神经外科围术期补液的特殊性
围手术期补液管理
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。
输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。
液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。
上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。
在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。
但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1.体液、电解质生理1.1正常体液分布人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。
一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。
婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又可分为血浆和组织间液。
其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。
1.2电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。
在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。
在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol ／L和(96～106)mmol／L。
它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质;Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中的浓度很低。
但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration)。
围术期液体治疗
ASA推荐在以下情况可使用低温 沉淀物 :
①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围 术期和围生期； ②VWF病的出血病人； ③大量输血后纤维蛋白原浓度 <0.8～1g/L的微血管出血病人。
⑶Ⅷ因子浓缩物
原料来自大批献血者的混合血浆，易 被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血 者，传染疾病的危险性较小）
⑷凝血酶原复合物
输血浆的剂量取决于适应证及病 人的临床状况。输入10～ 15mL/kg的FFP通常可使凝血因子 增加至正常的30%。只要维持各 凝血因子在正常值的30％以上， 就不会因缺乏凝血因子而致大出 血。必须使用FFP时，须达到 10～15mL/kg才能有效，禁止用 FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进 伤口愈合
(4)失血量的体液补充 视失血多 少而定补液的种类及补入量。
①若失血量不足全身血量的10％，单纯 用乳酸林格液或生理盐水即可补充。 补充量视失血量而定，失血量<5%时， 以等量液体补人，失血量<10％而>5 ％时，须补入3倍的失血量。同时测 血细胞比容，若其值不足25％～30％， 应适量补血。 ②大量失血
围术期液体治疗
河池市人民医院麻醉科
术中输液的目的
1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液) 2.左室充盈压的正常维护 3.能有合适的心排出量 4.使血压保持正常 这些目的实施的最终效益，是使组织有 合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输 液不足，手术病人可陷人休克；输入过量， 又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输 液的重要性
(1978) 6% HES 200/0.62
(1979/80) 10%, 6% HES 200/0.5 (1999) 6% HES 130/0.4
不同胶体之间的差别
人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半 衰期密切相关
围手术期液体的治疗
• 赞成用胶体液的理由则强调胶体在血管内 扩容力强，停留时间长。
2000年，Lang等在腹部大手术中对比了羟 乙基淀粉(6% HAES)(130/0.4)与复方乳酸 钠液对组织氧张力的影响，发现用 6%HAES(130/0.4)扩容比复方乳酸钠液对组 织氧合更有利，更能改善微循环并减少内 皮细胞肿胀
10
♣手术创伤对体液分布的影响：
外科临床体液分布与转移涉及到第三间隙 的概念
血容量的增加或减少主要指血浆容量的增
加或减少组织间液
血浆
第一间隙和第二间隙的水和电解质可在毛 细血管壁两侧相互交换，处于动态平衡状 态，都属于功能性细胞外液(ECF)
♠ 手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损 伤区域或感染组织中，引起局部水肿；内 脏血管床扩张淤血；或体液淤滞于腔体内 （如肠麻痹、肠梗阻时大量体液积聚于胃 肠道内）
胶体液：溶液中溶质分子或离子大于1 nm而 在100 nm以下，分子量在10000道尔顿以 上，或一束光通过时出现光反射现象，称 为胶体
晶体液
1.乳酸林格氏液：乳酸林格氏液的电解质浓 度与ECF相似。Na+浓度低于生理盐水，故它 形成的渗透压比生理盐水低。该溶液增加 了乳酸钠28 mmol/L，经肝脏代谢后变为等 当量的HCO3-，有缓冲酸性物质作用。 术前、术中使用乳酸林格氏液可以降低血液 黏稠度，稀释血液，有利于微循环灌注， 并且具有扩容、保护肾功能和纠正酸中毒 的功能
可先补给半量，其余半量在第二日补给
• 输入速度一般应在50mmol/h以下，一次最 大用量不宜超过300 mmol，输注期间应定 时评估病人临床状况和检测电解质水平
4. 5%葡萄糖溶液：为临床常用不含电解质的 晶体液。一般不用于术中补液，主要用于 纠正高钠血症和因胰岛素治疗而致血糖偏 低的情况
围手术期处理及补液
围手术期处理及补液一糖尿病糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。
由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。
该类病人手术可导致代谢紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。
1糖尿病诊断（1）.诊断标准血糖正常范围3.9～5.6mmol/L。
诊断标准：有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖 5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT). 1mmol/L=18mg/dL（2）.分型胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病（Ⅱ型）。
