胆道损伤的预防课件
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腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防和治疗
９ ０例 ， ６ 发生胆管损伤 ３例 ， ０ ３ ％现报告如下 。 占 ．１
１ 资料 与方 法
１ １ 临床资料 ．
胆管 损伤 ３例 中， １例 ， ２例 ，Ｏ～６ 男 女 ２ ０
３ ２ １ ①保持暴露 良好 、 ．． 术野清 晰 ， 防止胆管 损伤 的前提 是 条件 ； ②正确解剖 Ｃ ｌ 三 角， ａｔ ｏ 辨清 “ 三管” 系后再钛夹 胆囊 关 管和胆囊动脉是 防止损 伤 的关键 ； ③分离 Ｃ ｌ 三角时 ， ａｔ ｏ 尽量
８ ％。本组 发生 率为 ０ ３ ％ 略低 于国 内报道 。 ７ ．１
３１ Ｌ ． Ｃ中胆道损伤 的常见原因。 ３ １１ 肝 、 ．． 胆三角 区解剖结 构紊乱 、 胆囊萎 缩 、 充满 结石 、 颈 部结石嵌顿 、 常造成此部位粘连 ， 纤维结缔 组织增 生 ， 组织 水 肿， 导致分离胆囊管 困难 ， 强行分离易损 伤胆囊 管后壁 ， 且易 将 肝总或右 肝管 当成胆囊 管而损伤 。肝外 胆管解 剖变异 ， 都 将造成分离胆囊 管时的困难 ， 易损 伤肝外胆管 。 极 ３ １ ２ 过度牵拉 胆囊 管误伤肝 总管。当肝 十二指肠韧带 松 ．．
结 杂 即 可 ； 管 细 小 胆 管 结 扎 后 ， 能 引 起 相 应 的 肝 段 的 胆 尽 可
率报道不一 ， 晓强 等 报道 ３ ８ 黄 ９２ ３例胆 道损 伤 的发 生率
为 ０ ３ ％ 王先法 等 报 道 ３ ５０例 胆 管 损 伤 发生 率 为 ０ ．２ ５ ．
汁 引流 障碍 或肝组织 萎缩 ， 但不 引起 严重 后果 ； 胆管 部分 ② 损伤 ， 可原位整形 、 Ｔ管 支撑 引流 ； 胆 管横 断伤 ， 胆管 无 ③ 在
［ ］ 刘湘云． ２ 病毒性腹 泻 的病机 、 诊断 、 治疗． 中国实用 内科 杂志 ，
胆囊切除术胆道损伤的防治分析
素。
３ １２ 客 观原 因 ．．
解 剖 因素
要重 视胆 管 的变 异 ，主要见 以下 类
型 ： （ ） 胆 囊 管 和 胆 总 管 并 行 由结 缔 组 织 包 绕 ， １
一
资 料并结 合 文献 ，就如何 减少 其发 生 ，提 高手 术安
全 性分析 报告 如下 。
１ 资料 与方 法
２ ０ ． ６：２ ６ —２ ７． ０ ３ １ ６ ６
况有 重 要价 值 。术 中发 现 Ｃｌｔ 角 解 剖 不 清 ，胆 ａ 三 ｏ
囊 管与 胆 总管无 法解 剖 时 ，术 中造 影可 以帮助 了解
［ 刘军辉 ，刘 秀林 ．腹 腔镜胆囊 切除术 肝外胆 道损伤 的预防 ２］ ［］ Ｊ ．陕西 医学杂志 ，２０ ，３ （ ：７ ３ ０ ６ ５ ６） ４ ． ［ ］ 张永杰 ．医源性胆道 损伤的再手 术治疗 ［ ］ 中国实用外 ３ Ｊ． 科杂志 ． ０ ６ ６ （ ） ７ ２ ０ ，２ ３ ：１３—１６ ７． ［ 黎介 寿 ，吴孟超 ，黄志强 ．普通 外科 手术学 ［ ．北京 ： ４］ Ｍ］
术 、腹腔镜胆囊切除术 ，尤其是腹腔镜胆囊切除术
已作为 治疗 胆 囊 疾 病 的金 标 准 理 念 逐 渐 为 胆 道
外 科 医师所 接受 ，如 果 一 味 片 面追 求 微创 小 切 口，
作者简 介：孙斌 （９ ５ ，男 ，江苏扬州人 ，主治医师，学士学位 ，主要研究方 向为临床普外科疾病诊断与治疗。 １７ ）
孙斌 ：胆囊切 除术胆道损 伤的防治分析
５１ ２
３ ２ 胆道 损 伤 的预 防 ．
支 撑 引流术 。在 吻合 口无 张力 、断端 基本 整齐 、周
围炎症 较 轻 时 均 可 行 胆 管 端 端 吻 合 术 ，放 置 Ｔ管 引流 。本组 １例 采 用该 方 法 获得 成 功 。在 吻 合 时 ，
３ １２ 客 观原 因 ．．
解 剖 因素
要重 视胆 管 的变 异 ，主要见 以下 类
型 ： （ ） 胆 囊 管 和 胆 总 管 并 行 由结 缔 组 织 包 绕 ， １
一
资 料并结 合 文献 ，就如何 减少 其发 生 ，提 高手 术安
全 性分析 报告 如下 。
１ 资料 与方 法
２ ０ ． ６：２ ６ —２ ７． ０ ３ １ ６ ６
况有 重 要价 值 。术 中发 现 Ｃｌｔ 角 解 剖 不 清 ，胆 ａ 三 ｏ
囊 管与 胆 总管无 法解 剖 时 ，术 中造 影可 以帮助 了解
［ 刘军辉 ，刘 秀林 ．腹 腔镜胆囊 切除术 肝外胆 道损伤 的预防 ２］ ［］ Ｊ ．陕西 医学杂志 ，２０ ，３ （ ：７ ３ ０ ６ ５ ６） ４ ． ［ ］ 张永杰 ．医源性胆道 损伤的再手 术治疗 ［ ］ 中国实用外 ３ Ｊ． 科杂志 ． ０ ６ ６ （ ） ７ ２ ０ ，２ ３ ：１３—１６ ７． ［ 黎介 寿 ，吴孟超 ，黄志强 ．普通 外科 手术学 ［ ．北京 ： ４］ Ｍ］
术 、腹腔镜胆囊切除术 ，尤其是腹腔镜胆囊切除术
已作为 治疗 胆 囊 疾 病 的金 标 准 理 念 逐 渐 为 胆 道
