高血压病的药物治疗新进展

高血压病的药物治疗新进展

摘要

虽然高血压治疗已有巨大进步，但控制率仍不理想，单一药物治疗有一定局限性，联合用药近年来受到广泛关注，并作为jnc/vi及who/ish降压指南药物治疗重要原则之一，高血压的诊治观念得到了更新，高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。本文对此作以综述并对高血压病的药物治疗新进展做了介绍。近年来随着大规模抗高血压临床试验的开展和心血管分子生物学研究的进展，高血压的传统认识得到了更新，循证医学已成为共识。高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑。因此治疗要在有效控制血压水平的同时，改善上述诸代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑，这是降低心血管并发症的发生和病死率的关键。

关键词：抗高血压药物；心血管；理想靶血压水平

目录

绪论1

1 高血压患者的药物治疗1

1.1 初始药物治疗和药物联合应用1

1.1.1 初始药物治疗1

1.1.2 长效药物2

1.1.3 小剂量联合用药2

2 抗高血压药物评价2

2.1 利尿剂2

2.2 β阻滞剂2

2.3 钙拮抗剂(CCB)3

2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3

2.5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂4

2.6 α阻滞剂4

3 特殊类型高血压或并发症或合并症选用药物原则4

3.1 老年高血压4

3.2 高血压左室肥厚(LVH)5

3.3 冠心病心绞痛或MI5

3.4 脑血管病5

3.5 肾脏病变6

3.6 高血压合并糖尿病6

3.7 高脂血症7

3.8 妊娠7

3.9 围手术期高血压7

3.10 高血压危象8

4 防高血压试验研究8

5 CAMELOT试验亚组分析10

结论10

参考文献11

绪论

降压目标即理想血压水平，应将血压降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究随访3 a～10 a，治疗组高血压病患者心血管并发症的发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群，最有可能的解释就是这些患者得到的血压下降并不是最适当的，因此要达到理想血压水平是十分重要的。

什么是理想靶血压水平？迄今为止，规模最大、为期3 a的HOT临床试验已圆满结束，其结果显示血压下降到138/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，心血管事件的发生率最低。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的。

1 高血压患者的药物治疗

1.1 初始药物治疗和药物联合应用

1.1.1 初始药物治疗

原则上应该根据患者的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。WHOISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β阻滞剂、ACEI、CCB、α阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出：患者的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物能够显著降低患者的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α阻滞剂。

1.1.2 长效药物

新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1次/d的长效制剂，其优点在于：患者易于接受；比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官；服用长效制剂能避免服用短效药物的患者，因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。

1.1.3 小剂量联合用药

药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量，可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小。如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第2个药物。

2 抗高血压药物评价

2.1 利尿剂

欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，对糖、脂质代谢无不良作用，为一长效理想降压药。

2.2 β阻滞剂

大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预

防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂，与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSIⅠ试验证实比索洛尔治疗心力衰竭患者，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。

2.3 钙拮抗剂(CCB)

主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床试验(Syst China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (Syst Eur)两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平2 a～3 a后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高血压学会(WHO ISH)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组患者钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处，最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。

2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用，其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF)生成增加有关。ACEI 能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。CAPPP临床试验