中毒事故案例较大中毒窒息事故分析

2．事故原因
► 事故发生的直接原因是，煤灰过滤器(S1504)
下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀 节，膨胀节设有 吹扫氮气管线。2月22日装 置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮 用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中 仍有0.9MPa的压力。
2．事故原因
► 2月
23日在调试氮气储罐（V3052）的控制 系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开， 使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504） 下部膨胀节吹扫氮气管 线，由于该吹扫氮气 管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个 因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气 窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含 量迅速减少， 造成正在进行除锈作业的人员 窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。
事故暴露出的问题：
► 这是一起典型的危险化学品建设项目因试车
过程安全管理不严，严重违反安全作业规程 引发的较大事故，暴露出当前危险化学品建 设项目施工和生产准备过程中安全管理还存 在明显的管理不到位的问题。
事故暴露出的问题
► （1）施工单位山东华显安装建设有限公司安
全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。 该公司对装置引入氮气后进入设备作业的风 险认识不 够，在安排煤灰过滤器（S1504） 内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效 隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析， 没有办理进入受限空间作业许可证，没有制 定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救， 使事故进一步扩大。
事故暴露出的问题
► （2）大化集团公司安全管理制度和安全管理
责任不落实。大化集团公司在年产30万吨甲 醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的 安 全管理措施不落实，没有严格界定引入氮 气的范围，采取可靠的措施与周围系统隔离； 装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作 业要求和安全把关不严，试车调试 组织不严 密、不科学，仪表调试安全措施不落实。
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设由中国化学工程第十一建设公司、中国石 化集团第四建设公司和河南省第二建设公司 共同承包。中国化学工程第十一建设公司又 将该工程气化装置15单元设备内件安装转包 给山东华显安装建设有限公司。
事故经过
► 2008年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有
限公司安排对气化装置的煤灰过滤器（S1504）内 部进行除锈作业。在没有对作 业设备进行有效隔离、 没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入 受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰 过滤器进行作业，约l0点30分左右， 1名作业人员 窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3 名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来 的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经 抢救脱离生命危险。
防范措施
► （2）深入开展作业过程的风险分析工作，加
强现场安全管理； ► （3）作业现场配备必要的检测仪器和救援防 护设备，对有危害的场所要检测，查明真相， 正确选择、带好个人防护用具并加强监护；
防范措施
► （4）加强员工的安全教育培训，全面提高员
工的安全意识和技术水平； ► （5）制定事故应急救援预案，并定期培训和 演练。
中毒事故案例
河南濮阳中原大化集团有限责任公 司“2.23”较大中毒窒息事故
► 1．事故经过
► 大化集团公司前身是河南省中原化肥厂
（建于1985年），1997年改制成立。主要 产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素 52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6 万吨/年等。
事故经过
► 大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建
事故暴露出的问题
► （3）从业人员安全意识淡薄的现象仍然十分
严重。作业人员严重违章作业、施救人员在 没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致事 故发生及人员伤亡扩大。 ► 另外，事故还暴露出危险化学品建设项目施 工层层转包的问题。
3．防范措施
► （1）制定完善的安全生产责任制、安全生产
管理制度、安全操作规程，并严格落实和执 行；