•前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。
临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。
2糖尿病对手术病人的特点（1）可加重糖尿病患者代谢紊乱，易切口愈合延迟病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，•代谢紊乱也相应增加。
糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。
（2）抵抗力降低，易并发感染由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，•一旦发生感染，感染也较难控制。
同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
（3）微血管病变：肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变：易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。
围手术期的处理及补液
围手术期的处理及补液.txt14热情是一种巨大的力量，从心灵内部迸发而出，激励我们发挥出无穷的智慧和活力；热情是一根强大的支柱，无论面临怎样的困境，总能催生我们乐观的斗志和顽强的毅力……没有热情，生命的天空就没的色彩。
受版主之约现对围手术期处理及补液的有关问题作一讲座，供战友们学习讨论和提高。
不妥之处希望战友们批评指正。
首先对补液的有关话题进行探讨。
补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。
多年来我有很深的体会，有时临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。
这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。
但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。
那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢，这就是内环境的认识问题。
内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。
但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散，导致我们不易理解和掌握。
故我用我的理解做一综述。
人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境，例如心肌细胞生存环境的变化可导致心律失常，脑细胞生存环境的变化可导致细胞水肿及萎缩凹陷，心率失常可心跳骤停、脑细胞的水肿可导致发生脑疝、脑细胞的萎缩可发生颅内的出血。
所有这些都可突然致命的。
通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。
细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。
各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的。
血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。
神经外科手术围术期容量治疗
01
02
03
04
尿量（UV）：评估肾脏排泄功 能和循环血量。
血肌酐（Scr）：反映肾功能状 态。
尿素氮（BUN）：评估肾脏排 泄功能。
肾小球滤过率（GFR）：评估 肾脏滤过功能。
呼吸功能监测
呼吸频率（RR）：反映呼吸功能和 通气状态。
二氧化碳分压（PaCO2）：监测通气 状态和酸碱平衡。
血氧分压（PaO2）：监测氧合状态。
使用
在围术期容量治疗中，应合理使用晶体液和胶体液，避免 过量或不足，以维持患者的血液循环稳定。
输血和血液制品的使用
输血
血液制品
输血可以补充血液容量、改善血液循环， 但也可能带来感染、免疫反应等风险。
血液制品包括浓缩红细胞、血小板、血浆 等，可用于补充血液成分或提高血液胶体 渗透压。
选择
使用
应根据患者的具体情况和手术需求选择输 血或血液制品，同时应遵循“能不输就不 输、能少输就少输”的原则。
PART 05
容量治疗的监测与评估
循环系统的监测
01
中心静脉压（CVP）： 用于评估心脏功能和循 环血量，指导补液和输 血。
02
03
04
平均动脉压（MAP）： 反映外周血管阻力，维 持正常血压。
心率（HR）：监测心脏 节律和心输出量。
脉搏血氧饱和度 （SpO2）：监测氧合状 态和循环灌注。
肾功能监测
脑肿瘤患者的容量治疗
脑肿瘤患者可能存在颅内压升高 和脑水肿，因此容量治疗应谨慎， 避免过度补液导致颅内压进一步
升高。
对于存在颅内压升高的患者，应 选择渗透压较低的晶体液或胶体
液，以降低脑水肿的风险。
脑肿瘤患者的营养状况和代谢需 求较高，应保证足够的能量和营
神经外科手术围术期容量治疗
200
Na
K
Ca & Mg 150
Other +
Cl 100
HCO3
Proteins 50
Other -
0
体液的渗透平衡
渗透力(osmotic forces)是决定体内水分布的主要 因素。 胶体渗透压：是由分子量大于30,000的溶质所产 生的渗透压。由所有血浆蛋白（白蛋白、球蛋白、 纤维蛋白原等）产生，其中白蛋白是维持细胞外 液胶体渗透压的主要物质。胶体渗透压占血浆总 渗透压的比例不到0.5%，但对保留血管内水分却 起很大作用，可支配Starling力。
淀粉类
分子量范围 70 ~ 450 kDa 决定特性
长到非常长的作用时间 可能会改善微循环和内皮细胞功能 对凝血功能有轻到中度的影响 过敏样反应风险最小
淀粉类
体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级 体内 分子量决定副作用 体内 分子量低
良好的容量效应 最少的并发症 目前可供临床使用的最佳胶体
细胞外液 14 L
间质液 11L 血管内液 (血浆) 3L
细胞内液 28 L,其中红细胞 2L
体液分布
100% 摄入
3
90%
80%
10
70%
60%
50%
40% 30
30%
20%
10%
0%
丢失
血浆 细胞外液 细胞内液
体液组成成分
体液是以水作溶剂、以电解质和非电解质为溶质的 溶液
m m ol/l
250
Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用仅持续有限的一段时间
Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制
围手术期处理及补液的有关问题
补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。
多年来我有很深的体会，有时临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。
这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。
