第三十章 腹腔镜结直肠癌手术后腹壁创口种植与转移

第三十章腹腔镜结直肠癌手术后腹壁创口种植与转移

自1991年Jacobs等对腹腔镜技术运用于结直肠外科的可能性率先进行了报道以后，这一技术被广泛应用于结直肠良性疾病的诊治和恶性病变的姑息性切除。同时，它在根治性切除结直肠恶性肿瘤方面的运用也有所发展。最初对运用腹腔镜行结直肠癌根治性切除的主要担心是外科医生是否能够在腹腔镜下完成与传统剖腹手术相同的符合肿瘤学原则的根治性切除，亦即腹腔镜手术能否同样切除足够的带瘤肠段及其邻近系膜。研究证明与传统的剖腹手术相比，腹腔镜切除术完全可以达到这一要求。目前，腹腔镜结直肠癌根治性切除术后腹壁创口的肿瘤种植、转移，乃致最后形成复发的问题备受人们关注，已经成为阻碍腹腔镜技术在结直肠肿瘤外科推广应用的最重要因素之一。本文拟就腹腔镜结直肠癌根治性切除术后腹壁创口复发的发病率，形成原因，预防以及治疗和预后展开讨论。

第一节腹壁穿刺点切口复发率

1993年Alexander等在世界著名杂志Lancet上首先报导了一例Dukes C期结肠癌病人在行腹腔镜根治性右半结肠切除术后3个月出现腹壁转移(穿刺点切口复发)以后，类似的病例报告屡见公开发表。Wexner和Cohen曾对早期发表的20篇相关文献进行复习．发现小切口复发的发病率是l．5％到21．0％，并且强调这些病例报告很可能仅仅只是“冰山的一角”，远远低于实际发病例数。他们推测腹腔镜结直肠癌手术后穿刺点切口复发率很可能大于4％。然而，这一计算是基于开展腹腔镜结直肠癌手术早期的一些零星报道，其时，腹腔镜操作技术和设备也正处于发展之中。从文献报道的情况看，腹腔镜结直肠癌手术后腹壁复发似不同于平常的手术后复发。但与剖腹手术相比，这一现象是否真正能够代表肿瘤复发率的增高?对此尚有争论。过去，文献中有关结直肠癌剖腹手术后腹壁复发率的报道很少。Hughes等和Reilly等分别于l993年和l996年各报导一组结直肠癌行标准的剖腹切除术病例，其切口复发率仅为0．64％～l．00％。若将此复发率与wexner和Cohen所推断的>4％的穿刺点切口复发率相比，提示腹腔镜切除术后复发率可能较高。然而，开腹行结肠切除术后的切口复发常无明显的临床症状，且当病情发展到晚期时常伴有广泛而严重的全身症状，微小的切口复发极易被忽略而不作记录。因而实际的切口复发率可能超过文献所记载的发病率。有报告称恶性肿瘤开腹手术后引流口转移率大大高于所估计的发病率。事实上，经尸检认定的结直肠癌皮肤转移超过结直肠癌病人的4％。因此，仅仅根据这些早期的报道，难有定论。

在最近的大宗手术病例报告中，穿刺点切口复发率仅仅为0％～l．1％。但由于各家医院选择病例和掌握的手术指证的标准并不完全相同，加上大多数研究并非是随机的和前瞻性的，故难以将这些结果进行直接比较。复习最近的文献报告显示腹腔镜结直肠癌手术后总的穿刺点切口复发率约为l％，而不是以前所认为的4％。这一数字与常规剖腹手术后的切口复发率相当接近。穿刺点切口转移率究竟是多少?低于l％还是高于4％?这一问题将有待于对大宗病例进行设计严格的随机前瞻性研究来加以阐明。目前世界上有许多研究机构正在着手进行此类研究。

(赵荣华) 第二节穿刺点切口复发的形成原因

引起腹腔镜手术后穿刺点切口转移和复发的原因尚不清楚。最初由于大多数穿刺点切口复发发生在Dukes C期或Ⅲ期的结直肠癌病人中，因而有人认为这种复发不是由腹腔镜技术本身造成的，而是由于恶性肿瘤晚期播及腹膜所致。然而，以后的病例报告显示肿瘤的种植同样可以发生在早期病例中。因此这一说法并不全面。归纳起来，目前已知可能参与引起腹