外 科 医师所 接受 ，如 果 一 味 片 面追 求 微创 小 切 口，
作者简 介：孙斌 （９ ５ ，男 ，江苏扬州人 ，主治医师，学士学位 ，主要研究方 向为临床普外科疾病诊断与治疗。 １７ ）
孙斌 ：胆囊切 除术胆道损 伤的防治分析
５１ ２
３ ２ 胆道 损 伤 的预 防 ．
支 撑 引流术 。在 吻合 口无 张力 、断端 基本 整齐 、周
围炎症 较 轻 时 均 可 行 胆 管 端 端 吻 合 术 ，放 置 Ｔ管 引流 。本组 １例 采 用该 方 法 获得 成 功 。在 吻 合 时 ，
医源性胆道损伤的处理PPT
”
内镜外科治疗的选择
内镜外科治疗的适应证
内镜外科治疗适用于胆道损伤后短时间内耐受的患者，如良性胆道狭窄等。
内镜外科治疗的优势
内镜外科治疗具有创伤小、恢复快、可多次操作以及术后并发症低的优点。
内镜外科治疗在医源性胆道损伤中的应用
内镜外科治疗已成为医源性胆道损伤的主要治疗选择，并有望成为外科修复手 术围手术期不可替代的辅助性治疗方式。
术中识别胆道损伤
术中识别胆道损伤的重要性
术中及时识别胆道损伤有助于行术中修复手术避免术后二次修复。
术中诊断胆道损伤的方法
手术视野可见胆汁渗出、异常解剖结构以及术中胆道造影检查显示造影剂 异常外溢等方式可有效诊断早期医源性胆道损伤。
ICG-C在术中识别胆道损伤的应用
ICG-C是一种无创、快速、安全且易于应用的胆道成像方式，可在手术期间 提供肝外胆道的实时成像。
ICG-C是一种无创、快速、安全且易 于应用的胆道成像方式，其可视化率 优于IOC。
内镜外科治疗策略
内镜外科治疗的优势
创伤小
内镜外科治疗对患者的身体伤害较 小，恢复速度快。
手术时间短
内镜外科治疗的手术时间较短，可 以减轻患者的疼痛和不适。
疗效确切
内镜外科治疗的疗效确切，对于医 源性胆道损伤有良好的治疗效果。
内镜外科治疗的条件
01
内镜外科治疗的优势
内镜外科治疗创伤小、恢复快、手术时间短，疗效确切。
”
02
内镜外科治疗的适应证
内镜外科治疗主要适用于胆道损伤后的早期修复，以及二次胆道修复手术的预备。
”
03
内镜外科治疗的限制
内镜外科治疗需要患者具备一定的耐受程度，且对局部炎症程度与消退时间、感染 控制等条件有一定要求。
预防医源性胆管损伤课件
加强术前评估与准备：对患者进行全面 的术前评估，包括胆管解剖变异、胆管 结石、炎症等情况的检查与判断，并制 定个性化的手术方案，减少手术风险。
预防医源性胆管损伤的策略
使用辅助手段：如术中使用胆 管造影、胆道探针等辅助手段 ，以提供更清晰的视野和准确 定位，减少操作风险。
注意手术操作细节：手术过程 中要保持细致谨慎，严格遵守 操作规范，避免过度牵拉胆管 、用力过猛等不当操作，尽量 保护胆管的完整性。
预防医源性胆 管损伤的措施
预防医源性胆管损伤的措施
临床团队合作：术前、术中、术后各个 环节的医护人员应密切配合，进行有效 的沟通和协作，共同确保手术安全。 防范并发症：术后要密切观察患者的病 情变化，及时发现并处理可能的胆漏、 胆管狭窄等术后并发症。
预防医源性胆管损伤的措施
继续教育与培训：对操作者进行定 期的学术教育和职业培训，提高其 专业知识和技术水平，以适应医学 发展的新要求。
谢谢您的观赏聆听
预防医源性胆 预防医源性胆管损伤的策略 预防医源性胆管损伤的措施
介绍
介绍
胆管损伤的现状和影响：医源性胆 管损伤是指手术或其他医疗操作过 程中发生的胆管损伤，其严重程度 可导致胆管狭窄、胆漏等并发症， 对患者健康造成重大影响。
介绍
预防医源性胆管损伤的重要性：通过科 学合理的预防措施，可以显著降低医源 性胆管损伤的发生率，保护患者的健康 和生命安全。
肝脏手术：胆管损伤可能发生在对胆管 进行剥离、结扎和吻合过程中，操作时 应精细、谨慎。
预防医源性胆 管损伤的策略
预防医源性胆管损伤的策略
提高操作者技术水平：手术操作者 应具备扎实的解剖学知识和丰富的 手术经验，熟练掌握胆管的解剖结 构，以及熟悉并掌握各种常见手术 的操作技巧。
预防医源性胆管损伤的策略
使用辅助手段：如术中使用胆 管造影、胆道探针等辅助手段 ，以提供更清晰的视野和准确 定位，减少操作风险。
注意手术操作细节：手术过程 中要保持细致谨慎，严格遵守 操作规范，避免过度牵拉胆管 、用力过猛等不当操作，尽量 保护胆管的完整性。
预防医源性胆 管损伤的措施
预防医源性胆管损伤的措施
临床团队合作：术前、术中、术后各个 环节的医护人员应密切配合，进行有效 的沟通和协作，共同确保手术安全。 防范并发症：术后要密切观察患者的病 情变化，及时发现并处理可能的胆漏、 胆管狭窄等术后并发症。
预防医源性胆管损伤的措施
继续教育与培训：对操作者进行定 期的学术教育和职业培训，提高其 专业知识和技术水平，以适应医学 发展的新要求。
谢谢您的观赏聆听
预防医源性胆 预防医源性胆管损伤的策略 预防医源性胆管损伤的措施
介绍
介绍
胆管损伤的现状和影响：医源性胆 管损伤是指手术或其他医疗操作过 程中发生的胆管损伤，其严重程度 可导致胆管狭窄、胆漏等并发症， 对患者健康造成重大影响。
介绍
