第四节抗心绞痛药物
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抗心绞痛药—心绞痛与常用药(药理学)
常用抗心绞痛药物
三、钙通道阻滞药——硝苯地平（nifedipine）
1.药理作用 降低心肌耗氧量 阻滞Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，心率减慢；扩张
血管，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量。 增加缺血区供血 扩张冠脉、增加侧支循环、抑制血小板聚集、解除冠
脉痉挛，从而增加冠脉和缺血区血流量。 保护缺血心肌 降低Ca2+
送血管及侧支血管→增 加侧支循环→缺血区血 流量增加
常用抗心绞痛药物
一、硝酸酯类——硝酸甘油
1.药理作用 降低心室壁张力，增加心内膜供血
常用抗心绞痛药物
一、硝酸酯类——硝酸甘油
1.药理作用
保护缺血的心肌细胞 硝酸甘油释放NO，促进前列环素等物质的生成与释放， 对缺血的心肌细胞产生有效的保护作用。
用。
常用抗心绞痛药物
二、β受体阻断药——普萘洛尔（propranolol）
2.临床应用 适用于对硝酸酯类药不敏感或疗效差的稳定型心绞痛
病人，用药后可明显减少发作次数，对伴有高血压及快速 型心律失常者更为适用；对近期有心肌梗死症状的病人， 用药后可降低发病率、缩小梗死面积、减少病死率。变异 型心绞痛不宜单独使用本药。
常用抗心绞痛药物
一、硝酸酯类——硝酸甘油
2.临床应用 心绞痛：急性发作可选用起效快的气雾剂、舌下含片等；
频繁发作时可选用皮肤贴剂或控释片。 急性心肌梗死 急慢性心功能不全及高血压病人的控制性降压
常用抗心绞痛药物
一、硝酸酯类——硝酸甘油
3.不良反应 血管舒张反应：面颊及颈部皮肤潮红、搏动性头痛、心 悸、颅内压升高、诱发或加重青光眼等， 大剂量可出现直立性低血压及晕厥。 高铁血红蛋白症：用量过大或频繁用药时发生。 耐受性：连续用药2～3周出现，停药1～2周消失。
抗心绞痛药ppt课件
• 混合性心绞痛
– 需氧量增加或无明显增加都可发生。
13
• 习惯性分型
– 稳定性心绞痛
• 劳累性心绞痛病程稳定一个月以上 • 冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发
– 不稳定性心绞痛
• 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 • 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛
– 变异性心绞痛
• 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高
急剧、暂时缺血缺氧 乳酸，丙酮酸等代谢物↑
3
一、影响心肌耗氧量因素
1. 室壁张力： 张力与心室腔内压力和心室容积成正比。 2. 每分钟射血时间：心率×每博射血时间 射血时间越久，耗氧越多 3. 心肌收缩力、收缩速度 三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间
4
二、影响心肌供氧量的因素 影响冠脉流量因素：取决于灌注压、冠脉阻力、
侧枝循环、舒张时间和血液的粘滞性。
5
三、心肌缺血：氧供求平衡失调
• 缺血性心脏病
– 冠状动脉粥样硬化性
心脏病（冠心病）
粥样硬化引起狭窄 和闭塞（95% ） 痉挛性收缩 血栓形成、斑块脱 落、栓塞
9
病变冠状动脉横切面
一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月 牙状，管腔明显狭窄，不规则
• 心绞痛分型
29
不良反应
血管舒张所致
局 部 面、颈皮肤潮红 头晕、头痛 颅内压↑ 眼内压↑（？）
全
身
BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥
30
长期大剂量可致高铁血红蛋白血症
– 持续给药可产生耐受性，短时停药即可 恢复
31
硝酸异山梨醇酯
（Isosorbide Dinitrate）
• 特点
药理学第十二章 心血管系统药
四、血管紧张素Ⅱ受体阻断药——氯沙坦（losartan） 【不良反应】 较少，与血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药相似，但不易引
起咳嗽和血管神经性水肿，这与本药不影响缓激肽降 解有关。
五、血管扩张药——硝普钠（sodium nitroprusside） 【作用与临床应用】 本药为强效、速效、短效血管扩张药。口服不易吸收，
压。降压作用中等偏强。适用于轻、中度尤其是伴有高脂血症或 前列腺增生的高血压患者，合用利尿药或β受体阻断药可增强疗效。 也可用于治疗难治性慢性心功能不全。 【不良反应】 （1）首剂效应：指部分患者首次服用哌唑嗪1小时内出现严重的 体位性低血压、心悸、晕厥等，故首次用量不宜超过0.5 mg，睡 前服用可防止发生。 （2）其他：可有头痛、头晕、口干、乏力等。
