25海船船员适任证书申请表填写说明

船舶总吨/主机功率
3、请同时提供 2 张同底近期直边正面二寸免冠白底彩色照片，其中 1 张贴于本表。 姓 名 张 三 性 国 日 别 籍 男 中国 广东 填写本人电话
贴照片处
（近期直边正面二寸 免冠白底彩色照片） 粘 （
汉语拼音 出生日期 联系地址
ZHANG SAN
1960 年 10 月 10 填写居住地址
年 月 日 签名： 年 月 日 发证日期： 类 别 等级 取消 限制 项目 备注 甲 乙 丙 二等 丁 小海船 三等 客滚船 化学品船 适用航线 职务 船长 轮机长 高速船 液化气船 大副 大管轮 非运输船 燃气轮机 二副 二管轮 三副 三管轮 值班水手 值班机工 GMDSS
一等 客船 油轮
发 证 记 录 备 注
出生地点 联系电话 签发日期
贴相片必须与与所 提交相片同底）
无专业学 历者无需 填写此行 所有项目
船员服务簿号码 居民身份证号码 文化程度 专业学历 现持 适任证书 实际学历 校 名 类别 证书号码 原取消限制项目： GMDSS 证书 申请 适任证书 职务： 类别/等级/职务： 服务单位 专 业 等级
料
同意签发以下类别等级职务适任证书：
年 月 日 签名：
发 证 审 核
取消限制项目（在□内打“√”： ） □油轮、□化学品船、□液化气船、□客船、 □水产品运输船、□非运输船、□客滚船、 □高速船、□GMDSS、□蒸汽机、 □燃气轮机、 □其他（ ） 证书号码： 制作人/日期： 印刷号：
考试发证机关核定栏
船长 船长
甲 乙
30000/10000 10000/5000
2000.1.1-2002.12.31 2003.7.1-2004.12.31
24 18
填写服务单位全称，个人申请填写个人 毕业时间 职务 发证日期 毕业证号
本人 15 或 18 身份证号码
分别填写 现持或申 请适任证 书的情况
□换发证书 □补发证书 最近五年海损、机损
责任事故情况记录
特殊培训合格证书号码：填写合格证母本号码（共 10 位） 油轮安全知识培训合格证号 油轮安全操作培训合格证号
本人或单位对以上所填内容和提交的申报材料的真实性负责， 没有违反 《中华人民共
填 写 合 格 证 印 刷 号
油轮原油洗舱培训合格证号 化学品船安全知识培训合格证号 化学品船安全操作培训合格证号 液船船员特殊培训合格证号 客船及滚装客船特殊培训合格证号 高速船船员特殊培训合格证号 散装危险物质作业培训合格证号 包装危险物质作业培训合格证号
水产品运输船 蒸汽机
核对人/日期：
中 华 人 民 共 和 国 广 东 海 事 局 制 （2004）
申
填表提示：
请
表
如无填写内容的栏目，用斜 杠划去。
船 名 职务
申
航区
请
表
任解职日期 （年、月、日） 累计时间 （月）
1、以下内容请申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写； 2、船员申请评估、考试、换证、晋升、补发证书均使用本表；
填 写 合 格 证 印 刷 号
申 请 人 声 明
和国海船船员适任考试、评估和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相 应的责任。
以个人名义申请的，须由本人手签，以单位名 义申请的加盖公章，并填写申请日期。
申 请 人 ：
张 三
（个人签名或单位盖章） 年 备 注 月 日
证书号码：凡证书号码包括字母和数字的,应全部填写.
证书号码：
发证日期： □考试发证 申请形式 □职务晋升 □取消限制
如实填写有关记录，如有隐瞒，须负相应法律责任
船舶种类 分为： 货物 运输船舶、 非运输船、 客船、 滚装 客船、油 轮、 化学品 船、 液化气 体船、 高速 船、 水产品 运输船。 船 舶主推进 动力装置 的种类分 为：内燃 机、 蒸汽轮 机、 燃气轮 机。
适 任 评 估
个人申请填写 “个人” 两字
姓 单
名： 位：
张
三
登分人
核对人
以下内容由海事部门填写：
个 人
评估准考证号码：
考试准考证号码：
本栏材料为原件：□照片 □体检表 □船上培训见习报告 □船上培训（见习）记录簿
附 送 材
年 月 日
本栏材料为经核准的复印件：□适任证书 □毕业证书 □船员服务簿 □身份证 专业证书：□B01 □B02 □B03 □B04 □B05 □B06 □B07 □B08 □B09 □其它（ ） 特殊证书：□A01 □A02 □A03 □A04 □A05 □A06 □A07 □A08 □A09 □A10 □A11 □A12 □A13 □其它（ ） 其它证明材料： 海事局批注： 受理人/日期：
审 核 登 记 表
以下内容由海事部门填写：
GD3Z025
档案编号： 登分人 核对人
项目 期 评 估 成 绩 期 期 期 期 期 科目 考 试 审 核 考 试 成 绩 期 期 期 期 期 期 初审意见： 签名： 年 月 日 二审意见： 签名： 初审 意见 二审 意见 批准 意见 签名：
中 华 人 民 共 和 国 海 船 船 员 适 任 证 书 申 请 表
申请取消限制项目： 专业培训合格证书号码：填写合格证母本号码 熟悉和基本安全培训合格证号 精通救生艇、筏培训合格证号 精通快速救助艇培训合格证号 高级消防培训合格证号 精通急救培训合格证号 船上医护培训合格证号 雷达模拟器培训合格证号 ARPA 模拟器培训合格证号 船舶保安员培训合格证号
在 □ 内 打√
此行填写 服务簿的 号码以及 服务簿签 发日期
最 近 五 年 海 上 服 务 资 历
海安 海珠
如实填写最近五年海上服务资历，航区“甲、乙、丙、丁（小海轮填写 广东近岸）；船舶总吨和主机功率（单位千瓦）必须同时填写;有关项目 ” 填写可参照表中例子，所有填写事项务必与所提交的船员服务簿记载一 致，按时间顺序逐一填写,累计时间单位为月