预防医源性胆管损伤的重要性：通过科 学合理的预防措施，可以显著降低医源 性胆管损伤的发生率，保护患者的健康 和生命安全。
肝脏手术：胆管损伤可能发生在对胆管 进行剥离、结扎和吻合过程中，操作时 应精细、谨慎。
预防医源性胆 管损伤的策略
预防医源性胆管损伤的策略
提高操作者技术水平：手术操作者 应具备扎实的解剖学知识和丰富的 手术经验，熟练掌握胆管的解剖结 构，以及熟悉并掌握各种常见手术 的操作技巧。
腹腔镜胆囊切除胆道损伤的原因与预防措施
［ ４ ］ 茅华英， 金 文 君， 王笑颜． 血清Ｇ ＡＤＡ、 Ｉ Ｃ Ａ、 Ｉ ＡＡ、 Ｉ Ａ ． ２ Ａ的测
氨酸 脱羧生成 ｖ 一 氨基 丁酸 （ Ｇ Ａ Ｂ Ａ）的神 经细胞和非神 经细胞组织合 成 的 ，属于Ｔ １ Ｄ Ｍ的 自身抗 原。 目前认为 】 Ｇ Ａ Ｄ Ａ 是破坏 胰岛细胞 ，引 起Ｔ １ Ｄ Ｍ的 关键抗原 ，并且极 可 能是Ｔ １ Ｄ Ｍ 自身免 疫 的始 动靶 抗原 ，
糖尿病是一组由遗传和环境相互作用所致的临床综合征 。有些糖尿 病患者发病时年素治疗 ，而被诊断为２ 型糖尿病，但 随着病程进展 ， 口 服降糖药继发性失效，最 终将依赖胰岛素生存 ，并且有 发生酮症酸 中 毒的危 险。 目前临床上对于糖尿病 的分型 ，常是根据临床特点和胰岛 Ｄ 细胞功能作出诊断 ，ｌ 型糖尿病是一种免疫介导的疾病 。其患者血清 中可 检测到针对胰 岛 ｐ 细胞 的 自身抗体 ， 这 是存在免 疫损 害的有 力佐证 … 。 Ｉ Ｃ Ａ 、Ｇ Ａ Ｄ Ａ 、 Ａ等胰 岛细胞抗原成分的血清 自身抗体是 自身免疫 眭糖
Ｇ Ａ Ｄ Ａ 抗 体与其他 抗体相 比，有与 ｐ细胞慢性损伤 相关性 好、持续 时
间长 、阳性 率高 的特 点。Ｇ Ａ Ｄ Ａ 在整个 糖尿病 的病 程 中敏感 性和稳定 性最好 ，在 指导对糖尿 病患者进 行早期诊断 、免 疫干预治 疗方面有重 要意义 。 目前Ｇ Ａ Ｄ Ａ 被 认为是 １ 型糖 尿病患 者标 志性抗 体 ，而 且与病 情的严 重程度 、病 程的进 展和治疗 药物的选 择都有密切 关系 。Ｉ Ａ Ａ是
６ ３ ０ ・临 床 研 究 ・
３讨 论
Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ Ｏ １ ． １ １ ， ＮＯ ． １ ９
Ｉ Ｃ Ａ 阳性率分别为６ ７ ． ４ ％、３ １ ． ８ ％、４ ０ ． ７ ％，明显高于Ｔ ２ Ｄ Ｍ组 的８ ． ３ ％、
氨酸 脱羧生成 ｖ 一 氨基 丁酸 （ Ｇ Ａ Ｂ Ａ）的神 经细胞和非神 经细胞组织合 成 的 ，属于Ｔ １ Ｄ Ｍ的 自身抗 原。 目前认为 】 Ｇ Ａ Ｄ Ａ 是破坏 胰岛细胞 ，引 起Ｔ １ Ｄ Ｍ的 关键抗原 ，并且极 可 能是Ｔ １ Ｄ Ｍ 自身免 疫 的始 动靶 抗原 ，
糖尿病是一组由遗传和环境相互作用所致的临床综合征 。有些糖尿 病患者发病时年素治疗 ，而被诊断为２ 型糖尿病，但 随着病程进展 ， 口 服降糖药继发性失效，最 终将依赖胰岛素生存 ，并且有 发生酮症酸 中 毒的危 险。 目前临床上对于糖尿病 的分型 ，常是根据临床特点和胰岛 Ｄ 细胞功能作出诊断 ，ｌ 型糖尿病是一种免疫介导的疾病 。其患者血清 中可 检测到针对胰 岛 ｐ 细胞 的 自身抗体 ， 这 是存在免 疫损 害的有 力佐证 … 。 Ｉ Ｃ Ａ 、Ｇ Ａ Ｄ Ａ 、 Ａ等胰 岛细胞抗原成分的血清 自身抗体是 自身免疫 眭糖
Ｇ Ａ Ｄ Ａ 抗 体与其他 抗体相 比，有与 ｐ细胞慢性损伤 相关性 好、持续 时
间长 、阳性 率高 的特 点。Ｇ Ａ Ｄ Ａ 在整个 糖尿病 的病 程 中敏感 性和稳定 性最好 ，在 指导对糖尿 病患者进 行早期诊断 、免 疫干预治 疗方面有重 要意义 。 目前Ｇ Ａ Ｄ Ａ 被 认为是 １ 型糖 尿病患 者标 志性抗 体 ，而 且与病 情的严 重程度 、病 程的进 展和治疗 药物的选 择都有密切 关系 。Ｉ Ａ Ａ是
６ ３ ０ ・临 床 研 究 ・
３讨 论
Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ Ｏ １ ． １ １ ， ＮＯ ． １ ９
Ｉ Ｃ Ａ 阳性率分别为６ ７ ． ４ ％、３ １ ． ８ ％、４ ０ ． ７ ％，明显高于Ｔ ２ Ｄ Ｍ组 的８ ． ３ ％、
《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读PPT课件
周围组织的损伤。
明确的手术视野
保持手术视野清晰，充分显露手术 区域，避免在模糊不清的情况下进 行操作。
胆管识别与保护
正确识别胆管结构，避免误伤或误 切胆管，同时采取必要的保护措施 ，如放置胆道支架等，降低胆管损 伤的风险。
术后观察与处理
严密的术后观察
术后密切观察患者的生命体征、腹部症状和体征等，及时发现并 处理可能出现的并发症。
重视患者个体差异
01
充分了解患者的病史、身体状况、手术史等信息，评估其对手
术的耐受度和风险。
制定个性化手术方案
02
根据患者的具体情况，制定个性化的手术方案，降低胆管损伤
风险。
强化风险评估与预警
03