三、交感神经抑制药 （二）中枢性降压药——可乐定（clonidine，可乐宁）
【作用与用途】 其机制主要是通过激动中枢突触后膜的α2受体和延髓腹外侧
区的I1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而降压；也与激 动外周交感神经突触前膜的α2受体，反馈性抑制去甲肾上腺 素释放有关。 本药还具有镇痛、镇静、抑制胃肠运动及分泌的作用。临床 用于中等高血压，特别是高血压伴有溃疡病的患者。 【不良反应】 常见有口干、嗜睡、乏力、便秘等，久用可见钠水潴留。久 用骤停可出现心悸、出汗、失眠、血压升高等交感神经功能 亢进症状。
不良反应及注意事项。 4.熟悉可乐定、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪、米诺地尔等的降压特点及主
要不良反应。 5.熟悉肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药、
血管扩张药和其他正性肌力药治疗心功能不全的应用特点和注意事项。 6.熟悉治疗快速型心律失常药物的作用、用途及用药注意事项。 7.了解抗高血压药物治疗的新概念。
抗心绞痛药介绍
蔬菜则不含。
硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯
作用相似但较弱，舌下含服起效 快，维持时间长，均属于长效硝 酸酯类
口服个体差异性大，不良反应多。 适用于预防心绞痛和心梗后心衰
治疗。
第二节 β肾上腺素受体阻断药
以普奈洛尔（propranolol） 为代表
具有多种药理作用和临床应 用，这里只介绍其防治心绞 痛作用和应用
心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药
物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。
β受体阻断药抗心绞痛临床 应用注意事项
不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始
(尤其在我国)。 久用停药应逐渐减量，防止反跳。 常与硝酸甘油合用，可取长补短。 对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性β1受
用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加 血流供应
Blood
Nitroglycerin
血管扩张
PK [Ca2+] ↓肌 PKP 球蛋白脱
磷酸
硝酸甘油舒张血管的机制
舒张血管机制
硝酸甘油扩血管物质EDRF 血管内皮舒张因子（NO）释 放激活GCcGMP↑激活 依赖cGMP 的蛋白激酶肌 球蛋白去磷酸化松弛血管 平滑肌
不良反应及耐受性
扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼， 眼内压上升(青光眼禁用)。
剂量过大时，BP下降过大，反射性心率 加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加 重心绞痛的发作
超剂量引起高铁血红蛋白症 易出现耐受性
硝酸酯类耐受性及预防措施
耐受性产生特点： • 快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减弱； ISDN 30mg qid(11-14)，疗效完全丧失。 • 组织差异性：动脉>静脉，血小板>血管。 • 个体差异性：不同的人产生程度不一样。 • 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。
硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯
作用相似但较弱，舌下含服起效 快，维持时间长，均属于长效硝 酸酯类
口服个体差异性大，不良反应多。 适用于预防心绞痛和心梗后心衰
治疗。
第二节 β肾上腺素受体阻断药
以普奈洛尔（propranolol） 为代表
具有多种药理作用和临床应 用，这里只介绍其防治心绞 痛作用和应用
心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药
物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。
β受体阻断药抗心绞痛临床 应用注意事项
不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始
(尤其在我国)。 久用停药应逐渐减量，防止反跳。 常与硝酸甘油合用，可取长补短。 对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性β1受
用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加 血流供应
Blood