但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。
那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢，这就是内环境的认识问题。
内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。
但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散，导致我们不易理解和掌握。
故我用我的理解做一综述。
人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境，例如心肌细胞生存环境的变化可导致心律失常，脑细胞生存环境的变化可导致细胞水肿及萎缩凹陷，心率失常可心跳骤停、脑细胞的水肿可导致发生脑疝、脑细胞的萎缩可发生颅内的出血。
所有这些都可突然致命的。
通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。
细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。
各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的。
血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。
组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在胶体渗透压。
这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。
所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也是提升血压的一个重要方式。
围术期液体治疗容量反应性详解
容量反应性
▪ 脉搏灌注指数变异（PVI）：监测原理是脉搏氧探测头会接收到随心 脏搏动，被检部位血容量改变而引起的光电信号强度的改变，将其放 大呈现为电压信号。PVI是灌注指数（PI）在一个呼吸周期内的变异 度，PI是被检部位对红外光波动性吸收和持续性吸收的比值。
容量反应性
▪ 每搏量变异度（SVV）：利用心肺交互作用，借助动脉脉搏波 形分析技术测量SV的变化。主要是监测机械通气下的患者的容 量状态及预测机体对液体治疗的反应性，及围手术期患者的目 标导向治疗，具有敏感、准确、安全等特点。
▪ SVV的局限性：不能用于自主呼吸的患者；不能用于具有心律 失常的患者；设定不同的潮气量会影响SVV的阈值（应≥8 ml/kg）；体位改变、胸腹腔压力增大时阳性预测准确率降低； 应用血管活性药物升压时SVV降低。
小结
▪ 利用自身条件，依据患者病情选择合适的监测手段，制定个体 化监测目标，不仅依赖监护仪的数据，患者体征（末梢灌注情 况，尿量等）同样重要。容量反应性评估仅仅是判断能不能液 体治疗的方法。
▪ 近年来液体治疗的关注点逐渐从容量反应性向流量反应性（微 循环）进一步过渡，如何进一步明确液体复苏对于器官和微循 环流量的影响，如何协调大循环和微循环之间的偶联也是将来 研究的方向。
▪ 目前的主流观点主张放弃第三间隙理论，避免输液过多。而且越来越多的研 究证实，限制性补液（即不考虑第三间隙液体的丢失）可以降低术后并发症 发生率。
容量反应性
▪ 目标导向液体治疗（GDFT）指在血流动力学监测下进行个体 化液体治疗，基本原理在于容量反应性。容量反应性即心脏对 静脉输液的反应性，通常以输注500 ml晶体液，每搏输出量 （SV）至少增加10%为评估标准。
神经外科围术期补液的特殊性
神经外科围术期补液的特殊性围术期补液的主要目的是要保持充分的组织灌注，只有保证充足的有效循环血容量和全身氧供，才能有效地维持机体内环境稳定。
神经外科病人围术期体液情况复杂多变，自20世纪50年代以来，一直是个有争议的热点问题。
麻醉科医师应充分了解神经病变及麻醉和手术对体液的影响，应重视此类病人围术期的液体治疗，针对病人的病种、手术类别、病情的变化作出具体的分析，制定出相应的液体治疗方案，使病人安全平稳地渡过围手术期。
（一）补液特点神经外科病人围术期水、电解质的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点：1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。
2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。
输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。
3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。
除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。
4、全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒。
5、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome)，尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。
6、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。
（二）血脑屏障功能血脑屏障（blood brain barrier，BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。
在健康大脑，分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。
血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。
临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。
例如：①颅内肿瘤可破坏血脑屏障；②高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；③长时间低氧（6～12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；④脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。
外科围手术期补液
外科病人的静脉营养问题一营养需要（每日）营养成分包括有非蛋白质热量、蛋白质、必需脂肪酸、电解质、维生素、微量元素和体液。
1，水分的情况正常需水量2000～2500ml基本水分需要量增减的情况手术后1、2天由于组织分解较多，同时肾脏功能下降，内生水产生较多，不宜给水太多。
2，热量的情况成人基础代谢所需热量约1500～1800kcal，即25～30kcal/kg，尤其对于严重营养不良的病人，要先给2/3～4/5，2～3天后再增加，一般1周后给全量。
对于一般外科手术病人，目前应用非蛋白热卡糖脂比为1：1。
Harris-Benedict公式（HBE），根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE）。
