的措施.四、书写护理记录像关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开端写患者入院第一天的情况、描述患者一般情况，包含心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要处理的护理问题及所采纳的护理措施写上，包含心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况.记录完另起一行右首签全名.（2）护理病程记录中，要防止反复多次记录类似的护理问题，而没有护理措施效果评价.要多体现护理手段，而不是只执行医嘱.（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变更，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中.别的，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录. （4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，能够是短期的，能够是长期的，要根据情况停止交待其原因.（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不克不及有出入，以免引起法律胶葛.（6）初写护理病历，护士长要统筹安插，合理分工，选择有经历的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，包管病历质量.（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录.一级护理天天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录.。
儿科一般护理记录单内容
儿科一般护理记录单内容儿科护理记录单是在儿科病房或儿科门诊中记录儿童护理情况的重要文件。
以下是一般儿科护理记录单的内容：1.儿童基本信息：包括儿童的姓名、性别、年龄、住院号等。
2.体征记录：记录儿童的体温、心率、呼吸等生命体征，包括儿童每日的朝觐、脉搏、呼吸次数、血压、体重、身高、头围等。
3.记录治疗情况：包括儿童所接受的各种医疗护理措施，如输液、给药、换药等。
4.描述儿童健康状况：记录儿童的合并症状、主诉、就诊经过等。
5.进食情况：记录儿童的饮食情况，包括进食的种类、量、频率以及是否有过敏反应等。
6.排泄情况：记录儿童的排尿和排便情况，包括排尿次数、大小便情况、排便质地、颜色等。
7.睡眠情况：记录儿童的睡眠时间和质量。
8.洗澡情况：记录儿童的洗澡时间和方式。
9.活动情况：记录儿童的活动情况，包括体力活动、娱乐、康复训练等。
10.心理状况：记录儿童的情绪、行为等心理状况。
11.家属配合情况：记录家属与医护人员的沟通和配合情况。
12.护理措施：记录儿童所接受的各种护理措施，如病情观察、皮肤护理等。
13.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药时间、途径、剂量等。
14.护理评估：记录儿童的护理评估结果，包括自理能力、疼痛评估等。
15.护理记录：护士对儿童护理过程中的一切操作和观察的记录，如疼痛评估、皮肤观察、特殊护理操作等。
以上内容是常见的儿科护理记录单内容，但实际使用中还可根据具体情况进行调整和补充。
护理记录单的填写要准确、详细、规范，便于医护人员对儿童的护理情况进行了解和分析，并为进一步的诊断和治疗提供数据支持。
护理记录单填写说明
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分眉栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谐妄状态。
（二）体温。
单位为龙，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。
单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。
单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg）,直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。
根据实际填写数值。
（七）吸氧。
单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量单位为毫升（ml）,入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量单位为毫升（ml）,出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。
根据患者皮肤岀现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
新生儿科护理记录单书写
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护理记录单的书写
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护理记录单书写内容
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皮试：09:30患儿做头孢他啶皮试，09：50头孢 他啶皮试阴性，报告主管医生***。 发热：11:10患儿体温38℃，报告医生***，遵医 嘱予散包，观察。11:40患儿复测体温37.5℃，报 告医生***，遵医嘱继续予散包，观察。12:10患 儿复测体温37℃，报告医生***，观察。体温图画 降温符号。
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书写要求
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9、因抢救急危重症未能及时记录的，应抢救结束后6小时内据实补记。
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护理记录单书写内容
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护理记录单书写内容
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蓝光：入蓝光患儿皮肤黄染，遵医嘱蓝光治疗。 出蓝光患儿皮肤黄染消退，遵医嘱停蓝光。 吸氧：患儿氧饱不稳定，波动在78%-85%，口 周微绀，肤色欠红润，遵医嘱氧帐吸氧3升/分， 氧浓度23%，患儿肤色转红，氧饱升至93%，观 察。
首次护理记录单(新生儿科)
食欲：□正常□亢进□减退□恶心□呕吐： 次/天 mL/次□其他：
吸吮力：□强□弱□不能吸吮
排尿：□未解□正常□留置尿管□异常：
排便：□未解□正常（次/天）□便秘（1次/天）□腹泻（1次/ 天，性状）□失禁□造瘘□其他：
心理状况：家属：□平稳□紧张□焦虑□内疚□其他：