Nitroglycerin
血管扩张
PK [Ca2+] ↓肌 PKP 球蛋白脱
磷酸
硝酸甘油舒张血管的机制
舒张血管机制
硝酸甘油扩血管物质EDRF 血管内皮舒张因子（NO）释 放激活GCcGMP↑激活 依赖cGMP 的蛋白激酶肌 球蛋白去磷酸化松弛血管 平滑肌
不良反应及耐受性
扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼， 眼内压上升(青光眼禁用)。
剂量过大时，BP下降过大，反射性心率 加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加 重心绞痛的发作
超剂量引起高铁血红蛋白症 易出现耐受性
硝酸酯类耐受性及预防措施
耐受性产生特点： • 快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减弱； ISDN 30mg qid(11-14)，疗效完全丧失。 • 组织差异性：动脉>静脉，血小板>血管。 • 个体差异性：不同的人产生程度不一样。 • 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。
ACEIs和AngⅡ受体拮抗剂
15
第四节 ACEIs和Ang II受体拮抗剂
含双羧基的ACE抑制剂
络合能力弱于巯基
依那普利拉
16
第四节 ACEIs和Ang II受体拮抗剂
依那普利
具有良好的生物利用度。
依那普利拉经酯化作用，生成依那普利(Enalapril)，
前药
口服生物利用度较低
17
第四节 ACEIs和Ang II受体拮抗剂
CH3 O HS O CH3CS CH2 CH2 CH C N CH3 O CH C N COOH
卡托普利 Captopril
CONHCHCOOH CH2C6H5
阿拉普利 Alacepril
11
第四节 ACEIs和Ang II受体拮抗剂
卡托普利 Captopril*
1-(3-巯基-2-D-甲基-1-氧丙基)-L-脯氨酸
39
第五节 NO供体药
硝酸酯及亚硝酸酯类的发现
硝酸甘油炸药 硝酸甘油作用机理之谜
美国的著名药理学家路易斯· 伊格纳罗教授，
获得1998年诺贝尔奖。
硝酸甘油及其他有机硝酸酯可释放一氧化氮
气体，而后者则能扩张血管平滑肌从而使血 管舒张。
一氧化氮在心血管系统中的信使作用。
40
第五节 NO供体药
有机硝酸酯
R-O-NO2
内皮细胞
NO合酶
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇
L-精氨酸
L-半胱氨酸
R-S-N=O
（外源性）
NO（内源性）
鸟苷酸 环化酶
GTP
NO
NO受体
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
抗心绞痛药
供血↑→心肌供氧↑ ③ 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢
13
Classification of Antianginal Drugs
1. Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2. -adrenergic blockers ：普萘洛尔、美
托洛尔、等
3. Calcium channel blockers：硝苯吡啶、
联合用药（1）
硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量！β受体阻
断药可取消硝酸甘油所致反射性心率增加；硝酸甘油可缩小β受 体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力增高。
32
联合用药（2）
硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加。硝酸酯类主要作用于
V；CCB主要扩张小A及较强的扩冠脉作用。
β受体阻断药和CCB合用：伴有高血压的病人适用！
2.抑制TXA2；长期应用可促进侧枝循环开放； 3.不做抗心绞痛用药。临床上多用于心绞痛的诊断用药。
17
硝酸酯类的效应 双嘧达莫的效应
非缺血区 缺血区
非缺血区 缺血区
18
19
硝酸酯类药物扩张血管的机制P256
平滑肌细胞 (smooth muscle
cell，SMC) 血管内皮细胞
(vascular endothelial cells, VEC)
24
口诀
• 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 • 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 • 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 • 随身携带防不测，药物失效及时替。
25
β受体阻断药 P257-258
