儿科病史采集和体格检查共154页文档
儿科病史及体格检查-文档资料
13
现病史采集示例
简要病史 男性,12岁,进食后突发上腹痛6小时（5分） 要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询 问该患者现病史及相关病史的内容
14
现病史采集评分标准
项 目 过程 根据 主诉 及相 关鉴 别诊 断询 问 诊治 经过 要 求 腹痛发作情况：部位及放射部位、性 质、程度 诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史） 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、 腹胀 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及 体重变化，以了解全身一般情况。 标准分 0.75 0.5 0.5 0.5
,
17
个人史
母孕史 出生史
母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。 包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况， Apgar评分，及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分娩史， 但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾 病既往史记录。 母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童 尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括 食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。 是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。
辅助检查 初步诊断
3
,
,
4
,
,5,6来自儿科病史特点 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达 观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊 性，注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其 一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。
现病史
是否到医院看过，作过哪些检查？
治疗用药情况？
0.5
0.5 0.5 0.5 0.75
15
相关病史
儿科病史采集和体格检查(共23张)
病 程 记 录（一）
个体化: 应结合病人具体情况 有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水账”、“千篇一律”。 危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记
录，以后根据病情2-3天记录1次） 病情有变化时随时记录。 阶段小结: 住院达4-5周应完成。
诊、腹部触诊； 哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经
系统检查。 不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
入院病历格式和要求
体格检查 一般测量: T R P W Bp*
头围* 胸围 腹围 身长 一般情况: 发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织: 颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/
其他要求
入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成, 24小时内查房。
病程记录
➢ 重点突出而及时、准确。 ➢ 反映病情变化、治疗效果。 ➢ 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。 ➢ 是否禁食, 何时检查； ➢ 如抗生素使用、停用、更换 ➢ 诊疗水平的体现, 也是循证医学的要求。 ➢ 鉴别诊断； ➢ 辅助检查的选择
籍贯
病史完成时间
籍贯
病史完成时间
（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）
不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
药物或食物过敏史
入院病历格式和要求
姓名
性别
年龄* 民族 籍贯
入院病历
入院日期
采史日期
供史者及其可靠性 联系人及地址 * 病史完成时间
入院病历格式和要求
主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺
个人史
儿科病史采集和体格检查
第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。
由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。
必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。
一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。
要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。
病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。
幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。
2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。
应耐心听取叙述，不要轻易打断。
应尊重患儿和家长的隐私。
询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。
3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。
对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。
（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。
2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。
注意文字的概括和精炼。
3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。
注意以下几点。
（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。
（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。
儿科病史采集和体格检查
儿科病史采集和体格检查一、病史采集和记录史采集内容包括：1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
3．现病史为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4．个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。
新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。
(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
(3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。
常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。
儿科病史和体格检查
现病史 主要症状的发生、发展及伴随症状 有鉴别意义的相关的重要阴性症状 病后一般情况 病后检查和治疗 询问近期有否传染病接触史