在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据HBE计算的BEE= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年龄（周岁）；女性BEE = 65.5 + 9.5×体重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年龄（周岁）。
根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。
3，蛋白的情况正常机体蛋白质需要为0.8～1.0g/kg（相当于氮0.15g/kg）应激、创伤时蛋白质需要增加，可达1.2～1.5g/kg（相当于氮0.2～0.25g/kg）营养不良和术后恢复要2～3g/kg为保证蛋白不被用作供能要求1g氮（相当于6.25g蛋白或氨基酸）需用热量不少于150kcal。
机体对热卡及蛋白质的需要量（每日）--------------------------------------------------------------热卡需要量（kcal/kg）蛋白质需要量（g/kg）--------------------------------------------------------------休息状态（内科患者） 20～30 0.8～1.1儿童生长期 30～40 1.6～2.0轻度分解代谢状态 30～40 1.1～1.6极度分解代谢状态 45～80 1.6～3.0---------------------------------------------------------------氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）/6.25g -（尿中尿素氮+３）例如，某患者尿中尿素氮为1 428.6mmol/L,24小时尿量为1.5Ｌ，则尿中尿素氮(g)142.86×1.5×0.028(换算系数)＝6.0g。
围手术期液体管理和补液课件
围手术期液体管理对于患者的生命安全至关重要。手术过程 中，患者容易发生脱水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱等情况 ，因此，对患者的体液平衡进行评估和管理，有助于减少手 术并发症，提高手术成功率。
液体管理的目标
01
02
03
04
维持患者的水电解质平衡和酸 碱平衡。
防止患者发生脱水或水肿。
保证患者手术过程中的血液灌 注充足。
围手术期液体管理和补液课件
目 录
• 围手术期液体管理概述 • 围手术期补液治疗 • 围手术期液体管理的临床实践 • 围手术期液体管理的新进展 • 围手术期液体管理病例分析
01
围手术期液体管理概述
定义和重要性
定义
围手术期液体管理是指在手术前、手术中和手术后对患者的 体液平衡进行干预和评估，以确保患者的生命体征稳定和组 织灌注充足。
02
围手术期补液治疗
术前补液治疗
01
02
03
纠正低血容量
对于术前有低血容量的患 者，应及时补充晶体、胶 体或血液制品，以改善循 环状态。
维持水电解质平衡
根据患者的具体情况，补 充水和电解质，以维持内 环境稳定。
预防感染
对于存在感染风险的患者 ，应适当使用抗生素或其 他抗菌药物，以预防感染 。
术中补液治疗
病例四：围手术期心律失常的液体管理
总结词
稳定、个体化、预防
详细描述
围手术期心律失常可能与患者的紧张情绪、血容量变化和电解质紊乱等因素有关。应保持患者情绪稳 定，根据个体化需求调整补液量和成分，同时预防低钾血症等电解质紊乱的发生。
病例五：术后急性肾功能衰竭的液体治疗
总结词
控制、监测、避免
VS
详细描述
围手术期液体管理和补液课件
围手术期液体管 理和补液方案
• 4、围手术期补液 失血的代替性治疗
一个85KG女性患者，术前HCT是35%，问当HCT下降至30%时， 丢失了多少血？
围手术期液体管理和补液
围手术期液体管 理和补液方案
• 失血的代替性治疗 计算血容量=65ml/kg×85kg=5525ml RBCV35%-30%=5525×(35%－30%)=276ml 失血量=276ml×3=828ml
围手术期液体管 理和补液方案
一种数字化的补液方案！！！
围手术期液体管理和补液
围手术期液体管 理和补液方案
• 1、正常体液的代谢 • 2、血容量的评估 • 3、血管内液 • 4、围手术期补液
围手术期液体管理和补液
围手术期液体管 理和补液方案
• 1、正常体液的代谢(normal metabolism of water)
其它的液体丢失
围手术期液体管理和补液Fra bibliotek围手术期液体管 理和补液方案
• 4、围手术期补液 Ⅳ、平均血液容量
年龄
婴儿 早产儿 足月儿
幼儿
成人 男性 女性 围手术期液体管理和补液
血容量
95ml/kg 85ml/kg 80ml/kg
75ml/kg 65ml/kg
围手术期液体管 理和补液方案
• 4、围手术期补液 失血的代替性治疗 1、输血的指征是血红蛋白浓度在7~8g/dl时,(或是Hct在
围手术期液体管 理和补液方案
• 2、血容量的评估 （二）实验室监测 血细胞比容、动脉血PH值、尿比重或渗透压、尿钠及尿氯浓
度、血钠浓度、肌酐尿素比值等。
围手术期液体管理和补液
围手术期液体管 理和补液方案
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
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5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
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15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
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16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
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3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。
简洁明了的外科补液
补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多一个重要问题，可以说关系到每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全，所以我们大家必须重视。
术后突发不明原因死亡的情况在每个医院都有发生，几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官梗塞，而忽视了患者内环境紊乱的问题。
内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分认识。
1.基础知识人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境。
（1）通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。