1. 降低心肌耗氧量：总耗氧↓ 阻断心肌β-R→心率↓、收缩力↓→耗氧↓ 收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗氧↑（缺点） 2. 改善缺血区血供: 耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺
13
Classification of Antianginal Drugs
1. Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2. -adrenergic blockers ：普萘洛尔、美
托洛尔、等
3. Calcium channel blockers：硝苯吡啶、
联合用药（1）
硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量！β受体阻
断药可取消硝酸甘油所致反射性心率增加；硝酸甘油可缩小β受 体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力增高。
32
联合用药（2）
硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加。硝酸酯类主要作用于
V；CCB主要扩张小A及较强的扩冠脉作用。
β受体阻断药和CCB合用：伴有高血压的病人适用！
2.抑制TXA2；长期应用可促进侧枝循环开放； 3.不做抗心绞痛用药。临床上多用于心绞痛的诊断用药。
17
硝酸酯类的效应 双嘧达莫的效应
非缺血区 缺血区
非缺血区 缺血区
18
19
硝酸酯类药物扩张血管的机制P256
平滑肌细胞 (smooth muscle
cell，SMC) 血管内皮细胞
(vascular endothelial cells, VEC)
24
口诀
• 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 • 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 • 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 • 随身携带防不测，药物失效及时替。
25
β受体阻断药 P257-258
1. 降低心肌耗氧量：总耗氧↓ 阻断心肌β-R→心率↓、收缩力↓→耗氧↓ 收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑ →耗氧↑（缺点） 2. 改善缺血区血供: 耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺
药理学-抗心绞痛药
血管平滑肌舒张
➢【临床应用】
1. 心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。
2. 急性心肌梗死 缩小梗死范围 3. 急、慢性心功能不全 降低心脏负荷
4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管
➢【不良反应及注意事项】
1. 血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）
➢ 【临床常用药物】
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
变异型心绞痛最有效 稳定型心绞痛有效
变异型、稳定型、不稳定型有效
➢ 硝苯地平(nifedipine，心痛定)
1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者 2.对稳定型心绞痛有效 3.缩小急性心梗的梗死面积 4.与β受体阻断药合用:
a.协同降低心肌耗氧量; b.抵消:硝苯地平—反射性心动过速;
第三节 β受体阻断药
非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
➢【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
β-R→心脏收缩力↓、心率↓、BP↓ 缺点：心力心室容积 （前负荷）， 射血时间，心肌耗氧
➢【药理作用】
2、改善心肌缺血区的供血
①收缩冠脉→缺血区与非缺血区血管张力差↑ ②心率↓→心外膜血流向心内膜 ③冠脉侧枝循环↑→缺血区血流量↑
主要内容小结
复习题
1. 抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物 并说明其作用机制
2. 简述硝酸酯类与普萘洛尔联合应用抗心绞痛的 作用基础
3. 简述β受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素
注：① 不宜立位给药
② 不宜卧位给药 ③ 宜坐位和半卧位给药
2. 高铁血红蛋白血症
硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中
➢【临床应用】
