古航-重度子痫前期并发症

②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗 (Ⅲ-I)； ③＜50×109/L且血小板数量迅速下降或者 存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血 小板(Ⅲ-I)；
④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注 血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板 (Ⅲ-B)。
2.适时终止妊娠 （1）时机： 绝大多数HELLP综合征患者应在积极治 疗后终止妊娠。 只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情 况下方可在三级医疗单位进行期待治疗 (Ⅱ-2C)。 （2）分娩方式： HELLP综合征患者可酌 情放宽剖宫产指征 (Ⅲ-B)。
急性肾功能衰竭
• 由于妊娠期特殊的生理特点，妊娠期女性发生肾功 能衰竭的机会远高于非妊娠期，产科肾功衰以肾前 性和肾性多见。
• 妊娠并发肾功能不全的诊断标准即肾功的评判标准
存在一些争议，需动态监测肾功改变。
• 多数患病孕妇年轻，早期诊断及及时 处理，急性肾功能不全的死亡率较非 孕妇低。 • 病程中出现严重并发症，应由产科与 肾科医师协同处理。若48h无好转，无 论妊娠月份大小，均应结束分娩。
• 在妊娠任何时期，确诊急性肾功能不全，应于24
～48h内终止妊娠。
HELLP综合征
命名
• • • • 1982年Weinstein 溶血（hemolysis) 肝酶升高（elevated liver enzymes) 血小板减少（low platelets）
• 多数发生在产前。 • 典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增， 脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现 不典型。
• 中轻度高血压应用降压治疗，没有证据表明可以预防
子痫前期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情 发展至重度高血压，对胎儿预后（新生儿死亡、早产 或低龄儿）没有影响。
降压指征、目标血压
• • 重度高血压： 收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg，应降压治疗； 非重度高血压：
收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的患者可使用降压治疗。
• 脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理 • 不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适 用于少量出血（小于30ml） • 注重镇静，不宜用抑制呼吸的吗啡类制剂。
• 产科的处理经验是胎儿达可存活期且胎肺已 成熟、近足月、产程中发病或病情持续恶化 预后不佳应行剖宫产分娩，且酌情先行剖宫 产再作颅脑手术，或同时进行。
• 诊断: 为临床诊断
有典型的子痫前期表现
影像学检查:头颅CT MRI
扩散加权成像( DWI) 有助于鉴别其他疾病: 脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等
下列现象考虑颅内出血
• • • • • • 发生在产后48h后的抽搐 血压不高时抽搐 抽搐后有定位症状 长时间昏迷 抽搐后观察1-2h区别子痫或脑血管意外 一旦抽搐停止, 孕妇多在15-30min清醒, 否则可发生 颅脑损伤
重度子痫前期并发症的防治
第二军医大学附属长海医院 古 航
子痫前期
轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功 能不全和胎儿并发症，近来还特别注意起病的孕周。
子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期： ⑴血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg； ⑵蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）； ⑶持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；
24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时(I-A)。
预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发 作后）：
负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间
长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小 时，24小时总量不超过25g。 用药期间每日评估病情变化，决定是否继续 用药。
降压
• 重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件， 这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。
休克指数
脉率/收缩压 • 0.5：血容量正常 • 1：表示大约失血20-30% • ﹥1：表示失血30-50%
失血速度
• 失血速度是反映病情轻重的重要指标 重度的情况包括： • 失血速度>150ml/min • 3h内出血超过血容量的50% • 24h内出血超过全身血容量
3.血小板减少：血小板计数<100×109/L。
• LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP 综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升
高和血红蛋白降低前出现。
• HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减
少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性 脂肪肝等鉴别。
• 完全性 三项均异常 部分性 二项异常 • 美国Temessee大学标准：血小板减少、溶 血或肝酶升高任何一项
⑷持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；
⑸肝酶异常：血ALT或AST升高；
⑹肾脏功能异常：少尿（24小时尿量<400ml或每小时尿量
<17ml）或血肌酐>106μmol/L；
⑺低蛋白血症伴腹水或胸水； ⑻血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L； 血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； ⑼心力衰竭、肺水肿； ⑽胎儿生长受限或羊水过少； ⑾孕34周前发病。
• 预防性透析，是指在尚未发生明显的电解质紊 乱及尿毒症前施行，适用于胎儿尚未成熟，需
要延长妊娠者。
• 治疗性透析，用于保守治疗效果欠佳的重症患
者，通过透析纠正高血钾、低血钠、体液超负
荷、严重酸中毒或氮质血症，从而降低孕产妇
死亡率。
• 一般认为妊娠合并肾功不全者宜在33－36周终止 妊娠，以减少继续妊娠对母儿的危险。
孕妇无并发脏器功能损伤： 目标血压： 收缩压应控制在130～155 mmHg ，舒张压应控制在80～105mmHg；
孕妇并发脏器功能损伤：
目标血压： 收缩压应控制在130～139 mmHg ，舒张压应控制在80～89mmHg。 • 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg， 以保证子宫胎盘血流灌注。
治疗原则
治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指 征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时
终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体
化治疗。
