《事故归因理论》ppt课件
安全学原理教学课件PPT事故致因理论及模型
1926年，纽鲍尔德（E. M. Newbold）研究大量 工厂中事故发生次数分布，证明事故发生次数服 从发生概率极小，且各个人发生事故概率不等的 统计分布。
马勃（Marbe）跟踪调查了一个有3000人的工厂， 结果发现，第一年里没有发生事故的工人在以后 几年里平均发生0.30~0.60次事故；第一年里发生 过一次事故的工人在以后平均发生0.86~1.17次事 故；第一年里出过两次事故的工人在以后平均发 生1.04~1.42次事故。这些都充分证明了存在着事 故频发倾向。
一次原因 二次原因
三次原因 四次原因 五次原因
六次原因
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一般而言，事故原因常分为直接原因和间 接原因。直接原因又称一次原因，是在时 间上最接近事故发生的原因。
直接原因通常又进一步分为两类，物的原 因和人的原因。物的原因是设备、物料、 环境（又称环境物）等的不安全状态；人 的原因是指人的不安全行为。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律 在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因 此，先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事 故模型。
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5.1 事故致因理论的产生与发展 早期的事故致因理论 “二战”后的事故致因理论 现代事故致因理论及模型
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事故 事故分析
预防重演
事故 模型
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5.3.2 事故因果类型
事件1
1）连锁型 2）因果型 3）复合型
事件2
事件3
事件
事件4
事故
事件
事故
事件
事件
事
事
故
故
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所谓起因物，是指造成事
故现象起源的机械、装置、
天然或人工物件、环境物
等；施害物是指直接造成
事故发生原因 ppt课件
（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易 爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的 安全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易 爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险 作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所 设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业 人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危 险因素、防范措施及事故应急措施。
企业自主安全培训极其薄弱
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企业缺乏安全管理专业人才
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主体责任不落实的主要表现
安全投入不足 安全机构及人员不满足要求
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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如果我们的结论是：员工安全意识不强，不注 意安全。那又会怎样？员工照样使用坏的工具 去赶工，照样安全意识不强，这种状况反倒会时常 出现了。
11.不是员工的行为决定了企业的安全绩效，是领导者 的行为决定了企业的绩效。
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发生事故的根本症结！！
企业安全主体责任不落实
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事故单一因素归因理论
编号：SM-ZD-89657 事故单一因素归因理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制：____________________审核：____________________时间：____________________本文档下载后可任意修改事故单一因素归因理论简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
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1事故频发倾向论1919年，英国的M.Greenwood（格林伍德）和H.H.Woods(伍兹)对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布（泊松分布、偏倚分布和非均等分布）进行了统计分析。
结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。
在此研究基础上，1939年，H.Farmer （法默）和Chamber（查姆勃）等人提出了事故频发倾向(AccidentProneness)理论。
所谓事故频发倾向(AccidentProneness)，是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。
根据这种理论，工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因。
他们的存在是工业事故发生的主要原因。
如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
因此，防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。
安全培训事故调查与根源分析ppt课件
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
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事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
事故归因理论—人物合一归因理论
