无创正压通气治疗

无创正压通气治疗早期急性呼吸窘迫综合症

陕西省铜川市，铜川矿务局中心医院麻醉科ICU 赵红艳梁良韩瑾琪杜晓凯

急性呼吸窘迫综合征（ARDS)是由心源性以外的各种肺内外因素导致的急性进行性呼吸衰竭。无创正压通气(NlP-PV)是用鼻罩/面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行的正压辅助通气。近年来，在救治ARDS 方面，NIPPV 得到了越来越多的关注与研究，在ARDS 的早期阶段应用NIPPV，可以有效阻止急性呼吸衰竭的进一步恶化，降低有创机械通气的并发症的发生率。我们对2003 年1月以来我院收治的24 例早期ARDS 患者应用NIPPV 治疗，取得了较为满意的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料24 例均为2003 年1,B一2006 年12 月我院重症监护病房（ICU)确诊的早期ARDS 患者，诊断以中华医学会呼吸病学会2000 年通过的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准》为依据，男14 例，女10 例，年龄18~71岁。导致ARDS 的基础疾病包括：肺挫裂伤7 例，重症胰腺炎8 例，多发性创伤6 例，重症肺炎3 例.。24 例患者均是在诊断为ARDS 的早期进行了NIPPV 治疗。

2.2 治疗方法在行NIPPV治疗前首先积极治疗原发病，尽量去除诱因，限制液体入量，防治感染和各种并发症，合理应用糖皮质激素，加强支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡等. 采用美国伟康公司Esprit 呼吸机的NIPPV S/T 模式，给予合适的鼻罩或口鼻面罩。吸入氧浓度(FiO2)35％一50％，吸气压力（IPAP)初始为5一8cmH2O，待患者适应后可逐渐增加，一般为12~l8cmH2O，呼气压力(EPIP) 初

始为2一3cmH2O，待患者适应后可逐渐增加至6~8cmH2O，备用支持频率为14 次/min，经皮血氧饱和度(SpO2)高于90％。调整压力时均从低压开始，逐渐增加压力至患者感觉舒适为止，通气过程中允许15~30min 的暂停，以利于患者排痰及进食，病情减轻后可逐渐下调参数，间断延长待机时间，直至敢后改为鼻导管吸氧。刚开始上机前4h 内由专人负责观冢，调整呼吸机参数，在NIPPV 治疗过程中，注意积极鼓励并帮助患者排痰，若在治疗过程中患者排痰不畅或意识加深、血压下降、不能适应NIPPV 或呼吸窘迫不能改善应及时改为有创通气。

1.3 临床观察指标对所有患者在NIPPV治疗前及治疗后监测并记录患者呼吸情况、血气分析、血氧分压（PaO2)、SpO2 、二氧化碳分压（PaCO2) 、心率(HR) 、呼吸频率(RR) 、氧合指数(PaO2/FiO2,) ，治疗前、后1~2h 测动脉血气，以后每4~12h 测血气1次。

1.4 治疗效果判断NIPPV治疗后呼吸窘迫逐渐改善，能有效纠正患者的低氧血症并可顺利脱机为成功。呼吸困难及低氧血症无改善甚至进行性加重，需要建立人工气道通气以及NIPPV 治疗期间死亡者为失败。

1.5 统计学方法、所有数据以χ±s 表示，采用方差分析，勉验水准α=0. 05。

2 结果

2.1 NIPPV治疗的临床转归NIPPV治疗成功19 例，患者通气治疗2~6 d后成功脱机，撒机后给予鼻导管或面罩吸氧。5 例NRPPV治

疗失败后改为有创通气，其中 2 例死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。

2.2 NIPPV治疗前后患者各项观察指标比较24例患者中，经NIPPV 治疗后，NIPPV 治疗成功患者PaO2 、SpO2及HR、RR、PaCO2 、氧合指数(PaO2／FiO2) 均有明显改善，NIPPV治疗4~6h后PaO2／FiO2、PaO2、SpO2 、PaCO2较治疗前有明显上升（P<0.05）,Ph治疗前后无明显变化，见表1。

表1 治疗成功患者经NIPPV治疗前、治疗4~6h及脱机各项观察指标比较（χ±s）

注：与治疗前比较P<0.05

3 讨论

机械通气是治疗ARDS 的一项关键措施，其目的在于改善通气和氧合，维持组织供氧，并最大限度地避免并发症的发生。尽管基础疾病的严重程度与转归是决定病死率的重要因素，但合理使用机械通气可明显降低病死率。目前最常用的就是通过气管插管或气管切开建立人工气道进行有创机械通气，但有创机械通气在治疗ARDS 的同时也可能带来相应的并发症，如机械通气相关肺损伤、气道并发症以及呼吸机相关性肺炎等，而NIPPV 则可避免气道并发症以及呼吸机相关性肺炎的发生。NIPPV 通过应用双水平气道正压来提供压力支持通气，在其吸气时有一相对较高的吸气压(IPAP)，帮助患者克服气

道阻力，轻松吸人气体使肺膨胀、改善通气、增加肺泡通气量、降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，在呼气时给思考较低呼气压(EPAP)使患者较轻松呼出气体，而较低的EPAP 可起到呼吸未正压（PEEP)的作用，可对抗内源性呼气末正压，起到机械佳支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加潮气量、增大功能残气量，防止肺泡萎陷、改善通气血流比值，提高氧分压。

20世纪80年代以来，经面罩实施NIPPV 的应用逐渐增多，特别是20世纪90年代以后临床对NIPPV 治疗呼吸衰竭的认识逐渐增多。Cirault 等总结了2 年中应用NIPPV 的临床资料：有64％的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，NIPPV 失败后改用有创通气其病死率仅为10. 5%，因此NIPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择。但对于不同类型的急性呼吸衰竭使用NIPPV 的支持论据不同，对于COPD急性发作期(AECOPD) 、急性心源性肺水肿（ACPE) 和免疫抑制患者，己有较多的RCT研究表明较早应用NIPPVI'降低这类患者的气管插管率和住院病死率，而对于ARDS患者目前支持论据有限。本组研究旨在讨论NPPV 对于于ARDS 患者的疗效，观察NIPPV 对24 例早期ARDS 患者的治疗效果，结果NIPPV 治疗成功19 例，通气治疗2~64 后成功脱机。5 例NIPPV 治疗失败后改为有创通气，其中2 例死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。从表1中可见治疗成功的患者经NIPPV 治疗4~6h 后Pao2 、SpO2，及HR、RR、PaCO2氧合指数(PaO2/FiO2)均有明显改善，其中RR，HR 比治疗前有明显下降，PaO2、SpO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2 有明显升