双侧单纯性肾囊肿患者护理查房

双侧单纯性肾囊肿患者护理 查房
病史汇报
患者王，男性，76岁，高中文化程度，住院号1420470，系“发现双肾囊肿伴左腹股 沟可复性包块一年余”于2014年11月10日10时01分入院。一年多前体检发现双肾多 发囊肿，无特殊不适症状，未予治疗；近期复查彩超示囊肿明显增大。同时出现左腹 股沟部可复性包块，活动后坠胀痛明显，平卧可消失。病程中无畏寒发热，无尿频尿 急尿痛，无排尿困难，无肉眼血尿，无下肢肿胀，饮食睡眠大便均正常。门诊以“双 肾囊肿，左侧腹股沟斜疝”收住入院进一步诊疗。既往有高血压病史20余年，近一年 多不规则服药；体格检查：T:36.3℃，P:82次/分，R:18次/分:162/84； 营养发育良好，站立位左腹股沟中下部扪及一约6*4，不进入阴囊， 可回纳腹腔，压迫内环口不复出。辅助检查：安徽医科大学第二附 属医院彩超示：双肾多发囊肿；左侧腹股沟区混合性包块。本院 示：双肾多发囊肿；左肾多发囊肿，多个囊肿直径大于4， 最大直径达6以上；肝脏多发囊肿。入院后予完善各项检查， 二级护理，普食，测血压、脉博、呼吸q8h。检查结果： 尿素氮9.4 （升高），心电图结果示： 窦性心律，一度房室阻滞，T波变化。心脏彩 超示：左室增大，左室舒张功能减低，主动脉 瓣反流（轻度），二尖瓣反流（少量）。 入院诊断:1、双侧单纯性肾囊肿 2、左侧腹股沟斜疝 3、高血压病。
评价：患者食欲良好， 掌握饮食要求。
护理问题及措施
五、活动无耐力：与心功能差、卧床以及留置引流管有关 措施：1.活动耐力的评价：（1）有无出现疲劳感、有无胸痛、 呼吸困难、头晕等。（2）活动后心率的改变。（3）活动时 有无血压改变，如舒张压的升高等。2.体位与活动：（1）术 后平卧6小时，病情平稳后可抬高床头15—30°度，适度翻身。 手术后第1日，无出血情况可以下床适量活动，忌剧烈活动。 可根据病情和活动耐力，适当的活动，如散步、进行力所能及 的生活自理等，避免劳累和受凉，一旦 出现不适应应立即暂停活动，卧床休息。 （2）防止剧烈咳嗽：术后剧烈咳嗽可引起 腹内压升高，不利愈合，因此术后需注意保暖，防止 受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压、 保护创口，以免缝线撕脱照成手术失败。 3.遵医嘱长期补充促红细胞生长素。 评价:患者已下床活动，状态良好。
评价：患者对疾病相关知识及用药 情况有所了解。
护理问题及措施
四、营养失调 低于机体需要量，与肾功能不全所致蛋白质摄入 量不足或丢失有关
措施：1.饮食护理：（1）合理摄入蛋白质（2）摄入充足的热 量，以糖类和脂肪类为主可食用植物油和食糖。（3）饮食宜清 淡、易消化、少量多餐，多食富含维生素C、维生素B、叶酸、 及低磷饮食。（4）避免进食含钾高、肾毒性的药物， 如紫菜、菠菜、坚果、香蕉、橘子、梨、 桃子、香菇、榨菜，庆大霉素等。 2.监测营养和肾功能改善状况：定期 测体重、血清清蛋白、血红蛋 白和内生肌酐清除率。
措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助 病人了解疾病， 认识疾病的性质，消除疑虑。 2、保持病室安静、舒适，避免不良外界环境对患者的影响。 3、加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。
评价：患者情绪稳定，能配合治疗。
护理问题及措施
三、知识缺乏 与文化水平和缺乏疾病相关知识有关
措施：1、与医师共同对病人及家属进行 疾病知识介绍。2、详细、通俗地讲解治 疗方法、用药目的，进行检查前后、术前 术后指导等。3、针对病人提出的疑问认 真分析解答。4、结合病人情况进行卫生 宣教、饮食指导。5、认真评估病人心理 状态，有的放矢地做好心理疏导。
病史汇报
患者于11月15日09:00在气管插管全麻下行后腹腔镜下左肾囊肿去顶减压+左斜疝无张 力修补术。手术顺利于12：18返回病房，患者神志清楚，测T:36.1℃，P:68次/分， R:18次/分，:117/90。术后诊断：左侧单纯性肾囊肿，左侧腹股沟斜疝。术中置保留 尿管一根外接引流袋，引出淡黄色尿液；左腹膜后引流管一根外接引流袋，引出淡红 色液体。执行全麻麻后护理常规，一级护理、心电监护，测血压、脉博、呼吸q8h。 嘱6H后可进流质饮食，多饮水，予会阴擦洗。遵医嘱予护胃（韦迪）、消炎（头孢替 安）、补钾（复合磷酸氢钾）对症治疗。患者于11月16日诉肛门已排气，遵医嘱改半 流质饮食，鼓励下床适当活动，促进恢复，预防并发症发生，注意生命体征、切口及 腹膜后引流管、尿管引流情况。11月17日拔除尿管，改二护、普食。11月19日拔除左 腹膜后引流管。患者现生命体征平稳，伤口外敷料干燥，未诉不适，现处于疾病恢复 阶段。
护理问题及措施
六、自理缺陷 与损伤和置管有关 措施：1、落实各项基础护理。2、将病人常用物放置 于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以 便及时呼叫护士，得到帮助。4、指导被动运动。 评价：各项基础护理落实到位，患者生活部分自理。
护理问题及措施Байду номын сангаас
七、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 措施：1、保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，减少皮 肤的不良刺激。 2、必要时气垫床运用。3、保持引流通 畅，防止尿液外漏，一旦伤口敷料渗湿、污染， 及时给予更换。4、协助定时托臀，按摩受压 处皮肤，每日温水擦浴，必要时骶尾部加用 透明贴保护性应用。5、指导正确使用便器 和减压用品。6、指导富含营养饮食， 必要时遵医嘱营养支持治疗。 评价：患者皮肤完整。
护理问题及措施
一、疼痛 与手术创伤有关
措施：1、评估患者疼痛情况。2、对有镇痛泵（）患 者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。 3、安慰鼓励患者。4、遵医嘱给予镇痛 药物，提供安 静舒适的环境。5、摆放舒适的体位。6、多与其交流， 分散注意力。
评价：患者诉疼痛可耐受。
护理问题及措施
二、焦虑 与担心疾病预后、反复发病有关
护理问题及措施
八、舒适的改变 与术后疼痛、置管及长期卧床有关
措施：1、在病情许可情况下，协助病人取舒适卧位。2、保持病室及床单位清 洁、舒适。3、做好皮肤、口腔、尿管等基础护理。4、与病人共同寻找引起不适 的原因，积极解除引起不适的因素。5、根据医嘱使用解痉、镇静、止痛药物。6、 协助患者床上活动。