事故归因理论—人物合一归因理论现代化工业蓬勃发展,使生产中物的状态越来越复杂,积聚的能量越来越大｡人们发现引发事故的非人为因素越来越突出,人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因｡20世纪60年代,Bird､北川彻三等人的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因｡轨迹交叉理论认为,事故是人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果;能量释放理论(1961年Gibson和Haddon等)认为,人的不安全行为和物的不安全状态共同作用使能量发生意外释放造成了事故;而Johnson等许多学者甚至指出,物的不安全状态较人的不安全行为对事故后果的作用更大｡随着人机工程学的出现和发展,人们还提出了人一机一环境共同作用导致生产事故的看法,认为环境也是诱发事故的一个因素｡人物合一理论反应了人们对事故归因在时(连锁过程)空(人､机､环境)上的较为全面的､完整的认识｡这个理论及其派生的事故致因理论目前在事故分析时仍处于主导地位｡1轨迹交叉论1.1轨迹交叉理论的提出海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故,发现占总数98%的事故是可以预防的,只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围,是不可预防的｡在可预防的工业事故中,以人的不安全行为为主原因的事故占88%,以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因里希的研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行为,或者是由于物的不安全状态,没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的｡于是,他得出的结论是,几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的｡后来,这种观点受到了许多研究者的批判｡根据日本的统计资料,1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中,96%的事故与人的不安全行为有关,91%的事故与物的不安全状态有关;1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中.与人的不安全行为无关的只占5:5%,与物的不安全状态无关的只占16.5%｡这些统计数字表明,大多数工业伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安全状态｡随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化｡一方面是由于生产技术的进步的同时,生产装置､生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态｡提出人的不安全行为或(和)物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因｡正如约翰逊指出的,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受到研究者主观因素的影响,取决于他对问题认识的深刻程度｡许多人由于缺乏有关人失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为｡现在,越来越多的人认识到,一起工业事故之所以能够发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全条件｡斯奇巴(Skiba)指出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些｡他认为,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故｡实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生｡例如,美国铁路车辆安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中｡铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意｡后来,根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了｡上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论认为,在事故发展进程中,人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位｡人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空,即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时,将在此时空点发生事故｡按照该理论,可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现,来预防事故的发生｡1.2轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害｡从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹｡(1)人的因素运动轨迹｡人的不安全行为基于生理､心理､环境､行为几个方面:a.生理遗传､先天身心缺陷;b.社会环境､企业管理上的缺陷;c.后天的心理缺陷;d.视､听､嗅､味､触等感官能量分配上的差异;e.人的不安全行为｡(2)物的因素运动轨迹｡在物的因素运动轨迹中,在生产过程各阶段都可能产生不安全状态:a设计､制造缺陷,如利用有缺陷的或不合要求的材料,设计计算错误或结构不合理,错误的加工方法或操作失误等造成b工艺流程上的缺陷;c使用､维修保养过程中潜在的或显现的故障､毛病｡机械设备等随着使用时间的延长,由于磨损､老化､腐蚀等原因容易发生故障;超负荷运转､维修保养不良等都会导致物的不安全状态｡d使用上的缺陷;e作业场所环境上的缺陷｡轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链,提倡采用可靠性高､结构完整性强的系统和设备,大力推广保险系统､防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置｡这样,即使人为失误,构成人的因素a→e系列,也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用,控制住物的因素a→e系列的发展,可完全避免伤亡事故的发生｡在多数情况下,由于企业管理不善,使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护､检修以及安全装置不完备,导致了人的不安全行为或物的不安全状态｡若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为,使两事件链连锁中断,则两系列运动轨迹不能相交,危险就不会出现,就可避免事故发生｡根据轨迹交叉论的观点,消除人的不安全行为可以避免事故｡