解痉
• 首选硫酸镁
硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫 前期预防子痫发作的预防用药。 对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸 镁。
用法
控制子痫：
静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS 20ml 静推(15～20分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而1～ 2g/小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌 肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀 肌注射。
• 术中严密腹腔和阴道出血量，及早输注血制品，扩
容，增加氧携带能力，纠正凝血因子至正常，能够
减少围手术期的并发症（Ⅱ－B）
• 已行外科治疗，但仍持续盆腔内出血，在血液动力 学稳定的情况下行动脉栓塞，对于血流动力学不稳 定的病人，不适合从手术室转运去完成栓塞治疗（
Ⅱ－B）
凝血功能障碍
输血时机
对何时输血有争议 有研究表明： • HCT﹤0.24或HB﹤8g应输血 • HCT在0.27－0.33，病死率最低 评估输血的指征，二者缺一不可： • 当前的红细胞压积 • 进一步失血的危险性
心力衰竭处理步骤
建立诊断
控制容量 减缓疾病进展,降低死亡率 ACE 抑制剂 受体 阻滞剂 ICD，CRT 醛固酮 拮抗剂
2维超声 心动图
BNP/NTpro BNP
利尿剂
地高辛
治疗残余症状
减轻心脏负荷
利尿剂
• 缓解症状较其他药迅速：数小时到数天 见效 • 唯一可以控制液体潴留的药物 • 其他药物治疗心力衰竭的基础
妊娠高血压性心脏病
• 妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期的 严重并发症之一 • 高阻低排性 • 没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病
子痫前期的液体管理
• 子痫前期孕妇需要限制补液量以避 免肺水肿(Ⅱ-1B) • 子痫前期患者出现少尿如无肌酐升 高不建议常规补液，持续性少尿不 推荐使用多巴胺或呋塞米(I-D)
妊娠晚期肝病的临床特征
AFLP 伴有肝损害的 子痫前期
HELLP综合症
三者之间有些症状重叠 40％的急性脂肪肝可出现子痫症状 少数者尚有HELLP综合症的实验室改变
（二）治疗 • HELLP综合症必须住院治疗(Ⅲ-A) 。 • 在按重度子痫前期治疗的基础上（Ⅲ-A）， 其它治疗措施包括：
1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质 激素； 血小板计数 ①＞50×109/L且不存在过度失血或者血小 板功能异常时不建议预防性输注血小板或 者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；
• 其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。
• 有先兆子痫体征的任何病人 血常规和肝酶测定
（一）诊断
1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红
ห้องสมุดไป่ตู้
细胞，胆红素≥20.5 μmol/L或1.2mg/dL，血清结合
珠蛋白<25mg/dL；
2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，
LDH≥600U/L；
急性肺水肿处理
(一)坐位 (二)供氧 消泡 (三)吗啡 3～5mg iv ; 5～10mg 皮下注射 (四)速尿 20～40mg iv (六)西地兰 0.4mg + 25% GS 20ml iv (七)地米 10mg iv (八)扩血管药 (九)其他
脑溢血
• 子痫: 子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐 50%产前 20%产时 11-44%产后
一般不推荐扩容治疗
• 既往观点：子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎 盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。 • 近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期 患者并没有改善母儿结局。
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分娩时机和方式
• 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情 持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措 施。 • 终止妊娠时机： ①小于孕26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者 建议终止妊娠。
（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无 凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选 区域麻醉(Ⅲ-B)。 3.其它治疗：目前尚无足够证据评估血浆 置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值 (Ⅲ-I)。
胎盘早期剥离
前置胎盘大出血的临床预测
• 宫颈管的长度：通过阴道超声测量宫颈管长度以预测 <34周孕妇因大出血急诊剖宫产手术的风险，宫颈长度
扩血管药
1、扩静脉 硝酸甘油：舌下、油膏外敷、VD、贴膜
消心痛：舌下、PO
2、扩小动脉 肼苯达嗪 PO 酚妥拉明 VD 3、扩动脉和静脉 硝普钠 VD 哌唑嗪 PO 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)
加强心肌收缩力
(一) 洋地黄 (二) －受体兴奋剂 多巴酚丁胺 VD 多巴胺 VD 舒喘灵( 2 ) PO 吡丁醇( 2 ) PO (三) 磷酸二酯酶(III型)抑制剂(PDEI) 氨力农 VD 米力农 VD (四) 胰高糖素
小于3cm将会增加出血。
• 胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的前置胎盘， 如果在胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风 险是其它类型前置胎盘的10倍。
胎盘植入的处理建议
• 产科超声是诊断胎盘植入的主要手段，结果不 确定或是怀疑有胎盘植入时，使用MRI有助于 诊断（Ⅲ－B） • 处理产时严重出血所需设备和资源极其重要， 产前高度怀疑为胎盘植入时，可以接受计划性 早产（Ⅱ2－B）
②孕26～28周的重度子痫前期根据母胎情况及当地 围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。
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③孕28～34周的重度子痫前期，如病情不稳定， 经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊 娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议 转至具备早产儿救治能力的医疗机构。 ④孕34周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可 考虑终止妊娠。孕34～36周的轻度子痫前期患 者，期待治疗的益处尚无定论。 ⑤孕37周后的子痫前期可考虑终止妊娠。 ⑥子痫控制2小时后可考虑终止妊娠。
麻醉时液体摄入的管理
在区域阻滞/麻醉前不需要给予产妇 静脉补充固定的容量负荷 ( III-3D)
心电图
• • • • • 心率，心律，各种心律失常 右心室肥大 不完全性或完全性右束支传导阻滞 心电轴右偏 P波增高或增大，P-R间期延长
心动能的客观评价
• • • • 心脏彩超 BNP 肌钙蛋白 CK-MB