医院医疗缺陷分类判断标准

医院医疗质量缺陷判定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。

本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。

1中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；（13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；2（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;（37）符合乙级病历一票否决者。

医院医疗缺陷分类判断标准之欧阳治创编

医院医疗质量缺陷判定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。

本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。

中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；（13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;（37）符合乙级病历一票否决者。

病例分级分度

病例医疗缺陷的分度标准
• 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻 3度。
• 重度： 1、直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的重度后果。
2、违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成重度后果者。
手术、麻醉缺陷
• 重度：
1、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指佂不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。
2、麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。
3、手术中违反操作规程，导致重度后果者。
4、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。
手术、麻醉缺陷
5、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成严重后果者。
医疗缺陷的分级标准
• 根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据。
• 分级：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5级。 Ⅰ级（优）：0-5个轻度缺陷 Ⅱ级（良）：1个中度缺陷 Ⅲ级（中）：2-3个中陷
6、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。
7、三类或四类手术的术者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。
•

医院医疗缺陷分类判断标准

医院医疗缺陷分类判断标准本文介绍了医院内部医疗质量管理的缺陷判定标准，根据缺陷对患者的影响程度分为轻、中、重三度。

接下来将逐一介绍各种缺陷及其对患者的影响。

病历书写缺陷是医疗工作中常见的问题，轻度缺陷包括首页、楣栏及相关表格填写不全，整份病历有3处以上无上级医师签名等。

中度缺陷则包括既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项，入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见等。

除了病历书写缺陷外，还有其他医疗工作缺陷。

轻度缺陷包括医嘱执行不规范，手术室无手术清单等。

中度缺陷则包括手术前未按要求完成手术准备，手术中操作不规范等。

重度缺陷则包括手术后出现严重并发症，导致患者死亡等。

在医院内部医疗质量管理中，对于以上各种缺陷都有相应的处理措施。

轻度缺陷需要及时纠正，并进行记录；中度缺陷需要进行整改并进行追踪管理；重度缺陷需要进行深入调查，并进行相应的处理和追踪管理。

总之，医院内部医疗质量管理的缺陷判定标准是非常重要的，它可以帮助医务人员及时发现和纠正各种医疗工作中的缺陷，提高医疗质量，保障患者的安全和健康。

3）诊断依据不充分，未能排除其他可能性，影响治疗；4）误诊或漏诊导致病情恶化或延误治疗；5）未按规定程序进行诊断治疗，如未进行必要的检查或治疗；6）对于疑难病例未及时组织会诊或上报上级医师，影响治疗效果。

重度缺陷：1）误诊或漏诊导致严重后果，如病情恶化、残疾、死亡等；2）诊断明显错误，如将肺炎诊断为胃炎等；3）未能进行必要的诊断治疗，导致病情严重恶化；4）未按规定程序进行诊断治疗，导致病情严重恶化；5）对疑难病例未组织会诊或上报上级医师，严重影响治疗效果。

在医疗过程中，存在一些手术缺陷和抢救不当的情况，这些缺陷和不当的操作可能会导致患者的不良后果。

轻度缺陷包括：切口遗留异物、化脓性病灶引流不畅、器械使用不当、术后伤口处理不妥、手术指征掌握不准等。

这些缺陷可能会延迟愈合时间或引起其他轻微后果。

中度缺陷包括：手术粗暴导致组织损伤、过量失血或需二次手术止血、感染、越级手术、术前等候时间过长、体腔遗留异物等。

医疗护理缺陷界定标准

附件 1医疗护理缺陷界定标准医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。

根据其对患者的影响程度，可分为轻、中、重三度。

重度缺陷：严重影响疗效或者造成重要组织器官伤害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性伤害；或者违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

轻度缺陷：对患者不造成影响或者对患者有轻微影响而无不良后果。

医疗缺陷分五级：Ⅰ级： 3－ 10 个轻度缺陷；Ⅱ级： 11－ 30 个轻度缺陷或者 1 个中度缺陷；Ⅲ级： 2－ 5 个中度缺陷或者 31 个以上轻度缺陷；Ⅳ级： 6－ 9 个中度缺陷；Ⅴ级： 1 个重度缺陷或者 10 个以上中度缺陷。

一、病历书写缺陷(一)重度缺陷1、主诉、现病史、体检有重要遗漏，造成诊断错误或者影响治疗、抢救。

2、病危患者 24 小时、病重患者 2 天无尚级医师查房、无病程记录。

3、死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录。

4、缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项。

5、手术患者无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。

6、残废手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字允许的手术未报告医院领导批准者。

7、修改已出院患者的病历。

8、未按规定及时完成病历。

9、核查住院病历，查对辅助检查、处臵等收费与实际不符的。

(二)中度缺陷1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；对诊断及治疗有影响的普通症状、体征未写入病历或者描写有出入者。