强调工种考核,加强安全教育和技术培训,进行科学的安全管理,从生理､心理和操作管理上控制人的不安全行动的产生,就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹｡但是应该注意到,人与机械设备不同,机器在人们规定的约束条件下运转,自由度较少;而人的行为受各自思想的支配,有较大的行为自由性｡这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性,另一方面也可能使人的行为偏离预定的目标,发生不安全行为｡由于人的行为受到许多因素的影响,控制人的行为是件十分困难的工作｡消除物的不安全状态也可以避免事故｡通过改进生产工艺,设置有效安全防护装置,根除生产过程中的危险条件,使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故｡在安全工程中,把机械设备､物理环境等生产条件的安全称做本质安全｡在所有的安全措施中,首先应该考虑的就是实现生产过程､生产条件的本质安全｡实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤亡事故的发生｡例如,美国铁路列车安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中,铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或不注意｡后来根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果,车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了｡但是,受实际的技术､经济条件等客观条件的限制,完全地根绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的,我们只能努力减少､控制不安全因素,使事故不容易发生｡即使在采取了工程技术措施,减少､控制了不安全因素的情况下,仍然要通过教育､训练和规章制度来规范人的行为,避免不安全行为的发生｡值得注意的是,许多情况下人的因素与物的因素又互为因果｡例如,有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展,或导致新的不安全状态出现｡因而,实际的事故并非简单地按照上述的人､物两条轨迹进行,而是呈现非常复杂的因果关系｡为了有效地防止事故发生,必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态｡2能量意外释放论2.1能量意外释放理论概述(1)能量意外释放理论的提出近代工业的发展起源于将燃料的化学能转变为热能,并以水为介质转变为蒸汽,将蒸汽的热能再变为机械能输送到生产现场,这就是蒸汽机动力系统的能量转换过程｡电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能,在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工或资源开采｡核电站是用核能即原子能转变为电能｡总之,能量是具有做功功能的物理量,是由物质和场构成系统的最基本的物理量｡输送到生产现场的能量,依生产的目的和手段不同,可以相互转变为各种能量形式:势能､动能､热能､化学能､电能､原子能､辐射能､声能､生物能等｡1961年,吉布森(Gibson)提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论｡他认为,事故是一种不正常的或不希望的能量释放,各种形式的能量是构成伤害的直接原因｡因此,应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故｡1966年,在吉布森的研究基础上,美国运输部安全局局长哈登(Haddon)完善了能量意外释放理论,提出"人受伤害的原因只能是某种能量的转移｡"并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法,将伤害分为两类:第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的;第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的,主要指中毒窒息和冻伤｡哈登认为,在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小､接触能量时间长短和频率以及力的集中程度｡根据能量意外释放理论,可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移,从而防止事故的发生｡(2)事故致因和表现a.能量归因能量在人类的生产､生活中是不可缺少的,人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的｡生产､生活中利用能量的例子随处可见,如机械设备在能量的驱动下运转,把原料加工成产品;热能把水煮沸等｡人类在利用能量实现目的过程中,必须采取措施控制能量,使能量按照人们的意图产生､转换和做功｡从能量在系统中流动的角度,应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动｡如果由于某种原因失去了对能量的控制,超越了人们设置的约束或限制,就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出,使进行中的活动中止而发生事故｡如果失去控制而意外释放的能量作用于人体,并且能量的作用超过人体的承受能力,则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用于设备､建筑物､物体等,并且能量的作用超过它们的抵抗能力,则将造成设备､建筑物､物体的损坏｡b.能量转移造成事故的表现生产､生活活动中经常遇到各种形式的能量,如机械能､电能､热能､化学能､电离及非电离辐射､声能､生物能等,它们的意外释放都可能造成伤害或损坏｡其中前几种形式的能量引起的伤害最为常见｡(1)机械能｡意外释放的机械能是导致事故时人员伤害或财物损坏的主要的能量类型｡机械能包括势能和动能｡位于高处的人体､物体､岩体或结构的一部分相对于低处的基准面有较高的势能｡当人体具有的势能意外释放时,发生坠落或跌落事故;当物体具有的势能意外释放时,物体自高处落下可能发生物体打击事故;岩体或结构的一部分具有的势能意外释放时,发生冒顶､片帮､坍塌等事故｡运动着的物体都具有动能,如各种运动中的车辆､设备或机械的运动部件､被抛掷的物料等｡它们具有的动能意外释放并作用于人体,则可能发生车辆伤害､机械伤害､物体打击等事故｡(2)电能｡现代化工业生产中广泛利用电能,如果电能意外释放就会造成各种电气事故｡意外释放的电能可能使电气设备的金属外壳等导体带电而发生所谓的"漏电"现象｡当人体与带电体接触时会发生触电事故而受到伤害;电火花会引燃易嫩易爆物质而发生火灾､爆炸事故;强烈的电弧可能灼伤人体等等｡(3)热能｡在人类的生产､生活中到处都在利用热能,利用热能的历史甚至可以追溯到远古时代｡失去控制的热能可能灼烫人体､损坏财物､引起火灾｡火灾是热能意外释放造成的最典型的事故｡值得注意的是,电能､机械能或化学能与热能之间可以相互转化,所以,在利用机械能､电能､化学能等其他形式的能量时也可能产生热能的意外释放而造成伤害｡