1. 心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。
2. 急性心肌梗死 缩小梗死范围 3. 急、慢性心功能不全 降低心脏负荷
4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管
➢【不良反应及注意事项】
1. 血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）
➢ 【临床常用药物】
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
变异型心绞痛最有效 稳定型心绞痛有效
变异型、稳定型、不稳定型有效
➢ 硝苯地平(nifedipine，心痛定)
1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者 2.对稳定型心绞痛有效 3.缩小急性心梗的梗死面积 4.与β受体阻断药合用:
a.协同降低心肌耗氧量; b.抵消:硝苯地平—反射性心动过速;
第三节 β受体阻断药
非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
➢【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
β-R→心脏收缩力↓、心率↓、BP↓ 缺点：心力心室容积 （前负荷）， 射血时间，心肌耗氧
➢【药理作用】
2、改善心肌缺血区的供血
①收缩冠脉→缺血区与非缺血区血管张力差↑ ②心率↓→心外膜血流向心内膜 ③冠脉侧枝循环↑→缺血区血流量↑
主要内容小结
复习题
1. 抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物 并说明其作用机制
2. 简述硝酸酯类与普萘洛尔联合应用抗心绞痛的 作用基础
3. 简述β受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素
注：① 不宜立位给药
② 不宜卧位给药 ③ 宜坐位和半卧位给药
2. 高铁血红蛋白血症
硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中
药理学-抗心绞痛药
硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应
心收缩力 心室容积 射血时间 心率
硝酸酯类
硝酸甘油 nitroglycerin
【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，
1879年用于治疗心绞痛 。
CH2 CH CH2
O NO2
O NO2 O NO2
【体内过程】
n 口服：首过效应明显，生物利用度仅为 8%； n 舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，
1～2分钟起效,持续20-30分。 n 皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软
【临床应用】
1、对变异型心绞痛最有效，也可用于稳定 型和不稳定型心绞痛的治疗。 适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞 痛患者。或伴有外周血管痉挛性疾病的 心绞痛患者。
2、急性心肌梗塞有效。
钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循 环，缩小梗塞面积
【临床应用】
硝苯地平：对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛 最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞 痛，与-受体阻断药合用有协同作用。
【抗心绞痛作用机制】
降低心肌耗氧量 1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。 2）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞
Ca2+通道，抑制NA释放，使心肌耗氧量降 低。 增加缺血心肌的血流供应 1）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠 脉流量； 2）促进侧支循环。 保护心肌细胞 减轻“Ca2+超载”。
膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。 n 肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。
【药理作用与机制】
作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌， 扩张冠状血管和体循环血管，这是防治心 绞痛的药理基础。
作用机制： 硝酸甘油扩血管机制 抗心绞痛机制
抗心绞痛药
钙拮抗药临床应用