建立胆管损伤风险评估体系，对患者进行术前、术中和术后的
全面评估，及时发现并处理潜在风险。
04 指南在临床实践中的应用价值
该指南为临床医生提供了全面的、基 于证据的推荐意见，有助于提高胆囊 切除术的安全性和有效性。
制定目的
通过制定和推广指南，规范胆囊切除 术中的操作和管理流程，降低胆管损 伤的发生率，提高手术质量和患者安 全。
02 指南核心内容解读
术前评估与准备
详尽的病史采集和体格检查
了解患者的病情、手术史、过敏史等相关信息，评估患者 的身体状况和手术风险。
规范胆囊切除术操作流程
01
明确手术适应症和禁忌症
指南详细阐述了胆囊切除术的适应症和禁忌症，帮助医生准确判断患者
是否适合接受手术治疗，从而避免不必要的手术风险。
02 03
规范手术操作步骤
指南对胆囊切除术的术前准备、麻醉方式、手术入路、胆囊切除、胆管 探查、术后处理等各个环节进行了详细规定，确保手术操作规范、安全 。
明确的手术视野
保持手术视野清晰，充分显露手术 区域，避免在模糊不清的情况下进 行操作。
胆管识别与保护
正确识别胆管结构，避免误伤或误 切胆管，同时采取必要的保护措施 ，如放置胆道支架等，降低胆管损 伤的风险。
术后观察与处理
严密的术后观察
术后密切观察患者的生命体征、腹部症状和体征等，及时发现并 处理可能出现的并发症。
重视患者个体差异
01
充分了解患者的病史、身体状况、手术史等信息，评估其对手
术的耐受度和风险。
制定个性化手术方案
02
根据患者的具体情况，制定个性化的手术方案，降低胆管损伤
风险。
强化风险评估与预警
03
建立胆管损伤风险评估体系，对患者进行术前、术中和术后的
全面评估，及时发现并处理潜在风险。
04 指南在临床实践中的应用价值
该指南为临床医生提供了全面的、基 于证据的推荐意见，有助于提高胆囊 切除术的安全性和有效性。
制定目的
通过制定和推广指南，规范胆囊切除 术中的操作和管理流程，降低胆管损 伤的发生率，提高手术质量和患者安 全。
02 指南核心内容解读
术前评估与准备
详尽的病史采集和体格检查
了解患者的病情、手术史、过敏史等相关信息，评估患者 的身体状况和手术风险。
规范胆囊切除术操作流程
01
明确手术适应症和禁忌症
指南详细阐述了胆囊切除术的适应症和禁忌症，帮助医生准确判断患者
是否适合接受手术治疗，从而避免不必要的手术风险。
02 03
规范手术操作步骤
指南对胆囊切除术的术前准备、麻醉方式、手术入路、胆囊切除、胆管 探查、术后处理等各个环节进行了详细规定，确保手术操作规范、安全 。
《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读PPT课件
新技术和新方法的应用研 究
多中心大样本研究
随着医学科技的不断发展，可 以探索新的技术和方法，如机 器人手术、3D打印等，在胆囊 切除术中进一步降低胆管损伤 的风险。
目前的研究多基于单中心小样 本数据，未来可以开展多中心 大样本的研究，以更全面地评 估《指南》的实施效果和改进 方向。
患者教育和心理支持研究
胆管损伤分类
根据损伤程度和部位，胆管损伤可分 为轻度、中度和重度三类，其中重度 胆管损伤可能导致严重后果甚至危及 生命。
胆囊切除术中胆管损伤风险
风险因素
胆囊切除术中胆管损伤的风险因 素包括解剖变异、炎症粘连、手
术经验不足等。
风险评估
术前应充分评估患者风险，包括影 像学检查、病史询问等，以制定合 适的手术方案。
整合多学科专业知识
《指南》的制定汇集了外科、影像学、病理学等多学科的 专业知识，提高了指南的科学性和实用性。
促进临床实践和培训
通过推广和实施该《指南》，可以规范手术操作，提高医 生的专业技能，从而改善患者的手术效果和生活质量。
未来研究方向和挑战
胆管损伤预测模型研究
未来可以进一步开展胆管损伤 预测模型的研究，通过术前评 估患者的相关因素，预测胆管 损伤的风险，为个性化手术方 案的制定提供依据。
加强术中沟通和配合
在手术过程中保持实时沟通，及时分享术中情况和发现的问题， 共同应对可能出现的挑战。
关注患者个体差异
1 2 3
全面了解患者病史和身体状况
在手术前详细询问患者病史、过敏史等相关信息 ，评估患者的身体状况和手术风险。
个性化手术方案制定
根据患者的具体情况制定个性化的手术方案，包 括切口选择、手术方式等，以降低胆管损伤的风 险。
胆道疾病ppt课件【95页】
胆源性胰腺炎
41
临床表现---I
平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症
腹痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐
畏寒、发热
脓性胆汁返流入血，产生脓毒症
黄疸
波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有 关
1.左、右肝管：左 水平、90度、>2cm 右 粗短、150度、0.7cm
2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、
分四段 4.胆囊：分底、体、颈部
（囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、
Heister瓣、锐角汇入 6
17Leabharlann 18第四节 胆石病 概述 （cholelithiasis）
胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
19
概述
流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石 多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结 石，胆固醇结石多。
胆石分类
胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石
▪ 继发性胆总管结石（choledocholithiasis） ▪ 胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis) ▪ 胆石性肠梗阻(gallstone ileus) ▪ 胆囊癌变(gallbladder carcinoma)
30
四、诊断
▪ 病史和体检 ▪ 影像学检查
B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI
原发性胆管结石
胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石
41
临床表现---I
平时可无症状 继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症
腹痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐
畏寒、发热
脓性胆汁返流入血，产生脓毒症
黄疸
波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有 关
1.左、右肝管：左 水平、90度、>2cm 右 粗短、150度、0.7cm
2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、
分四段 4.胆囊：分底、体、颈部
（囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、
Heister瓣、锐角汇入 6
17Leabharlann 18第四节 胆石病 概述 （cholelithiasis）
胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
19
概述
流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石 多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结 石，胆固醇结石多。
胆石分类
胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石
▪ 继发性胆总管结石（choledocholithiasis） ▪ 胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis) ▪ 胆石性肠梗阻(gallstone ileus) ▪ 胆囊癌变(gallbladder carcinoma)
30
四、诊断
▪ 病史和体检 ▪ 影像学检查
B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI
原发性胆管结石
胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石
医源性胆道损伤的预防
医源性胆道损伤的预防【摘要】目的总结经验，预防医源性胆道损伤的发生。
方法回顾医源性胆道损伤69例，结合文献资料对造成医源性胆道损伤的危险因素作了探讨和分析。
结果胆系手术或上腹部手术，存在着多种危险因素，术中忽略这些，可导致胆道系统损伤。
结论提高认识、小心谨慎、把好环节、仔细操作是预防医源性胆道损伤的关键。
【关键词】医源性；胆道损伤；预防胆结石是我国常见病之一，胆道系统的解剖关系复杂，变异较多，术中的任何疏忽和失误，都可发生医源性胆道损伤。
现结合69例胆道损伤手术，对术中易发生胆道损伤的原因和预防措施分析探讨如下。
1 临床资料1.1 一般资料1990年6月至2010年6月间，我院及兄弟医院医源性胆道损伤69例，男32例，女37例，年龄18~70岁。
1.2 损伤原因胆结石并胆囊炎反复发作常规顺行胆囊切除致肝管损伤13例。
胆总管直径细小为0.2~0.4 cm，加上卡罗特三角组织纤维化，分离钳夹致胆总管损伤6例。
胆囊管直径为0.5~0.6 cm，且汇入胆总管时呈平行变异，致伤胆总管6例。
胆囊颈管结石嵌顿、Mirrizzi综合征压迫胆总管，致胆总管损伤7例。
患者较胖,麻醉效果又不满意，急于求成，组织牵拉引起胆囊管与胆总管严重成角，致伤胆总管7例。