过去史 咳嗽咳痰史、哮喘史、腹痛史、腹泻史、 尿频尿痛史、高热抽搐史、出血史、过敏 史、传染病史、手术外伤史、其他
个人史 出生史 胎产次 出生体重 难产史 喂养史 母乳 混合 人工 生长发育史 正常 不正常 预防接种史 卡介苗 其他
皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其他器官 颈部 胸部 肺脏 心脏 血管 腹部 外生殖器 直肠、肛门 四肢、脊柱 神经系统
儿科专科情况
哭声 面色 皮肤弹性 水肿 前囟 闭 未闭（ × cm）平 凸 凹 头围 胸围 腹壁皮下脂肪 眼球活动 瞳孔大小 对光反应 腹壁反射 提睾反射 毕脱斑 其他 辅助检查 初步诊断
检查医师
儿科病史特点
询问时注意点 病情由家长或抚育人代诉。 起病时间应认真详细回顾，婴幼儿不会诉述自 觉症状而以特殊行为表示。 年长儿童可自诉。 耐心询问，取得家长和孩子信任。 追问和引导，不轻易打断。 危重病边询问边检查抢救。
询问内容
一般项目 姓名、性别、年龄（岁、月、日、时） 民族、父母、供史者、病史可靠度、住 址等
家族史 家中类似疾病 近亲结婚 父母亲健康状 况 结核史 出血史 其他 传染病接触史 Nhomakorabea 体格检查
体格检查注意点 取得家长与患儿的信任和合作 检查时体位不强求一律 检查顺序灵活掌握 检查时注意保护患儿 危重患儿边检查边抢救
检查内容
一般状况 意识 脉搏 呼吸 血压 体温 体位 病容 体重 身高 合作 特殊病人需加测相关检查
儿科病史采集及体格检查
出牙
4~10月萌出（>12月未萌出为异常） 最迟2.5岁前出齐 <2岁：乳牙数目=月龄-（4~6）
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
炎、结核等。 输血及血制品史，如白蛋白，丙球 食物、药物过敏史。
5.个人史
母妊娠史：有无疾病史、服药及X线接触史； 生产史：G? P? 出生体重、足月否、接生方式，生于
医院？家中？、产伤、窒息史。新生儿更重要。 喂养史：母乳或人工喂养、添加辅食、断奶时间、
偏食挑食。 生长发育史：运动、语言发育如抬头、笑、坐、走
健康状况，有无类似疾病，死亡应写死因。
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
胸围
出生： 32cm
1岁：=头围
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
目的和要求 Course Objectives
了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。 熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。 掌握儿童病史采用和体格检查的要点。
儿科病史采集
History-Taking in Children
病史采集的重要性
很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。 病史采集不准确和完整是误诊
( How to solve the problems?)
为此目的，下一步该作什么？
Then, what should we DO next?
➢ 首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering)
详尽的病史采集 （Detailed History–Taking） 仔细的体格检查 （Meticulous Physical Exam） 相关的实验室检查 （Appropriate Lab Investigations）
Essential to multidisciplinary team work Prime resource for medical audit and
possible medicolegal suit
In case of judicial examination, your professional credibility relies SOLELY on the medical record, not on your memory or any other things.
主要内容
小儿病史特点及问诊技巧
History-taking: skills and approaches
小儿体格检查顺序及技术
PE: sequence and skills
小儿体格检查项目及要点
PE: major items and key points
临床医师(儿科医师）的主要任务： (Primary Aims are to establish)
尽管儿科病史采集和体格检查 的基本原则与成人相同，但是 方式(Manner), 顺序( Order)和 重点(Emphasis)有所不同。
Children are NOT just small adults– their needs are DIFFERENT and have to be recognized
成人病史采集和体格检查
History-Taking and Physical Examination in Adults
➢ 病史采集 (History-taking)
一般介绍 (Introduction) 一般资料 (General Data) 主述(Chief Complaint) 现病史 (History of Present Illness) 过去史 (Past History) 系统回顾 (Systems Review) 个人史 (Personal History) 婚姻史 (Marital History) 家族史 (Family History)
患儿到底存在什么问题？(诊断） （What is wrong with the child?). 存在的问题对患者有什么影响？ (诊断）
(How these problems impact on the patient’s life, medically, psychologically and socially, ect.) 如何解决存在的问题？（治疗）
(misdiagnosis)和延误诊断(delayed diagnosis)的重要原因。 如何进行病史采集决定了所收集信息的质 和量(quality and quantity)。
The history is the most important part of the patient’s assessment as it provides 80% of the information required for a diagnosis.
➢ 因此，收集的资料是否充分和准确对 于诊断和治疗极为重要。
The ACCURACY and ADEQUACY of information gathered is of pivotal importance for the precision of diagnosis and treatment
成人病史采集和体格检查
History-Taking and Physical Examination in Adults
➢ 体格检查 (Physical Examination)
望诊 (Inspection) 扪诊 (Palpation) 扣诊 (Percussion) 听诊 (Auscultation)
➢ 然后，完成“最初的医学记录”
（Formulating an Initial Medical Record）
详尽的病史采集和体格检查 诊疗计划(investigation and treatment plan) 并非“静止” (static) ，而为“动
态”(的过程，诊疗过程中收集的新 信息应随时加入。
初学者面临的挑战
Apprentice: Challenges
▪ 不知如何接触患儿及其家长
（How to approach the patient or parents） ▪ 不知从何开始病史采集
（How to get started） ▪ 不知问些什么问题
（What kind of questions to ask） ▪ 不能抓住主要问题
Problem-Oriented Medical Record
➢ POMR: Lawrence Weed(1969)
Standardized and structured approach to clinical record-keeping.
Initial database for diagnosis and differential diagnosis