(4)化学能｡有毒有害的化学物质使人员中毒,是化学能引起的典型伤害事故｡在众多的化学物质中,相当多的物质具有的化学能会导致人员急性､慢性中毒,致病､致畸､致癌｡火灾中化学能转变为热能,爆炸中化学能转变为机械能和热能｡(5)电离及非电离辐射｡电离辐射主要指｡射线､归射线和中子射线等,,它们会造成人体急性､慢性损伤｡非电离辐射主要为Y射线､Y射线､紫外线､红外线和宇宙射线等射线辐射｡工业生产中常见的电焊､熔炉等高温热源放出的紫外线､红外线等有害辐射会伤害人的视觉器官｡另外,人体自身也是个能量系统｡人的新陈代谢过程是个吸收､转换､消耗能量,与外界进行能量交换的过程;人进行生产､生活活动时消耗能量,当人体与外界的能量交换受到干扰时,即人体不能进行正常的新陈代谢时,人员将受到伤害,甚至死亡｡正如麦克法兰特(McFarland)在解释事故造成的人身伤害或财物损坏的机理时说:"……所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为:(1)接触了超过机体组织或结构抵抗力的某种形式的过量的能量｡(2)有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息､淹溺等)｡因而,各种形式的能量是构成伤害的直接原因｡同时,也常常通过控制能源或控制达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故表2—1为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况;表2—2为人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况｡表2—1能量类型与伤害能量类型产生的伤害事故类型机械能割伤､挤压､骨折､内伤等物体打击､坠落､爆炸､冒顶等热能皮肤烧伤､烧焦灼烫､火灾电能干扰神经､电伤触电化学能烧伤､致癌､致畸形､遗传突变中毒､窒息､火灾表2—2干扰能量交换与伤害影响能量交换类型产生的伤害事故类型氧的利用局部或全身生理伤害中毒或窒息其他生理伤害､热昏迷､热衰竭研究表明,人体对各种形式能量的作用都有一定的抵抗能力或者说有一定的伤害阈值｡例如,球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时,只能轻微地擦伤皮肤;重物以68.6N的冲击力打击人的头部时,会造成头骨骨折｡事故发生时,在意外释放的能量作用下人体(或结构)能否受到伤害(或损坏),以及伤害(或损坏)的严重程度如何,取决于作用于人体(或结构)的能量的大小､能量的集中程度､人体(或结构)接触能量的部位､能量作用的时间和频率等｡显然,作用于人体的能量越大､越集中,造成的伤害越严重;人的头部或心脏受到过量的能量作用时会有生命危险;能量作用的时间越长,造成的伤害越严重｡该理论阐明了伤害事故发生的物理本质,指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放,防止人体接触能量｡根据这种理论,人们要经常注意生产过程中能量的流动､转换,以及不同形式能量的相互作用.防止发生能量的意外释放或逸出｡2.2事故防范对策从能量意外释放理论出发,预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量的能量或危险物质接触｡哈登认为,预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统｡把约束限制能量,防止人体与能量接触的措施称为屏蔽,这是一种广义的屏蔽｡同时,他指出,屏蔽设置得越早,效果越好｡按能量大小可建立单一屏蔽或多重的冗余屏蔽｡在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有:(1)用安全的能源代替不安全的能源｡有时被利用的能源危险性较高,这时可考虑用较安全的能源取代｡例如,在容易发生触电的作业场所,用压缩空气动力代替电力,可以防止发生触电事故,还有用水力采煤代替火药爆破等｡但是应该看到,绝对安全的事物是没有的,以压缩空气做动力虽然避免了触电事故,压缩空气管路破裂､脱落的软管抽打等都带来了新的危害｡(2)限制能量｡即限制能量的大小和速度,规定安全极限量,在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备,这样,即使发生了意外的能量释放,也不致发生严重伤害｡例如,利用低电压设备防止电击,限制设备运转速度以防止机械伤害,限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等｡(3)防止能量蓄积｡能量的大量蓄积会导致能量突然释放,因此,要及时泄放多余能量,防止能量蓄积｡例如,应用低高度位能､控制爆炸性气体浓度,通过接地消除静电蓄积｡利用避雷针放电保护重要设施等｡(4)控制能量释放｡例如,建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出｡(5)延缓释放能量｡缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量,减轻能量对人体的作用｡例如,采用安全阀,逸出阀控制高压气体;采用全面崩落法管理煤巷顶板,控制地压;用各种减振装置吸收冲击能量,防止人员受到伤害等｡(6)开辟释放能量的渠道｡如安全接地可以防止触电;在矿山探放水可以防止透水;抽放煤体内瓦斯可以防止瓦斯蓄积爆炸等｡(7)设置屏蔽设施｡屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体,即狭义的屏蔽｡屏蔽设施可以被设置在能源上,例如安装在机械转动部分外面的防护罩;也可以被设置在人员与能源之间,例如安全围栏等｡人员佩戴的个体防护用品,可被看做是设置在人员身上的屏蔽设施｡(8)在人､物与能源之间设置屏障,在时间或空间上把能量与人隔离｡在生产过程中有两种或两种以上的能量相互作用引起事故的情况｡例如,一台吊车移动的机械能作用于化工装置,使化工装置破裂而有毒物质泄漏,引起人员中毒｡针对两种能量相互作用的情况,我们应该考虑设置两组屏蔽设施:一组设置于两种能量之间,防止能量间的相互作用;一组设置于能量与人之间,防止能量达及人体,如防火门､防火密闭等｡(9)提高防护标准｡如采用双重绝缘工具防止高压电能触电事故;对瓦斯连续监测和遥控遥测以及增强对伤害的抵抗能力;用耐高温､高寒､高强度材料制作的个体防护用具等｡(10)改变工艺流程｡加改变不安全流程为安全流程,用无毒､少毒物质代替剧毒有害物质等｡(11)修复或急救｡治疗､矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能;搞好紧急救护,进行自救教育;限制灾害范围,防止事态扩大等｡(12)信息形式的屏蔽｡各种警告措施等信息形式的屏蔽,可以阻止人员的不安全行为或避免发生行为失误,防止人员接触能量｡根据可能发生的意外释放的能量的大小,可以设置单一屏蔽或多重屏蔽,并且应该尽早设置屏蔽,做到防患于未然｡从能量的观点出发,按能量与被害者之间的关系,可以把伤害事故分为三种类型,相应地,应该采取不同的预防伤害的措施｡(1)能量在人们规定的能量流通渠道中流动,人员意外地进入能量流通渠道而受到伤害｡