类风湿关节炎的早期诊断和治疗

共同点
有活动病变的关节数 RF（+） X片破坏度 病程 MTP压痛 重要
+ 重要 未测
未测 不重要
不同点
晨僵 ESR/CRP 功能差 社会因素 抗CCP抗体
不重要
不重要 不重要 重要
不重要
不重要 不重要 未测
重要
重要 重要 未测
Arth&Rheum 2002,46:286-290 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 5
≥20%
≥20% ≥20% ≥20% ≥20% ≥20%
7条中至少改善5条并必须包括第一条和第二条
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RA的DMARDs治疗（一）
起效时间
HCQ SASZ 2—6月 1—3月
维持量
200mg 2次/日 1000mg 2-3次/日
MTX
LEF Etanercept
RA治疗开始前的检查和记录（二）
• 实验室 血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、 大便潜血、关节液分析 • 其他 关节功能及生活质量的问卷 医师对疾病活动性的全面估计 病人对疾病活动性的全面估计 • X片 受累关节的X片
为除外其他原因的关节病
判断RA活动性指标（一）
• 每次就诊时必须记录项目 – 关节痛（VAS） – 晨僵时间 – 乏力时间 – 炎症的关节数（压痛、肿胀） – 功能受限度 • 定期检测项目 – 功能状态 – 血沉/CRP – 受累关节的X片改变
• 骨密度下降
从三种不同转归来看早期关节病的病因（%）
自限性 （n=331) RA(156,30%) 不明原因(137,26%) 银屑病关节炎 CTD 反应性关节炎 晶体性关节炎 5.1 33.0 3.2 0.3 5.1 18.3 非破坏性 (n=84) 40.5 28.6 13.1 6.0 0 1.2 破坏性 (n=127) 83.5 6.3 5.5 0.8 0 0 0 0.8 1.6 1.5
判断RA活动性指标（二）
• 对药物治疗反应的其他项目 – 医师对疾病活动度的判断 – 病人对疾病活动度的判断 – 生活质量和功能的标准问卷
ACR对RA临床改善的判断标准
项目
关节压痛（28个关节）
改善程度
≥20%
关节肿胀（28个关节）
疼痛（VAS） ESR/CRP 疾病总体活动性，医生评价（VAS） 疾病总体活动性，病人评价 病人对自身体力功能评价 HAQ AIMS SF- 36
早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标
持续性 病变 破坏性 病变 0 0 1 1 2 2 3 2 3 无限 1
症状时间 ≥6周,<6月 ≥6月 3 晨僵≥1小时 关节≥3个 1 MTP（双侧）压痛 1 RF（+） 2 抗CCP X片破坏病变
2
此项≥11分者为持续性关节炎 此项≥9 分者有破坏性关节炎的可能
青霉胺 金 口服 3—6月 4—6月
维持量
250-750mg/天 3mg 2次/日
金 肌注
Minocycline 环孢素
3—6月
1—3月 2—4月
25-50mg肌注， 2-4周一次
100mg 2次/日 2.5-4mg/kg/日
金葡萄蛋白A
免疫吸附
3月
每周一次，共12周
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6
对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见
赞同 • 现有标准不能诊断早期RA (eRA ) • 现有认识可将eRA分为不同预 后的亚型 • 应据预后给药，包括昂贵新 药 不赞同 • 现有认识仅限于专科医师， 基层医疗工作者尚不掌握 • 将无法与以往材料的结果比较 • 目前对RA的认识仍不够完整
结节病关节炎
骨性关节炎 脊柱关节病 其他
8.7
9.9 3.5 12.9
0
0 6.0 4.6
Visser et al: Arth & Rheum 2002,46:357-365
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4
判断早期RA预后的指标
Visser等 （荷兰） Brenan等 SIGN （英格兰） ≥3 + 重要 >6月 重要 重要 不重要 ≥2大关节 + 未测 >3月 （苏格兰） 许多
1—2月
4—12周 数天—12周
7.5-20mg每周
20-10mg 1次/日 25mg皮下注射每周2次
Infliximab+ MTX
数天—4月
3-8mg静注8周一次或
3-5mg静注4周一次
AZA
2—3月
50-150mg/天
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RA的DMARDs治疗（二）
起效时间
类风湿关节炎的早期诊断和治疗
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早期RA的诊断和识别是关键
• 早期采取相应有强度的治疗 • 控制病情活动性和破坏性 • 保存关节功能
早期RA的特点
• 不一定符合现有RA诊断标准 • 75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后 病变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再 有的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性 发展。起病后两年时间是关键。 • 在早期的RA全身与关节功能下降与DAS有关，HAQ评分高 以后缓慢增加
对RA诊断的共同认识
• 目前尚不宜制定新的RA诊断标准
• 制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准
• 需国际间协作和共识，并定期修订
治疗RA的目的
• 控制和预防关节的破坏 • 控制和预防关节功能的丧失
• 减轻症状，提高生活质量
DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程
• 减慢关节骨破坏，改善关节功能
RA治疗措施
• 非药物治疗 – 教育 – 体疗 – 职业治疗 – 理疗 • 药物治疗 – NSAIDs – DMARDs（SAARD） – 皮质激素
RA治疗开始前的检查和记录（一）
• 主诉 – 关节痛程度 – 晨僵时间 – 乏力时间 – 关节功能受限度 • 体检 – 炎症的关节数（压痛、肿胀） – 关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、 肌腱病变和畸形） – 关节外表现
• 改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似
• 对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论
• 小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏
Ann Rheum Dis 2002,61:287-289
美国风湿病学院（ACR）
治疗RA的指南
Arth&Rheum 2002, 46: 328-346
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