1.变异型心绞痛
(最佳适应症) 2.心肌缺血伴支气管哮喘心绞痛 3.心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病
钙通道阻滞药
药物: 硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verapamil） 地尔硫zhuo（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine）
钙通道阻断药
【不良反应】
短效二氢吡啶类硝苯地平可出现反射性心 率加快, 心肌耗氧量增加,加重心肌缺血，与β 受体阻断药合用取长补短。 原因： 1. 两者合用可协同降低心肌耗氧量、增加心肌供氧；
2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速、
心肌耗氧↑、加重心肌缺血的不良反应；
3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩冠脉，减少心肌供血、 心室容积增加，心肌耗氧增加的不良反应。
第二十八章
抗心绞痛药
概
述
心绞痛是因冠状动脉供血不足引起
的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 综合症。多见于冠状动脉硬化性心 脏病 。
（第二节）
心绞痛临床表现：
病人胸骨后部或 左前胸呈阵发性绞 痛、闷痛、压榨性疼 痛，可放射至左肩、 左上肢。疼痛时间1 - 5 min (<15min)， 休息或用药物治疗后 常可缓解。 疼痛原因：由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、
四、心肌能量代谢调节药
曲美他嗪 雷诺嗪
五、 其他抗心绞痛药物
卡维地洛 尼可地尔 吗多明
复习题
1
、硝酸甘油、普萘洛尔及钙拮 抗药抗心绞痛作用机制。 2 、硝酸酯类、钙拮抗剂与普萘 洛尔合用治疗心绞痛的意义。
_+ 2+ 细胞内Ca 释放、细胞外Ca2+内流
β2 –R激动剂
抗心绞痛药及调脂药知识点归纳
抗心绞痛药及调脂药知识点归纳高血脂→动脉粥样硬化冠状动脉→给心肌供血的动脉心绞痛型稳定型心绞痛——冠脉狭窄——“动了疼”不稳定型心绞痛——斑块破溃、出血、血栓形成变异型心绞痛——冠脉痉挛一、抗心绞痛药1.硝酸酯类——扩血管2.β受体阻断药——对抗交感3.钙通道阻滞药——扩血管+抑心脏4.抗血小板药和抗血栓形成药1.硝酸酯类◆硝酸甘油◆硝酸异山梨酯◆单硝酸异山梨酯◆硝酸甘油【药动学】口服首过效应明显，生物利用度低；常舌下含服，生物利用度为80%；2～5分钟出现作用。
【作用机制】作用靶点：血管平滑肌细胞作用机制：释放的N0——舒张血管【药理作用】所有血管——“全扩”话说：扩张外周血管的利与弊～扩张冠脉，增加缺血区血供的机制～【药理作用】1.扩张外周血管，降低心脏负担，减少耗氧量2.扩冠脉，改变心脏血液分布，增加缺血区血液供应3.增加心内膜血流量（降低心室舒张末期压力）4.保护缺血心肌细胞【临床应用】1.心绞痛：稳定型～首选！2.急性心肌梗死3.心功能不全嘚瑟一下：与β受体阻断药比较——无加重心衰和诱发哮喘的危险；与钙通道阻滞剂比较——无心脏抑制的危险。
【不良反应】1.血管扩张导致：——面颈部皮肤发红、头痛、升高眼内压；——反射性心率↑，心肌耗氧量↑加重病情。
2.高铁血红蛋白血症：头痛、头晕、口唇发绀、休克、昏迷。
3.久用机体产生耐受性。
连续用药2-3周后，停用1-2周耐受性可消失。
应间歇给药。
【禁忌证】青光眼、颅内高压2.β受体阻断药普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔拉贝洛尔【药理作用与机制】1.降低心肌耗氧量2.改善缺血区血供3.改善心肌代谢4.增加组织供血降低心肌耗氧量的机制～【临床应用】稳定型心绞痛不稳定型心绞痛特别适用于伴有心率快和高血压的心绞痛患者。
禁用于变异型心绞痛诱发冠脉痉挛诱发变异型心绞痛【不良反应】1.久用骤停引起心绞痛加剧或心梗2.诱发和加重哮喘3.禁用于血脂异常者普萘洛尔与硝酸酯类合用的合理性？3.钙通道阻滞药硝苯地平（心痛定）维拉帕米（异搏定）地尔硫卓（硫氮酮）普尼拉明（心可定）哌克昔林（心舒宁）硝苯地平：起效快扩血管作用强抑制心肌作用弱，不易诱发心衰。
抗心绞痛药
影响心肌耗氧因素 硝酸甘油 室壁张力 ↓ 心室容量 ↓ 心室压力 ↓ 心率 ↑ 收缩性 ↑
ß 受体拮抗药 ± ↑ ↓ ↓ ↓
钙通道阻滞药 ↓ ± ↓ ± ±
第四节——钙通道阻滞药
抗心绞痛作用及机制 1、降低心肌耗氧量 2、舒张冠状血管 3、保护缺血心肌细胞 4、抑制血小板聚集 临床应用（优点） 1、松弛支气管平滑肌，适用于心肌缺血伴支气管哮 喘者 2、变异性心绞痛最适用 3、较少诱发心衰，因硝苯地平可反射性兴奋心脏 4、适用于心肌缺血伴外周血管痉挛
抗心绞痛药
第一节——概述