设置防护装置之类屏蔽设施防止人员进入,可以避免此类事故｡警告､劝阻等信息形式的屏蔽可以约束人的行为｡(2)在与被害者无关的情况下,能量意外地从原来的渠道里逸脱出来,开辟新的流通渠道使人员受害｡按事故发生时间与伤害发生时间之间的关系,又可分为二种情况:a.事故发生的瞬间人员即受到伤害,甚至受害者尚不知发生了什么就遭受了伤害｡这种情况下,人员没有时间采取措施避免伤害｡为了防止伤害,必须全力以赴地控制能量,避免事故的发生｡b.事故发生后人员有时间躲避能量的作用,可以采取恰当的对策防止受到伤害｡例如,发生火灾､有毒有害物质泄漏事故的场合,远离事故现场的人们可以恰当地采取隔离､撤退或避难等行动,避免遭受伤害｡这种情况下人员行为正确与否往往决定他们的生死存亡｡一(3)能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠道;同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤害｡实际上,这种情况较少｡2.3能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现,大多数伤亡事故都是因为过量的能量,或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的,并且,几乎毫无例外地,这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成｡即,人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制,是能量或危险物质释放的导火线｡美国矿山局的札别塔基斯(MichaelZabetakis)依据能量意外释放理论,建立了新的事故因果连锁模型(见图2—4)｡(1)事故事故是能量或危险物质的意外释放,是伤害的直接原因｡为防止事故发生,可以通过技术改进来防止能量意外释放,通过教育训练提高职工识别危险的能力,佩戴个体防护用品来避免伤害｡(2)不安全行为和不安全状态。
事故致因理论简介ppt课件
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一、事故频发倾向理论
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事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定
的个人的内在倾向。事故频发倾的工人是事故频发倾向者，他们
的存在是工业事故发生的原因。如果企业
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（3）不可能根除一切危险源和危 害，但可以减少来自现有危险源的危险 性，宁可减少总的危险性而不是只彻底 去消除几种选定的危险。
（4）由于人的认识能力有限，有 时不能完全认识危险源和危险，即使认 识了现有的危险源，随着生产技术的发 展，新技术、新工艺、新材料和新能源 的出现，又会产生新的危险源。
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（三）海因里希因果连锁理论 海因里希把工业伤害事故的发生、发展
过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁， 即：
( 1 )人员伤亡的发生是事故的结果。 ( 2 )事故的发生原因是人的不安全行为 或物的不安全状态。 ( 3 )人的不安全行为或物的不安全状态 是由于人的缺点造成的。 ( 4 )人的缺点是由于不良环境诱发或者 是由先天的遗传因素造成的。
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海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五 个因素：
（1）遗传及社会环境。遗传因素及社 会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传 因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会 环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发 展。
（2）人的缺点。人的缺点是使人产生 不安全行为或造成机械、物质不安全状态的 原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、 轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生 产知识和技术等后天的缺点。
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由于受技术、资金、劳动力等因素的 限制，对于认识了的危险源也不可能完全 根除。由于不能全部根除危险源，只能把 危险降低到可接受的程度，即可接受的危 险。
《事故的致因理论》PPT课件
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• （四）按事故经济损失程度分类
• 根据国际《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，将事故分为4类 • （1）一般损失事故——经济损失小于1万元的事故。 • （2）较大损失事故——经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • （3）重大损失事故——经济损失大于等于10万元，但小于100万元的事故。 • （4）特大损失事故——经济损失大于等于100万元的事故。
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பைடு நூலகம்
五、事故法则
• 事故法则即事故的统计规律，又称1：29：300的法则。即在每330次事故中， 会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。这一法则 是美国安全工程师海因里希统计分析了55万起事故提出的，得到安全界的普 遍承认。人们经常根据事故法则的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角 形。
（4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直 接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、 航天器科研过程中发生的事故除外）
（5）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中 毒事故。
（6）其他性质特别严重，产生重大影响的事故。
2020/11/18
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• 8月24日21时35分许一架载客机在伊春失事 客
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五、事故法则