告知内容：□住院须知□病区环境□探视制度□主管医生□疾病宣教
四、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理：
3.患者安全：
4.其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：
审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：
新生儿筛查：□未做□G-6PD□PKU□甲状腺功能低下□地中海贫血□听力□不详□其他：
资料来源：□父亲□母亲□医务人员□资料□其他：
一、护理评估
生命体征：T℃HR次/minR次/minBpmmHgWtkg
反应：□正常□激惹□迟钝□全无
外貌：□早产儿貌□足月儿貌
哭声：□响亮□尖叫□嘶哑□低弱□无□其他：
羊水：□正常□过多□过少□浑浊度□不祥□其他：
Apgar评分：1min分，5min分，10min分□不祥
既往史： □无□有：
家族史：□无□有：；父/母药物依赖/吸毒：□无 □未告知 □有，名称：
过敏史：□无□不明确□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）
预防接种：□无□有（药名：□乙肝疫苗□卡介苗□其他：）
二、专科护理评估：
皮肤粘膜：□正常□紫绀□苍白□潮红□黄染（轻、中、重）□花斑纹
皮疹：□无□胎记□出血点□淤斑□湿疹□脓疱疹□脱皮□糜烂□其他：部位：
儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)
儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。
20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。
将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。
可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。
二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。
积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。
四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。
儿科护理记录书写范文
一份完整的儿科护理病历怎样写？儿科住院病程书写技巧【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变” 1症状体征变化（1）原有（2）新发 A病情发展变化 B诊治方案诱发2体格检查注意：紧扣病情变化，切勿求全责备3辅助检查回报与分析 A避免简单罗列B避免如数照抄 C避免脱离病情4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）注意：重点突出，层次分明。
（1）疾病诊断（包括排除诊断）（2）治疗方案（3）检查安排【例】**教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“***”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗，1……，2……，3……；三、进一步检查，1……，2……，3……。
注意：言之有物，有的放矢；（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）4交流沟通：白纸黑字，有案可查。
（1）与家长的诊治沟通（2）与同事的病情交流【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。
注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。
【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。
5特殊病程穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、鞘内注射……）阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）交接记录（转科记录、转院记录等）特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）【例】患者未经允许，于*年*月*日*时至*年*月*日*时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。
儿科住院病历规范化书写1一般情况：准确、详细。
2主诉（头颅与灵魂）：凝练、准确。
【例】发热2天---间断性发热2天发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。
儿科护理病历讨论记录范文
儿科护理病历讨论记录范文患者信息姓名：小明性别：男年龄：5岁就诊日期：2022年10月10日主诉：发热、咳嗽、流鼻涕现病史患儿小明于3天前开始出现发热、咳嗽、流鼻涕的症状，家长未给予任何治疗。
患儿精神状态一般，食欲尚可，没有呕吐、腹泻等症状。
体温测量最高达到39.5°C，咳嗽频繁，呈现干咳，流鼻涕较为明显。
家长未对患儿进行任何自行处理。
既往史患儿小明出生时体重为3.2kg，属于足月儿，母亲未患有任何孕期相关疾病。
患儿出生后一切正常，生长发育良好，未在儿科出现过重大疾病。
家族史父母无相关传染病史。
个人史患儿小明平时饮食均衡，作息规律，生活习惯良好。
无过敏史，未接种过任何疫苗。
体格检查体温：38.9°C心率：120次/分呼吸率：28次/分血压：90/60 mmHg一般情况：患儿表情淡漠，精神状态一般，面色潮红，未见明显呼吸困难。
呼吸系统：呼吸音正常，双肺未闻及干啰音。
循环系统：心率正常，心音有力。
消化系统：腹部未触及明显压痛，肝脾未及大。
辅助检查1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞计数7.8×10^9/L，单核细胞计数0.6×10^9/L，淋巴细胞计数2.1×10^9/L，血小板计数250×10^9/L。
2. CRP：阳性3. 胸部X光片：双肺未见实变影，心影大小、形态正常。
4. 呼吸道病毒核酸检测：呼吸道合胞病毒（RSV）核酸阳性。
诊断1. 急性支气管炎2. 呼吸道合胞病毒（RSV）感染讨论患儿小明为急性发热呼吸道感染，主要表现为发热、咳嗽、流鼻涕等症状。
体格检查未见明显异常，但在辅助检查中发现CRP阳性，提示炎症反应明显。
此外，呼吸道病毒核酸检测显示呼吸道合胞病毒（RSV）核酸阳性，提示具有呼吸道合胞病毒感染的可能性。
针对患儿小明的诊断，我们应当进行相应的治疗和护理。
首先，针对急性支气管炎，我们应当选择合适的抗生素进行治疗，以控制病情的恶化。
儿科护理_文书写规范标准[详]
![儿科护理_文书写规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/dd508ddc6294dd88d0d26bbf.png)
痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当 每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应 的栏目中。 10、空格栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿 管、胸腔流管等。 11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏 内。 12、新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危重患儿未能及时 书写护理记录，护士应当在抢救结束6小时内据实补记，并注明补记时间，补 记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行“其他”栏内注明补记时间 后签全名。
（二）临时医嘱单：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱 内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
医嘱单
护理记录单
（一）入院病人护理评估单：内容包括患者科别、姓
名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、 记录日期和时间，根据病人的情况详细记录病人入院的途径、皮肤、 口腔、脐部并介绍入院须知。
医嘱单
（一）长期医嘱单：长期医嘱单内Fra bibliotek包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止 日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
新生儿科住院患儿 首次护理评估单
新生儿科护理记录单
服务理念中的“点点” ◆理解多一点 真情浓一点 ◆学习勤一点 品质高一点 ◆理由少一点 效率高一点 ◆处理问题灵活点 工作过程用心点 ◆对待同事宽容点 互相协作快乐点
新生儿科护理记录单及填写说明经典实用
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间：同护理记录单。 2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的 栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。
•新生儿科护理记录单及填写说明
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10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
医生产后护理记录范文示例
医生产后护理记录范文示例2021年10月18日就诊患者：李女士日期：2021年10月18日产后护理记录：患者基本信息：姓名：李女士年龄：28岁孕周：40周孕产史：G2P1 术式：顺产初产：男婴一、术后情况：李女士于2021年10月18日顺利分娩，无异常情况。
术后血压、体温和心率稳定，无出血不适。
已恢复知觉，术后苏醒良好。
二、个人卫生：李女士于产后2小时完成产房卫生，包括整理产妇床铺，更换清洁床单及产妇个人用品。
产妇沐浴卫生并更衣。
三、血压与心率观察：李女士产后1小时测量一次血压和心率，结果显示血压为120/70mmHg，心率为80次/分钟。
无异常情况。
四、恶露观察：李女士产后观察到大量红色分泌物，非臭味，质地不凝块，继续观察。
五、躯体检查：李女士产后腹部无明显压痛、包块及红肿，子宫处于中位位置，宫底高度正常。
乳房未触及明显硬块，皮肤完整无红肿。
六、排尿与排便：李女士产后6小时完成首次排尿，无困难和疼痛。
产后16小时完成首次排便，粪便状况正常，无便秘症状。
七、乳房护理：李女士于产后1小时开始乳房按摩，每3小时清洁并按摩乳房，促进乳汁排出。
指导李女士正确哺乳姿势和注意事项。
八、饮食摄入：李女士产后2小时给予易消化、高蛋白、高营养的流质饮食，鼓励逐渐增加摄入量。
口服如钙片、维生素D等补充物。
九、心理状况：李女士产后情绪稳定，无焦虑和抑郁症状。
通过与其交流，提供积极的情感支持，鼓励产妇与新生儿亲密接触。
十、产妇指导：教育李女士产后恢复、排尿护理、会阴护理、饮食、乳房护理等相关知识，并强调产后复查的重要性。
十一、特殊情况记录：无特殊情况。
医生签名：_________日期：_________。
新生儿护理文件书写规范
03 书写范例
书写范例
新生儿科首次护理评 估单范例
新生儿科护理记录单 填写范例
谢谢您的聆听！
新生儿科护理记录单填写说明
观察与处理
12 记录详细病情变化及处理措施。
新生儿科护理记录单填写说明
出入量的总结记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总 结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。
新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急 危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，补记内容完毕后，另起一行注明补记时 间具体到分，签全名。
凡栏目前面有“□”的，应根据评估结果在相应“□”内 打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
新生儿科首次护理评估单填写说明
01 姓名：指患儿的合
法姓名；对暂未取名的患 儿填写“XXX之子”或 “XXX之女”。
02
年龄填写日龄：指患儿出 生后的实足天数，不足1 天者按小时记录。
03
入院途径：根据患儿实际 情况勾选或填写。
04 门（急）诊诊断：指患儿
在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。
新生儿科首次护理评估单填写说明
喂养方式、口腔情况、皮肤黏膜、脐部、排便、排尿情况， 根据评估结果勾选，如无勾选项目可勾选其他栏并在横线 上描述具体情况。
新生儿科首次护理评估单填写说明
管路：带入管 道患者，需在 横线上填写管 道名称。
新生儿科护理记录单填写说明
年龄
01 指患儿出生后的实足 天数，不足1天者按小 时记录。
科别
02 如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”
或“新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患
护理记录单填写说明
护理记录单填写说明一、总原则（一）减轻护士书写负担，缩短护士书写时间，减少不必要的文字书写，避免与其它医疗、护理资料重复、矛盾。
（二）体现我院儿科和产科的专科特点。
（三）病情发生变化时随时记录。
二、儿科具体要求1、病重首次观察记录应显示入院时间、入院生命体征及相关专科观察项目，并在病情变化及处理一栏里用红笔写“病重”二字。