术中活动性出血时慌忙缝扎止血，缝针过深致使右肝管及胆总管狭小7例。
胆总管下端取石或探查时，胆道水肿、壁脆，而强行通过胆总管下端，使胆管壁撕裂，或穿透形成假道7例。
多次手术累及胆道的其他手术致胆总管损伤4例。
胆囊癌行胆囊切除加淋巴结清扫致伤胆总管2例。
小切口及腹腔镜手术(小切口2例；LC1例),致副肝管,右肝管,共3例。
1.3 损伤部位及处理结果右肝管损伤7例，左肝管损伤3例，副肝管损伤6例，肝总管上段损伤13例，胆总管上段损伤10例，中段损伤12例，下段损伤18例。
术中检查发现37例，术后弥漫性腹膜炎，急诊剖腹探查4例，术后引流管造影发现15例，术后核磁胆道水成像发现13例。
胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施 ppt课件
术中诊断：胆汁漏、双口征、“胆囊管”管
径粗等特征
胆囊切除后即复查胆道解剖 检查是否有胆汁外渗 常规检查切除胆囊标本 一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端——警惕 术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中超 声检查
LC BDIs诊断
术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻
性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎
LC BDIs原因分析
LC BDIs原因分析
主观因素
术者责任心
术者对LC重视程度不够，操作细节注意不足 过分追求低中转开腹率；不能适时把握中转开腹手
术指征 盲目追求手术速度 术中盲目自信 手术操作粗暴
LC BDIs原因分析
客观因素
LC内在缺陷和特殊性
视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图像 不同于开放手术直视下立体图像—— 易误认
胆道外科应用解剖
胆道外科应用解剖
Bismuth分类 A：低位狭窄>2cm B：高位狭窄<2cm C：肝门部狭窄 D：肝管狭窄 E：副肝管狭窄
LC BDIs分类
Strasbery分类 A：小胆管胆汁瘘 B：副肝管夹闭无胆瘘 C：副肝管切断胆瘘 D：胆管侧壁伤胆瘘 E：相同于Bismuth分类
LC BDIs分类
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
LC BDIs概述
➢ BDIs如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使 病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更 大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的 终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功 能衰竭等) ➢ 随着修复手术失败的次数越多，效果也越差， 甚至致残、死亡
径粗等特征
胆囊切除后即复查胆道解剖 检查是否有胆汁外渗 常规检查切除胆囊标本 一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端——警惕 术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中超 声检查
LC BDIs诊断
术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻
性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎
LC BDIs原因分析
LC BDIs原因分析
主观因素
术者责任心
术者对LC重视程度不够，操作细节注意不足 过分追求低中转开腹率；不能适时把握中转开腹手
术指征 盲目追求手术速度 术中盲目自信 手术操作粗暴
LC BDIs原因分析
客观因素
LC内在缺陷和特殊性
视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图像 不同于开放手术直视下立体图像—— 易误认
胆道外科应用解剖
胆道外科应用解剖
Bismuth分类 A：低位狭窄>2cm B：高位狭窄<2cm C：肝门部狭窄 D：肝管狭窄 E：副肝管狭窄
LC BDIs分类
Strasbery分类 A：小胆管胆汁瘘 B：副肝管夹闭无胆瘘 C：副肝管切断胆瘘 D：胆管侧壁伤胆瘘 E：相同于Bismuth分类
LC BDIs分类
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
LC BDIs概述