腔镜手术后穿刺点切口复发的原因如下。

1．腹腔镜手术增加恶性细胞脱落进入腹腔有人推测腹腔镜手术会使恶性细胞脱落进入腹腔的风险增加。在腹腔镜手术时，引起肿瘤细胞脱落的可能机制是：①腹腔镜手术操作空间有限且无触觉感受，在行腹腔镜结肠切除术时伤及癌肿标本；②早期的夹钳器缺乏稳定性，易于挤压带瘤肠管，导致肿瘤细胞脱落。临床上这些在腹腔内自由漂浮的脱落细胞是否可以影响肿瘤在伤口部位的种植，仍是一个有争论问题。研究证明70％的经手术标本灌洗所获得的结肠癌脱落细胞具有活性。腹腔液中的脱落癌细胞在体内外均保留着增殖和转移的特性，同样具有生物活性。在腹腔灌洗液中发现结直肠癌细胞的阳性率为20％～43％。Kim 等运用半定量分析与免疫组织细胞化学(Ber—EP4单克隆抗体)方法进行研究，发现在20例行常规剖腹结直肠癌切除术病人的腹腔灌洗液中，30％检测出肿瘤细胞，但随后进行的一项前瞻性研究却显示在腹腔镜或剖腹行结直肠癌切除术的病人中，无论是术前还是术中腹腔灌洗液中均未发现癌细胞。动物实验表明，腹腔内肿瘤细胞的生长与细胞数量密切相关，而在切口处查到的肿瘤细胞数与注入腹腔的细胞量有直接的相关性。因此，一般认为穿刺点切口复发是与腹腔镜手术中脱落的癌细胞数量有紧密联系的。

2．气流和气腹的影响由于穿刺点切口复发可发生在用于取出标本的切口以外的部位，且即使在使用标本保护袋的情况下复发也可发生，因此气腹被疑为是导致穿刺点切口复发的又一原因。在注气与放气时腹腔内形成的气流使得来自恶性病灶的脱落细胞活动起来，当气体自切口逸出时这些细胞被运至切口处。手术中或取出器械时持续存在的气体泄漏可使大量气载脱落细胞得以进入小切口并种植于腹壁。这是由于气腹所产生的跨腹壁压力差造成的(chimney作用)。然而，肿瘤细胞沾染并非仅仅来自气流，器械通过穿刺点切口时也可造成直接污染，并将肿瘤细胞遗留在器械周围富于生机的创伤组织中。此外，与剖腹手术相比，气腹是否会改变肿瘤脱落细胞的生长情况呢? Hubens等和Mathew等在动物实验中发现：与剖腹组相比，气腹组穿刺点切口处肿瘤细胞生长活跃，而腹腔内肿瘤生长却未见增加。然而，运用结肠癌细胞株在大鼠模型上进行的实验表明：与常规剖腹手术相比，二氧化碳气腹并无促进腹腔内及腹部切口处肿瘤细胞生长的作用。在以二氧化碳，空气或氦气建立气腹，或进行免气腹腹腔镜手术的进一步研究中所取得的结果并不一致。这可能与实验方法、动物种类以及所用的肿瘤细胞不同有关，但其确切原因将有赖于深入、系统和完整的实验和临床研究加以阐明。

3．腹腔镜操作技术的影响腹腔镜操作技术的差异是导致穿刺点切口复发的又一原因。Allardyce等在一猪模型上证明：无论有无气腹存在，在术者使用的穿刺点切口中发现51Cr 标记的癌细胞的几率要比助手使用的穿刺点切口和摄像头插口处为高。早期文献中报告的穿刺点切口复发差异很大，就可能与手术操作技术有关。因为即使是传统的剖腹手术，手术医生的经验也会影响术后的局部复发和患者的生存期。近期文献中所见的腹腔镜结直肠癌切除术后穿刺点切口复发率远低于早期所见的报道，很可能与手术医生操作技术的提高有关。

(赵荣华) 第三节穿刺点切口复发的预防

近四年来，腹腔镜结直肠癌根治性切除术后无穿刺点切口复发的报道日益增多。说明穿刺点切口复发是可以预防的。文献中业已报道的预防措施主要包括：①保护切口，特别是取出标本时应使用标本袋；②采用免气腹腹腔镜技术进行手术；③以氦气取代二氧化碳建立气腹；④术后切除穿刺点切口周围可能已被污染的组织；⑤手术结束前灌洗腹腔；⑥手术中行腹内化疗。此外，Texler等在一体外模型上证实用湿热的二氧化碳建立气腹，并以气密封闭剂封闭套管针周围可以减少套管针上积聚的细胞数。然而，遗憾的是所有上述措施均未能彻底解决穿刺点切口复发的问题。原因在于穿刺点切口复发是在多因素作用下产生的，其关