2、凡能在体温单上体现的生命体征不需在护理记录单中重复记录，体温单上不能体现的生命体征应记录于护理单上。
生命体征4小时测一次，如有生命体征异常：持续高热、血压异常、脉搏异常等，护士应及时报告医生并同时在护理单上记录，记录时间为每小时一次，平稳后改为4小时一次。
3、根据医嘱观察患者病情变化。
4、如观察到异常体征时用（+）表示，并在病情变化及处理一栏里详细记录；正常时则用（—）表示。
5、给药：记录特殊用药。
饮食：记录“禁食或母乳、混合、人工等”。
呕吐、大便、小便如果没有不用记录。
体重需一日记录一次。
6、病情变化及处理：简要记录患者病情发生变化的情况，要求记录病情变化的时间、报告某医生的具体时间，以及根据医嘱对患者采取的措施和护理措施。
7、如果需要转院、要求出院，在护理单上“病情观察及措施”栏内记录：遵医嘱转院或出院。
并记录观察的项目。
8、格式要求：眉栏用蓝黑钢笔书写，记录栏上午7点到下午6点用蓝黑钢笔书写，下午7点到次日上午6点用红笔书写，病情变化及处置栏的书写格式要求与“特护单”相同，谁记录谁签名，并要求签全名。
三、产科护理观察记录具体要求：产前：1、入院首次由医生査胎心、宫缩、宫口、胎膜、皮肤情况，以后护士按医嘱执行，观察记录应显示时间、生命体征及相关专科观察项目，如胎心、宫缩等。
2、听胎心应执行医嘱，同时记录观察项目如宫缩、胎膜等。
如有异常及时报告医生，并在病情观察及措施一栏里详细记录。
送产房病人未分娩如果再回病房，在“病情观察”栏记录“接病房”并记录时间，按医嘱继续观察。
3、医嘱没有特殊要求，生命体征一级护理4小时一次，二级护理一日两次，三级护理一日一次。
儿科肺炎护理记录单书写范文
儿科肺炎护理记录单书写范文以下是为您生成的一篇儿科肺炎护理记录单书写范文，尽量满足您的需求：---#儿科肺炎，这可不是个小问题。
作为护理人员，每一个细节都至关重要，而护理记录单就是我们的“作战地图”，详细准确地记录着小患者们与病魔抗争的每一步。
就拿我前段时间护理的那个叫明明的小朋友来说吧。
明明刚入院的时候，小脸烧得通红，无精打采地靠在妈妈怀里，看着就让人心疼。
护理记录单的开头，当然是基本信息啦。
明明，男，5 岁，体重 20 公斤。
入院时间是[具体时间]，主因“发热、咳嗽 3 天”入院。
接下来就是生命体征的记录。
刚入院那会儿，明明体温 39.5℃，这可把我们急坏了。
赶紧给他用上了退热贴，还嘱咐妈妈多给他喂水。
过了一个小时再量，体温降到了 38.8℃，但还是不低啊。
脉搏 120 次/分，呼吸 30 次/分，看起来这小家伙的身体正在努力和病魔作战呢。
然后是症状的描述。
明明咳嗽得很厉害，听着那一声声的咳嗽，感觉他的小胸膛都要被震破了。
咳嗽的时候还带着痰音，妈妈说他在家已经咳了好几天，晚上都睡不好觉。
我轻轻拍着明明的后背，希望能让他舒服一点。
饮食方面，明明因为生病，胃口特别不好。
中午的饭菜几乎没怎么动，就喝了几口粥。
这可不行，身体打仗得有“粮草”啊。
我就跟妈妈说，尽量给他准备一些清淡易消化的食物，比如面条、馄饨什么的。
治疗过程也得详细记录。
医生给明明开了抗生素输液，还有雾化治疗。
输液的时候，明明特别害怕，小手紧紧地抓着妈妈，眼泪汪汪的。
我在旁边一直安慰他，给他讲小故事，分散他的注意力。
终于，针扎进去了，明明也慢慢安静下来。
雾化的时候，明明一开始不太配合，老是想把面罩拿下来。
我就耐心地告诉他，这是能让他快点好起来的“魔法雾气”，吸进去就不咳嗽了。
慢慢地，明明听话了，乖乖地做完了雾化。
下午的时候，明明的体温又升上去了，到了 39.2℃。
医生过来查看后，调整了治疗方案，加了一种退烧药。
我每隔半个小时就给他量一次体温，密切观察着他的变化。
新生儿科护理记录单的书写规范
新生儿科护理记录单的书写规范一．护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
二．记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
三．书写时应当使用中文和医学术语。
四．书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五．护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。
六．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。
七．因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。
八．根据医嘱选择护理记录单。
新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。
九．记录新生儿监护单时⒈楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。
⒉病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确，做什么，记什么。
⒊出量记录于出量栏内，以克为单位。
⒋入量①奶量记录于喂养方式栏内。
②液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记录要齐全。
正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿刺﹥30分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素的患儿，正在输注的液体可暂停1小时，给完抗生素后再继续使用。
十．⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、床号等。
⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。
⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。
4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。
5.入量记录时，奶量用F（人工喂养）或B（母乳）表示，并记录每次哺喂的时间和量。
6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行齐。
儿科护理记录单的规范书写方法【范本模板】
儿科护理记录单的规范书写方法护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载,体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。
为提高护理质量,防范差错事故的发生，必须规范护理记录单的书写。
自20o2年9月份至今，我院实施护理记录单的书写规范。
现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下.1 护理记录书写的基本原则1。
1 客观和真实原则:要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1。