细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。
（2）各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的①血管内血液和血管外组织液转换由血管内的胶体液控制：晶体液可以自由进出血管，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁，只能留在血管内：血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。
组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同是血管内存在胶体渗透压，其是血压高于组织液压的原因。
所以调节胶体渗透压是使液体在血管内外之间发生流动及转移，和提升血压是一个重要的方式。
机制：当血管内的胶体物质增多，血管内的胶体渗透压升高，组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区，血管内的总渗透压下降，最后血管内外液体达到一个新的平衡；血管内的液体增多，在有限的空间内血管壁压力提升，血压升高。
②细胞内液和组织液转换由晶体液控制：形成晶体渗透压的金属离子不能自由通过细胞壁，需要离子泵来维持：组织细胞浸在组织液内，细胞内外液体流动及转移受细胞内外液体的晶体渗透压调控。
机制：细胞内晶体物质浓度增高，晶体渗透压增高，细胞外的水向细胞内转移，细胞内的晶体渗透压下降，细胞内外的液体流动达到新的平衡。
因此，晶体与胶体作用不同，晶体液是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。
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神经外科围术期补液的特殊性
颜莉
安徽医科大学第一附属医院麻醉科
围术期补液的主要目的是要保持充分的组织灌注，只有保证充足的有效循环血容量和全身氧供，才能有效地维持机体内环境稳定。
神经外科病人围术期体液情况复杂多变，自20世纪50年代以来,一直是个有争议的热点问题。
麻醉科医师应充分了解神经病变及麻醉和手术对体液的影响，应重视此类病人围术期的液体治疗，针对病人的病种、手术类别、病情的变化作出具体的分析，制定出相应的液体治疗方案，使病人安全平稳地渡过围手术期。
（一）补液特点
神经外科病人围术期水、电解质的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点：
1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。
2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。
输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。
3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。
除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。
4、全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒。
5、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部
病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome),尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。
6、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。
（二）血脑屏障功能
血脑屏障（blood brain barrier,BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。
在健康大脑，分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。
血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。
临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。
例如：①颅内肿瘤可破坏血脑屏障；②高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；③长时间低氧（6～12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；④脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。
这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；⑤类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。
对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。
如输入低渗液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。
所以，对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血浆渗透浓度降低。
对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。
但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。
在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人，必须竭力避免。
这也是神经外科医生与麻醉科医生之间存在的主要分歧，在临床上需要格外注意。
（三）输液种类、输液量和输液方法
临床上最常用的晶体液是乳酸林格氏液（BSS)、0.9％生理盐水、5％葡萄糖液和甘露醇。
BSS所含成分与人体细胞外液相似，可迅速补充和恢复细胞外容量，但快速大量输注时可导致脑水含量和ICP增高。
5％葡萄糖为等渗液，进入体内后，糖被利用，等渗液变成无渗透压的水，不适合用于扩容治疗，大量输入可引起电解质紊乱。
目前认为，大量输入等渗葡萄糖液，即使BBB完整也会导致ICP升高。
故对于ICP增高的神经外科手术病人，除非有低血糖症，否则不主张用葡萄糖。
甘露醇已是临床上常用于神经外科围术期的液体，主要用于脱水治疗，其利尿作用有降低ICP、使脑松弛、提高脑组织顺应性之功效。
快速大量输注甘露醇，对ICP有双相效应：开始血浆容积渗克分子浓度急剧增加，使脑血管扩张致使脑血容量增加，引起ICP增高。
随后，由于水分从脑组织间隙进入血管系统，而使ICP降低。
目前普遍认为，胶体液似乎更适合改善神经外科病人围术期的血容量，其对ICP的影响较小，但大量输注仍要警惕对凝血功能的影响。
对大剂量甘露醇无反应的病人，静脉输注小容量高渗盐溶液，可使病人血压快速回升、尿量增加和降低ICP.