心绞痛：冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、 暂时的缺血与缺氧综合征，典型临床表现为阵 发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。若 持续发作得不到缓解可能发展为急性心肌梗死。 分类： 1、劳累性心绞痛 2、自发性心绞痛 3、混合性心绞痛
心绞痛病理生理基础：心肌暂时性缺血、 缺氧是由于血液和氧得供需失去平衡所 致。 供氧：动、静脉的氧张力差、冠状动脉 的血流量。 耗氧：心肌代谢、室壁张力、每分钟射 血时间（每搏量*心率）、心率、收缩性 耗氧量=收缩压*心率*左室射血时间）
现有抗心绞痛药发挥治疗作用的途径： 1、降低心肌耗氧量：如降低前、后负荷、 抑制心肌收缩力、减慢心率、降低室壁 张力 2、增加心肌供血、供氧：如舒张冠状动脉、 解除冠状动脉痉挛、促进侧枝循环 3、促进脂肪代谢转化为糖代谢从而改善心 肌代谢
Байду номын сангаас
第二节——硝酸酯类
硝酸甘油（nitroglycerin） 体内过程：首过消除明显，一般采用舌下含服， 也可经皮肤吸收。 药理作用 1、降低心肌耗氧量 2、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左 室顺应性 4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
抗心绞痛药
硝酸甘油（nitroglycerin）
【不良反应及注意事项】
1、不良反应轻，主要与舒张血管有关 ① 搏动性头痛（脑膜血管舒张） ② 直立性低血压 ③ 面部皮肤潮红（面颊部血管舒张） ④ 反射性心率加快 2、超剂量引起：高铁血红蛋白症（呕吐、发绀） 3、连续使用出现耐受性
硝酸甘油的不良反应及注意事项
ß受体拮抗剂抗
【临床应用】
1. 主要用于稳定型心绞痛治疗 2. 对兼患高血压或心律失常者更适用 3. 心肌梗塞：缩小梗塞范围 因抑制心肌收缩力，
慎用 注：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜用
由于阻断冠状血管β受体，α受体占优势 ，引起冠状血管收缩
第四节 钙拮抗药
钙拮抗剂
【作用及机制】 钙通道阻断剂通过阻断心肌和血管平滑肌L型钙 离子通道，抑制钙离子内流而产生以下作用： 1. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；
3. 较少诱发心衰：对心肌的抑制作用较弱 4. 适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者
联合用药
硝苯地平与β受体阻滞药 1）协同降低心肌耗氧 2）能抵消各自所产生的不良反应 ① β受体阻滞药可消除硝苯地平引起的反射性
心动过速 ② 硝苯地平可抵消β受体阻滞药收缩血管作用
第五节 其它抗心绞痛药
1.血小板抑制药：阿司匹林 2.调血脂药 3.血管紧张素I转化酶抑制剂
常用药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，氨 氯地平
钙拮抗剂
【临床应用】 1. 变异型心绞痛：疗效最佳，首选 2. 稳定型心绞痛 3. 急性心梗：促进侧枝循环，缩小梗塞面积
钙通道阻断剂与β受体阻断药 比较在应用方面有如下优点:
1. 更适合心肌缺血伴支气管哮喘者：松弛支气 管平滑肌
2. 变异性心绞痛是最佳适应症：较强的冠脉扩 张作用
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抗心绞痛药物
1、心绞痛的病理生理和治疗策略：心肌供氧和耗氧的矛盾。
治疗策略减少耗氧量、增加氧供应
2、药物分类：Nitrates esters, β receptor blockers, Calcium channel blockers, others
3、硝酸酯类药物
（1）代表药物：nitroglycerin
（2）药理学作用：扩张全身静脉和动脉，降低心脏负荷和心肌耗氧量；扩张冠脉，增加缺血区血供；降低左室充盈压，增加心室顺应性，增加心内膜下区域血供；保护心肌的缺血性损伤；抗血小板聚集
（3）作用机制：释放NO，激活GC，增加cGMP含量
（4）临床应用：各种心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、肺动脉高压等。
（5）不良反应：头痛、低血压、面红、心动过速，过敏，高铁血红蛋白血症等
（6）耐受性
4、β受体阻断药
（1）药理学作用：减少氧耗、增加氧供、改善心肌代谢
（2）临床应用：稳定和不稳定心绞痛，不用于变异性心绞痛
（3）注意事项和不良反应：诱发哮喘、小剂量开始、缓慢撤药、心脏抑制
5、钙通道阻滞剂
（1）药理学作用：减少氧耗、增加氧供、抑制血小板凝集、保护缺血心肌
（2）临床应用：稳定和变异性心绞痛、不稳定心绞痛；
（3）注意事项和不良反应：心脏抑制
6、抗心绞痛药物的联合使用：在降低心肌耗氧量方面有协同作用，在不良反应方面相互减轻。
注意联合用药引起的血压过低，心脏灌注减少加重心肌缺血。
7、ACEI；卡维地洛；尼可地尔；吗多明。