• 上述事故法则是从一般事故系统中得出的规律， 其绝对数字不一定适用于行业事故。因此，为 了进行行业事故的预测和评价工作，有必要对 行业事故的事故法则进行研究。有关学者曾对 这一问题做过一些初步研究，得到煤矿事故的 结论是：对于采煤工作面所发生的顶板事故， 其事故法则为：
• 死亡：重伤：轻伤：无伤=1：12：200：400 • 对于全部煤矿事故，事故法则为： • 死亡：重伤：轻伤=1：10：300
事故致因理论PPT课件
2.4 人失误的事故模型
一、概述 1.人的行为原理： 包括生物学原理、心理学原理、文化原理及社会学原理等许多 原理。在安全工程研究中，主要从人的生物学原理、心理学原 理来研究人的行为。
德国心里学家莱文的行为模式
2.人的信息处理过程 人的信息处理过程可以简单的表示为：输入
处理
输出
黑 田 模 型
3.人失误
➢研究表明，人体对每一种形式能量的作用都有一定的抵抗能力， 当人体与某种形式的能量接触时，能否产生伤害及伤害的严重程 度如何，主要取决于作用于人体的能量的大小。这也指明了防止 伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量
二、能量观点的事故因果连锁论
三、能量屏蔽的方法
➢用安全的能源代替不安全的能源。 ➢限制能量 ➢防止能量蓄积。 ➢缓慢地释放能量。 ➢设置屏蔽没施 ➢在时间或空间上把能量与人隔离。 ➢信息形式的屏蔽
约翰逊 变化一失误理论
变化一失误连锁理论
2.7 根据事故致因理论如何预防事故
隔离 利用隔离措施可以把不能共存 物质分开防止产生新的能量或 危险物质，有时采用连锁措施
故障——安全设计
在系统、设备的一部分发生故 障或破坏的情况下，在一定时 间内也能保证安全防事故
警告
•视觉警告 •听觉警告 •气味警告 •触觉警告
人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限， 并产生了不良的影响。关于人失误的性质，许多专家进行了研究。
（1）约翰逊关于人失误论述：
➢人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以测定失误 率。
➢工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对 人员进行说服教育、训练更有效。 ➢关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。 ➢某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。 ➢人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题， 或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。 ➢惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。
事故调查与根源分析课件(PPT 46页)
LINK
Process is repeated for every section
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Process is repeated for every section
Closed Question
Parts 物证
收集物证的技巧 • 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。 • 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可
• Do not eliminate system causes
▪ 焦点集中在人的身上 ▪ 偏离管理系统 ▪ 缺乏合作 ▪ 唆使扭曲事实 ▪ 强调掩盖 ▪ 导致自我保护 ▪ 不提供所有事实 ▪ 不消除系统原因
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事故调查小组
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Site Investigation
现场调查
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▪ 急救包 ▪ 记录表 ▪ 放大镜 ▪ 录像带 ▪ 相机/录像机 ▪ 胶带 ▪ 卷尺 ▪ 便签和铅笔
最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报 告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。
People 人证
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与证人面谈 interview
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People 人证
1. 面谈技巧 2. 告知为什么要与他们面谈 3. 记录和重复重要信息 4. 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 5. 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 6. 取得联络信息
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Interviewing witnesses 与见证人面谈
Question Types
Open 开放式 Closed 封闭式 5WH – Beware of “Y”
引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical
第二章-事故致因理论PPT课件
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第一节 概述
5、事故处理情况 （1）对事故钱的异常征兆是否能做出正确的判断和反 应； （2）一旦翻身事故，是否能迅速地采取有效措施，防 止事态恶化和扩大事故； （3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。
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第一节 概述
（1）伤害部位
头、脸、眼、鼻、口、耳、牙、上肢、手、中枢 神经等
（2）伤害种类
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第二节 海因里希工业安全理论
三、海因里希因果连锁理论
海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤 亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤 亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按 一定顺序互为因果依次发生的结果。
A1
A2
A3
A4
事故
.