2 及时原则：要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。
对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单,每班至少记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患JL),病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟。
对下书面病危的患儿,应每2h记录一次，包括T、P、R、BP（7岁以上患儿)，重点强调:病情变化随时记录。
如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。
对病情稳定的患儿，至少3天记录一次.1.3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果.2 书写内容与要求2。
1 书写内容:①一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导)。
②手术患儿:手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。
③抢救患儿:要详细叙述病情变化经过，如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程,抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(名称、剂量)、心肺复苏、吸氧等的使用。
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新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间：同护理记录单。 2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的 栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。
插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准， 以观察的实际数据准确记录。 （3）CPAP ：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给 氧浓度。 （4）氧疗箱 ：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧 疗箱浓度记录。 （5）面罩：记录面罩给氧流量。
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新生儿科护理记录单填写说明
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新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
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12、新生儿科护理记录单书写应当及时、准确。 因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护 士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补 记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护 理”栏内注明补记时间后签全名。
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
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新生儿科护理记录单填写说明
一、使用对象： 出生日龄在28日以内的患儿住院时，应
选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28 日的患儿住院，应选择护理记录单。
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新生儿科护理记录单填写说明
二、楣栏： 1、 科别：如果新生儿科有2个以上病区， 则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”或“新生儿 Ⅱ”。 2、姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名 之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。 3、其它内容同护理记录单
况及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏目。
7、其他栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观 察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等
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新生儿科护理记录单填写说明
8、呼吸支持及氧疗 （1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：
如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。 （2）FiO2：指呼吸机上正。
学习目标
掌握新生儿科住院患儿护理记录单填写要求和 应注意的问题;
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附表: 1、儿科住院患儿护理记录单（同成人） 2、新生儿科住院患儿护理记录单
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儿科住院患儿护理记录单填写说明
儿科护理记录单填写格式要求同成人科室护理记 录单的填写，注意突出专科特点。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
新生儿科护理记录单填写说明
11、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、 特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容 包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、 药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄 物及专科情况。
如：呼吸急促，三凹征明显，颜面紫绀，呻吟，吐沫，肢端冰 凉，立即予以吸痰，吸出少量白粘痰。右面颊皮肤破溃处给予生理 盐水清洗，并用0.5％碘伏消毒。静脉留置针置于左手背。遵医嘱将 患儿置于氧疗暖箱。