神经外科手术病人同样需要补充基础需要量，术前累计丢失量，在此基础上，要考虑到麻醉引起的体液变化，术野的蒸发及生理不显性丢失，失血以及第三间隙体液的丢失。
全身麻醉可引起全身血管扩张，血容量相对不足，因此，在麻醉开始阶段应常规输入500ml的平衡盐液。
术野的蒸发及生理不显性丢失量，一般手术可按3～4ml/(kg.h),中等手术5～6ml/(kg.h),特大手术7～8ml/(kg.h)。
可选用5％葡萄糖生理盐水或乳酸林格氏液。
对于少量或中度失血，单纯用晶体液即可；对于大量失血，则需在输入晶体液与胶体液的基础上，补充红细胞或全血。
只要Hct>30%或Hb>100g/L，目前多主张少输血或不输血。
至于第三间隙体液的丢失，一般脑手术为6ml/kg,宜选用乳酸林格氏液补充。
综上所述，神经外科手术病人液体治疗方案有其特殊性。
一般情况下，可选用等渗晶体液补充以前存在的液体不足和失血。
当病人Hb降至80g/L时，应考虑输注红细胞悬液；如有组织缺氧表现或较大的活动性出血，即使Hb较高也应考虑给病人输血。
为减少脑容积并改善手术条件，长期以来采用的标准方法是输入甘露醇溶液。
其通过在细胞内外形成渗透梯度，使液体从细胞内移至细胞外，减少脑组织容积，减轻脑水肿，使脑组织松弛，利于手术操作。
对于脑外伤并颅内高压者，可用高渗盐水快速小容量复苏。
（四）特殊状态的体液管理
⒈脑血管痉挛脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死
亡率的重要因素。
对其的防治主要采取：应用钙通道阻滞剂，夹闭动脉瘤（防血管痉挛），以及三H疗法：即控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释。
具体做法是：通过容量扩张和（或）血管加压药升高血压；应用晶体液和血液制品增加血容量；提高血容量导致血液稀释，降低血液粘滞度，增加脑灌注压和加强脑组织氧合。
晶体液用于维持高血容量，其效果优于胶体液。
⒉水代谢紊乱疾病
⑴抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)：头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH,表现为尿钠升高，血钠下降和体内游离水总量相对增多。
血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、发射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。
开始应限制输液量；如血钠<110mmol/L,应使用高渗含盐溶液（3.5％）；同时应用呋喃苯胺酸10～20mg静脉注射以诱导游离水的负向平衡；也可选用6％碳酸氢钠溶液，按2ml/kg使用，1～2分钟后血钠浓度可增加6mmol/L。
⑵尿崩症（diabetes insipidus,DI)：尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。
一旦确诊，施行体液治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平，计算方法为每小时液体生理维持量＋前小时排尿量的3/4。
液体的选择取决于病人电解质状态。
因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的50％或25％。
不提倡使用5%葡萄糖，因大量输注会导致高血糖。
⑶脑钠消耗性综合征：常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血
钠、脱水及高尿钠（>50mmol/L)三联征，本综合症与SIADH的电解质表现相似，需鉴别诊断。
SIADH属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标；而本综合征属低血容量和低血钠状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。