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第二节 海因里希工业安全理论
多米诺骨牌理论
包括：可见损失、不可见损失
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第二节 海因里希工业安全理论
海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海 因里希事故法则”，提出的300∶29∶1法则。这 个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违 章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤 事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或 重大事故。
（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管 理及质量管理的方法类似。
（8）企业领导者有进行安全工作的能力，并且 能把握进行安全工作的时机，因而应该承担预防 事故工作的责任。
（9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防 事故的关键，他们工作得好坏对能否做好预防事 故工作有重要影响。
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28
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第二节 海因里希工业安全理论
.
4
事故致因原理 PPT课件
间一系列的演变过程，似乎有一种无形的力量把事件一步步无可挽回地推入不可
收拾的境地。这种现象，我们称之为多米诺骨牌效应 。
多米诺骨牌理论
海因里希（W.H.Heinrich）是最早提出多米诺骨 牌理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种 因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。 伤亡事故的发生不是一个孤立
定量分析，为事故的预测预防，为改
进安全管理工作，从理论上提供科学
的、完整的依据。
事故致因理论的发展
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹
(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所 提出的事故因果连锁理论。
1949年，葛登(Gorden)提出了“用于事故的流
有效的安全管理
所有的事故和危险都
是管理失败的征兆。
假设
在对任何时间的调查中，总能发现一些原本
可以制止事故发生的管理因素。因此管理层 应当对所有事故和存在的危险承担责任。
深入研 究表明
通过管理手段避免或者降低危险 地可能性是完全存在的。
管理层可能出现的失误
1. 没能严格执行工序程序 2. 使用工具不足 3. 没有正确意识到危险 4. 安全激励措施失效 5. 设计和选择承包商不严格 6. 维护失效 7. 对工人进行指导不足 8. 不认真地态度 9. 计划和布置不周全 10.没有足够强调安全 11.对工人的训练不足 12.作业协调不足 13.操作程序不规范 14.危险警告做得不好 15.供给不足 16.缺乏对整体的把握 17.士气低下 18.管理层缺乏足够的经验 19.工人工作条件恶劣
第二章事故致因理论 ppt课件
可能导致事故发生的危险因素以及它们的因果关系； ➢ 推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。 事故预测的目的：
在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减 少事故发生的可能性。
第三节、事故模式理论
1. 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻 辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过 和后果的理论，是研究人、物、环境、管理 及事故处理这些基本因素如何作用而形成事 故、造成损失的理论。
派的各种劳动，发生交通事故或意外事故的； ➢ 企业以临时工棚作为集体宿舍而发生倒塌的；
第一节 事故及其主要影响因素
比照工伤类（10条）：
❖ 因公出差期间或调动工作往返途中发生意外事故的； ❖ 在工作中负伤而当时并未感觉或确诊，事后伤痛发作不能正常工作，
这种情况下应有当时的就诊记录或第三者的旁证； ❖ 工伤医疗终结后调到另一个企业工作，由于旧病复发的； ❖ 由于加班至深夜不能回家，在工作地点睡眠发生意外事故； ❖ 伤残军人转入企业工作后，因旧病复发的； ❖ 在政治运动和日常工作中，由于坚持原则，向敌对分子或错误行为进
➢ 1919年，英国的格林伍德（M．Greenwood）和伍兹 （H．Woods） 经统计分析发现工人中的某些人较其他 人更容易发生事故。进而，在1939年，法默（Farmer） 等人据此提出了事故频发倾向的概念。
第三节、事故模式理论
➢ 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、 的人的内在倾向。－工厂中少数工人具有事故频发倾 向，他们的存在是工业事故发生的主要原因。
行斗争而遭受伤害的； ❖ 在本单位集体食堂就餐发生非本人责任的食物中毒的； ❖ 参加本企业组织或代表本企业参加体育比赛发生意外事故的； ❖ 参加企业组织或受企业指派参加展览会、政治运动期间发生事故的； ❖ 到医院就医发生严重医疗事故的。
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根据事故发生次数是否符合非均等分布， 可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。
(CC 1) P（x）=N
r [ 1 C r 12 ! r ((C r 1 1 ) )2r(r 3 ! (C 1 ) r 1 ( )32 ) ]
式中 C—发生事故的人数； r—发生事故的次数，r=Cm； m—每人平均的事故次数。
三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征，应 当同时综合三种理论来全面的看待事故。
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1轨迹交叉论 在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故
归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物 的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的 不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说 人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时 空点发生事故。
轨
迹
社会因素
交
叉
论
管理缺陷
基础原因
间接原因
物的原因 不安全状态
不安全行为 人的原因 直接原因
起因物
致害物
肇事人
受害人
事故经过
轨迹交叉事故模型图
事故 接 触
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1.1轨迹交叉理论作用原理
（1）人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面：