➢ BDIs如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使 病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更 大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的 终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功 能衰竭等) ➢ 随着修复手术失败的次数越多，效果也越差， 甚至致残、死亡
胆道损伤的护理措施知识PPT课件
察与护理 胆道修复术后一般均须置“T”形
管或“Y”形管作内支撑引流。支撑时 间至少6～9个月, 既保持了胆道的正常 解剖结构, 又保证了吻合口胆道上皮的 生长。
术后护理
4. 引流管的观察与护理 引流管的护理要点: ① 稳妥固定, 严防脱落, 向患者说明引流对治疗的重要作用及脱落 后可能造成的严重后果, 促使患者思想上高度重视; ② 观察纪录24h引流量、性状及颜色。随着病情好转, 炎症控制, 引流出胆汁色泽应逐渐转为深黄, 量逐渐减少且清晰无沉渣, 否 则提示有异常情况, 应及时报告医生作相应处理。
术后护理
2. 功能损害的护理
由于术前较长期胆汁淤积所致，肝功能酶系出现持续性增高，可 持续1～3 w或更长。
① 术后注意观察大小便情况、皮肤巩膜颜色及腹围大小变化 ， 同时还应注意神志变化，警惕肝昏迷发生；
② 手术治疗胆道通畅后食欲逐渐恢复，鼓励患者少食多餐 ，多 吃水果、蔬菜、牛奶、鱼和瘦肉，保证热量的供给，以降低 肝糖元分解，减轻肝脏负担；
③ 有肝功能损害病人，嘱其卧床体息，保证充足睡眠，讲解相 关知识，取得病人配合，准确执行保肝护肝支持治疗，促进 肝功能恢复。
术后护理
3. 腹部及全身情况的观察与护理 术后严密观察患者有无腹痛、腹胀、
恶心, 有无腹部压痛、反跳痛以及肌紧张, 注意体温、脉搏、血压、呼吸的变化, 及 时发现术后内出血、胆瘘及腹腔内化脓 性感染等严重并发症。
术前护理
减轻焦虑
患者由于长期食欲减退， 一般情况差，对自己的手 术耐受力缺乏信心，担心 手术意外和手术效果。
术前护理
减轻焦虑
对此应采取如下措施： 1. 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的
感受，让病人产生信赖感。 2. 及时为病人提供有利于治疗康复的信息，
管或“Y”形管作内支撑引流。支撑时 间至少6～9个月, 既保持了胆道的正常 解剖结构, 又保证了吻合口胆道上皮的 生长。
术后护理
4. 引流管的观察与护理 引流管的护理要点: ① 稳妥固定, 严防脱落, 向患者说明引流对治疗的重要作用及脱落 后可能造成的严重后果, 促使患者思想上高度重视; ② 观察纪录24h引流量、性状及颜色。随着病情好转, 炎症控制, 引流出胆汁色泽应逐渐转为深黄, 量逐渐减少且清晰无沉渣, 否 则提示有异常情况, 应及时报告医生作相应处理。
术后护理
2. 功能损害的护理
由于术前较长期胆汁淤积所致，肝功能酶系出现持续性增高，可 持续1～3 w或更长。
① 术后注意观察大小便情况、皮肤巩膜颜色及腹围大小变化 ， 同时还应注意神志变化，警惕肝昏迷发生；
② 手术治疗胆道通畅后食欲逐渐恢复，鼓励患者少食多餐 ，多 吃水果、蔬菜、牛奶、鱼和瘦肉，保证热量的供给，以降低 肝糖元分解，减轻肝脏负担；
③ 有肝功能损害病人，嘱其卧床体息，保证充足睡眠，讲解相 关知识，取得病人配合，准确执行保肝护肝支持治疗，促进 肝功能恢复。
术后护理
3. 腹部及全身情况的观察与护理 术后严密观察患者有无腹痛、腹胀、
恶心, 有无腹部压痛、反跳痛以及肌紧张, 注意体温、脉搏、血压、呼吸的变化, 及 时发现术后内出血、胆瘘及腹腔内化脓 性感染等严重并发症。
术前护理
减轻焦虑
患者由于长期食欲减退， 一般情况差，对自己的手 术耐受力缺乏信心，担心 手术意外和手术效果。
术前护理
减轻焦虑
对此应采取如下措施： 1. 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的
感受，让病人产生信赖感。 2. 及时为病人提供有利于治疗康复的信息，
肝外胆管损伤预防和措施课件
肝外胆管损伤 预防和措施课
件
目录 胆管损伤的危害 肝外胆管损伤的常见原因 肝外胆管损伤的预防措施 肝外胆管损伤的治疗方法
胆管损伤的危 害
胆管损伤的危害
胆管损伤的定义：指发生在肝 外胆管系统的疾病或外伤
胆管损伤的危害： - 严重影响患者的生活质量 - 可导致胆汁淤积，引起炎
症和感染 - 可引起胆囊炎、胆石症等
并发症的发生
肝外胆管损伤 的常见原因
肝外胆管损伤的常见原因
胆囊结石 肝胆疾病
ห้องสมุดไป่ตู้
肝外胆管损伤的常见原因
肝胰肿瘤 外伤或手术操作不当
肝外胆管损伤 的预防措施
肝外胆管损伤的预防措施
规范手术操作： - 尽量选择有经验的胆道外科医生进
行手术 - 细致分离胆管，避免损伤 - 注意手术过程中的止血和缝合
肝外胆管损伤的预防措施
肝外胆管损伤的治疗方法
药物治疗： - 使用抗炎药物缓解炎症 - 应用药物软化结石以促进排出
肝外胆管损伤的治疗方法
手术治疗： - 选择性胆管探查与修复 - 适时进行胆管造影和介入
治疗
肝外胆管损伤的治疗方法
