门急诊病历书写内容及要求 (2)
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• 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死 亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要 检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大 可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
2020/12/15
门急诊病历书写内容及要求PPT课件
8
门急诊病历重点 要求
一般项目
2020/12/15
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5
留观记录
• 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
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6
抢救患者病历记录
• 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、
4
复诊记录
• 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签 名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或 收住院治疗。
6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处 签属名字和时间。
8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
检验结果、参与抢救医师的意见等； • 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊
治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写 会诊抢救意见并签名； • 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。
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死亡患者病历记录说明
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病史采集
• 主诉 • 现病史 • 既往史
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主诉
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
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现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方
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签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
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医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历首页
姓名
性别 年龄
工作单位（住址）：
3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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2
门（急）诊病历书写基 本要求
5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
病史采集
体格检查
辅助检查
诊断 处理
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一般项目
• 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过 敏史一栏，且注明时间并签名。
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法； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
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既往史
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
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体格检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等）
诊断
• 按规范书写诊断病名 • 不用症状代替诊断 • 按主要诊断、次要诊断排列 • 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、
“待诊”
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处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 • 处理后注意事项等；
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门（急）诊病历书写基 本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
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3
门（急）诊病历书写分类
• 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签 名。
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药物过敏史：
民族 职业：
婚否
科别： 初、复诊
时间： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
• 与本病有鉴别意义的阴性体征
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辅助检查
• 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录 应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检 查）、结果、有无报告单等。
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门急诊病历重点 要求
一般项目
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留观记录
• 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
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抢救患者病历记录
• 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、
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复诊记录
• 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签 名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或 收住院治疗。
6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处 签属名字和时间。
8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
检验结果、参与抢救医师的意见等； • 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊
治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写 会诊抢救意见并签名； • 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。
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死亡患者病历记录说明
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病史采集
• 主诉 • 现病史 • 既往史
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主诉
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
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现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方
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签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
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医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历首页
姓名
性别 年龄
工作单位（住址）：
3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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门（急）诊病历书写基 本要求
5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
病史采集
体格检查
辅助检查
诊断 处理
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• 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过 敏史一栏，且注明时间并签名。
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法； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
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既往史
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
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体格检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等）
诊断
• 按规范书写诊断病名 • 不用症状代替诊断 • 按主要诊断、次要诊断排列 • 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、
“待诊”
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处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 • 处理后注意事项等；
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门（急）诊病历书写基 本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
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门（急）诊病历书写分类
• 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签 名。
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药物过敏史：
民族 职业：
婚否
科别： 初、复诊
时间： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
• 与本病有鉴别意义的阴性体征
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辅助检查
• 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录 应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检 查）、结果、有无报告单等。
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