A、生理遗传、先天身心缺陷； B、社会环境、企业管理上的缺陷； C、后天的心理缺陷； D、视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异； E、人的不安全行为。
事故归因理论
机械工程学院 王长建
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2、事故归因理论
超 自 然 归 因
单 海因里希因果
一
连锁论
归
因
人 物现代因果合来自连锁论一归
因
变化发展观
系
混沌观
统
归
因
天意论
事故频发倾向论 事故遭遇倾向论
轨迹交叉论 能量意外释放论
危险源系统论 系统观
事故归因理论基本结构
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2.1事故归因理论概述
事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据。归纳起来，主要经 历了三个历史时期。
1. 用安全的能源代替不安全的能源。 2. 限制能量。 3. 防止能量蓄积。 4. 控制能量释放。 5. 延缓释放能量。 6. 开辟释放能量的渠道。 7. 设置屏蔽设施。 8. 在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离 9. 提高防护标准。 10. 改变工艺流程。 11. 修复或急救。 12. 信息形式的屏蔽。
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事故频发倾向者往往有如下的性格特征：
⑴ 感情冲动，容易兴奋； ⑵ 脾气暴躁； ⑶ 厌倦工作、没有耐心； ⑷ 慌慌张张、不沉着； ⑸ 动作生硬而工作效率低； ⑹ 喜怒无常、感情多变； ⑺ 理解能力低，判断和思考能力差； ⑻ 极度喜悦和悲伤； ⑼ 缺乏自制力； ⑽ 处理问题轻率、冒失； ⑾ 运动神经迟钝，动作不灵活。
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2.2.2事故遭遇倾向论
1. 大部分工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人 发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例 如，D. L.Morh (莫尔)等研究了海上石油钻井工人连续两年时间 内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布 范围的结论。
2. 许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。
单一因素归因理论
英国的格林伍德（M. Greenwood）和伍兹 ：事故频发倾向
海因里希的工业安全理论
人物合一归因理论
轨迹交叉论
能量意外释放论
管理失误论
系统归因理论
所谓系统安全思想，是指在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识 系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、 时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
3. 许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发 生率并没有降低。例如，Waller（韦勒）对司机的调查， Berncki（伯纳基）对铁路调车员的调查，都证实调离或解雇发 生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率。
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2.2.3海因里希因果连锁理论
环遗 境传
及 社 会
不
人 的
不 安
态
安 全
事
伤
缺 点
全状 行
故
害
为
海因里希事故因果连锁示意图
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2.2.4 小结
海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过 程并分析事故的原因；
事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故 归因于人；
事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故 发生归因于物。
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2.2单一因素归因理论
2.2.1事故频发倾向论(Accident Proneness) 所谓事故频发倾向，是指个别容易发生事
故的稳定的个人的内在倾向。 根据这种理论，工厂中少数工人具有事故
频发倾向，是事故频发的主要原因。他们的存 在是工业事故发生的主要原因。
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2.2.1事故频发倾向论
（2）物的因素运动轨迹。在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：
A、设计、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，设计计算错误或结构不合理，错误的加工方法或操作失误等 B、工艺流程上的缺陷； C、使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因
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能量类型与伤害
能量类型
产生的伤害
事故类型
机械能 热能
割伤、挤压、骨折、 物体打击、坠落、爆炸、
内伤等
冒顶等
皮肤烧伤、烧焦
灼烫、火灾
电能
干扰神经、电伤
触电
化学能
烧伤、致癌、致畸形、中毒、窒息、火灾 遗传突变
氧的利用 局部或全身生理伤害 中毒或窒息
其他
生理伤害、热昏迷、 热衰竭
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能量意外释放的防范对策
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1.1轨迹交叉理论作用原理 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本
原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展 运动的角度，这样的过程被形容为事故归因因素导致事 故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素 运动轨迹。
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轨迹交叉论
伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。
容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。 D、使用上的缺陷； E、作业场所环境上的缺陷。
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2.3.2 能量意外释放论
1961年，吉布森(Gibson)提出了解释事故 发生物理本质的能量意外释放论。他认为，事 故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种 形式的能量是构成伤害的直接原因。