胆管引流： - 放置胆管引流管进行胆汁引流 - 缓解胆管狭窄和淤积的症状
谢谢您的观赏聆听
谨慎处理胆囊结石： - 避免过度揉捏胆囊 - 不宜采取过激的手段移除
结石
肝外胆管损伤的预防措施
保护肝胆功能： - 控制饮食，减少炎症和淤积 - 配合药物治疗，保护胆管和胆囊组
织
肝外胆管损伤的预防措施
患者自我保护： - 遵循医生的建议，按时服
药并定期复查 - 避免暴饮暴食，减轻对胆
管的压力
肝外胆管损伤 的治疗方法
件
目录 胆管损伤的危害 肝外胆管损伤的常见原因 肝外胆管损伤的预防措施 肝外胆管损伤的治疗方法
胆管损伤的危 害
胆管损伤的危害
胆管损伤的定义：指发生在肝 外胆管系统的疾病或外伤
胆管损伤的危害： - 严重影响患者的生活质量 - 可导致胆汁淤积，引起炎
症和感染 - 可引起胆囊炎、胆石症等
并发症的发生
肝外胆管损伤 的常见原因
肝外胆管损伤的常见原因
胆囊结石 肝胆疾病
ห้องสมุดไป่ตู้
肝外胆管损伤的常见原因
肝胰肿瘤 外伤或手术操作不当
肝外胆管损伤 的预防措施
肝外胆管损伤的预防措施
规范手术操作： - 尽量选择有经验的胆道外科医生进
行手术 - 细致分离胆管，避免损伤 - 注意手术过程中的止血和缝合
肝外胆管损伤的预防措施
肝外胆管损伤的治疗方法
药物治疗： - 使用抗炎药物缓解炎症 - 应用药物软化结石以促进排出
肝外胆管损伤的治疗方法
手术治疗： - 选择性胆管探查与修复 - 适时进行胆管造影和介入
治疗
肝外胆管损伤的治疗方法
胆管引流： - 放置胆管引流管进行胆汁引流 - 缓解胆管狭窄和淤积的症状
谢谢您的观赏聆听
谨慎处理胆囊结石： - 避免过度揉捏胆囊 - 不宜采取过激的手段移除
结石
肝外胆管损伤的预防措施
保护肝胆功能： - 控制饮食，减少炎症和淤积 - 配合药物治疗，保护胆管和胆囊组
织
肝外胆管损伤的预防措施
患者自我保护： - 遵循医生的建议，按时服
药并定期复查 - 避免暴饮暴食，减轻对胆
管的压力
肝外胆管损伤 的治疗方法
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要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
③辨认“三管”是否可以避免损伤？NO胆总管，左肝管是肝总 管从而误断右肝管，其他：胆囊管发自左肝 管，胆囊管发自右肝管的“Mirizzi综合征”， 先天缺如胆囊管汇入右肝管的胆囊，肝门旋 转后误以门静脉为胆总管。另外：对于炎症 明显脂肪堆积粘连严重的患者想完全暴露 “三管”并不容易。也增加损伤风险。
⑧术前即做好术中造影准备，如选择可造影的手 术床，如行ERCP取胆总管结石后暂不拔除鼻胆 管留术中造影用。
⑨胆囊底体部汇入肝脏的肝管多为副肝管， <2mm者可直接夹闭，>3mm者最好吻合流出道， 壶腹部有两个肝胆管入肝管形成“死循环回路” 者（如双胆囊管）可予以离断。
总结
LC并非都是很简单的手术，有一 定的潜在风险，需认真对待，普外 科或肝胆外科医生追求的目标应该 是LC中医源性胆道损伤的0发生率。
③没有确定把握前不要轻易离断任何 管道，熟知胆囊血管与肝胆管区别 （色泽，搏动，走行，分布）
要点2-预防BDIs要点
④当心肝脏，肝胆管的血供损伤 （如夹闭胆囊动脉时损伤肝右动脉， 过多分离导致损伤胆管血供）
⑤重视壶腹部裸化解剖
⑥前后入路解剖胆囊三角
要点2-预防BDIs要点
⑦对于>72h(指南不推荐)，粘连严重，解剖变异 胆囊需要良好的耐心。
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
②熟知肝外胆道各种变异，包括血管走行 变异。(曾经遇到过的变异：Mirizzi综合症5 例，胆囊管发自右肝管2例，无胆囊管（以 壶腹部与胆总管相连）1例，双胆囊（一个 正常胆囊与一个盲管状“胆囊”）1例，胆 囊如胆总管盲端扩张（无明显壶腹部及胆 囊管，示意图见后面）
胆道损伤的预防课件
常见的BDIs
要点2-预防BDIs要点
避免胆道损伤操作要点：
一：正确的操作理念①如何正确辨 认胆囊管？彻底解剖胆囊三角区， 以排除有较大的与肝门相连的胆道 后以壶腹为解剖标志确认胆囊管后 才处理胆囊管（暴露关键视野-切 除线内无与肝门部相连之胆道）。
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
④如果实在难以确认，及早胆道造影（不 离断管道，直接针刺注入造影剂）或中转 开腹手术（开腹手术并非手术失败，造成 严重的并发症才是手术失败）。
⑤其他解剖标志如胆囊淋巴结，Rouviere’s Duct。
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
要点2-预防BDIs要点
二：良好的操作技巧 ①高
度责任心，对LC潜在风险清醒的 认识，避免过分追求速度。良好的 心态。清晰的显示系统，精良的器 械。
要点2-预防BDIs要点
②胆囊三角内电凝钩使用需谨慎（薄 层解剖，以能看到电凝钩轮廓为宜， 控制功率及勾凝时间防热传导损伤）， 善于使用吸引器及分离钳等“冷武 器”。