2、住院三天内或者手术前无尚级医师查房意见。

3、住院 30 天以上无阶段小结、无评价记录。

4、新入院患者及手术后三天无连续病程记录。

5、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划。

6、专科患者病历无专科情况记录。

7、转科患者无转科及接收记录。

8、会诊单和各种检查单有缺失。

医院缺陷管理制度所指缺陷

1. 医疗文书内容不全：如门（急）诊病历、住院病历等未按时书写或记载内容不全。

2. 特殊情况记录不完整：未记录患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动出院等情况。

3. 药物过敏史、输血史等未记录：门（急）诊病历和住院病历中未记录患者药物过敏史、输血史等。

4. 知情同意文书缺陷：未及时与患者签订医院规定的各种知情同意文书，或缺项少款，不填时间，不签名。

5. 术前讨论、辅助检查等缺陷：大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。

二、医疗设备缺陷1. 设备运行异常：在运行或备用的设备上，发生影响安全运行的异常现象。

2. 设备标准不达标：设备或建筑物发生达不到一类设备标准的异常现象。

3. 危急缺陷：设备或建筑物发生直接威胁安全运行并需立即处理的缺陷。

4. 严重缺陷：对人身或设备有严重威胁，暂时尚能坚持运行，但若长时间坚持运行，随时可能转为危急缺陷。

5. 一般缺陷：上述危急、严重缺陷以外的设备异常，指性质一般，情况较轻，对安全运行影响不大的缺陷。

三、医疗技术操作缺陷1. 术中记录不准确、不完整：术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映。

2. 对危重患者未及时下达病危通知书：对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的记录。

3. 转科、转院记录缺陷：经治医师未书写转科、转院记录。

4. 出院记录缺陷：对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关注意事项交代。

1. 医疗环境不符合规定：医疗环境不符合卫生、安全、舒适等要求。

2. 医疗设施不完善：医疗设施不完善，影响医疗质量和患者安全。

3. 医疗废物处理不当：医疗废物处理不当，可能对环境和患者健康造成危害。

医院缺陷管理制度所指缺陷，旨在规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者权益。

医疗机构应建立健全缺陷管理制度，加强对医疗活动的监管，及时发现和处理缺陷，降低医疗风险，确保患者安全。

医院医疗缺陷分类判断标准

医院医疗缺陷分类判断标准医院医疗质量缺陷判定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。

本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。

中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；（13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者; （37）符合乙级病历一票否决者。

医院医疗缺陷分类判断标准之欧阳道创编

医院医疗质量缺陷判定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。

本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。

中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；（13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;（37）符合乙级病历一票否决者。

县级医院医疗缺陷判定考核标准(新标准)

本标准根据卫生部相关规定及二级综合医院评审要求，结合我院质量控制和绩效考核制定。

按照缺陷程度的不同将医疗缺陷分为：轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次。

(扣罚标准：轻度缺陷：每项扣分0.5分；中度缺陷：每项扣分 1 分，并扣罚月绩效 50 元；重度缺陷：每项扣分3 分，并扣罚月绩效 200 元。

医院质控制科每月按照缺陷标准考核执行)( 1 )首页空白；( 2 )缺入院记录；( 3)缺手术记录；( 4 )缺麻醉记录；( 5 )缺死亡记录；( 6 )危（wei）险值未及时处臵和未在病程中记录分析，造成严重后果；(7)病历病案丢失或者缺张少页；( 8 )病历评分等级为丙等病历；( 9 )具有三条中度缺陷者。

( 1 )出院诊断错误；( 2 )由实习医师代替住院医师书写入院记录；( 3)首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；( 4 )病危、病重病人缺主(副主)任医师或者科主任查房记录；(5)病危患者，病情变化未按要求随时记录，每天至少一次(时间具体到小时、分钟)；( 6 )缺法定传染病的疫情报告记录；( 7 )抢救病人缺抢救记录；(8)抢救记录记述不清(病情变化情况，抢救时间及措施)或者缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；( 9 )缺死亡讨论综合意见记录；( 10)缺交接班记录；( 11 )缺转科或者接收记录；( 12)缺特殊检查、病情告知、病危通知、输血、治疗允许书等(缺患者或者法定代理人签字)；( 13)自动出院，抛却治疗、抛却抢救者，无特殊原因缺患者或者法定代理人签字；( 14 )死亡通知书未通知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；( 15 )缺手术允许书或者缺患者及法家代理人签名；( 16 )缺麻醉允许书或者缺患者法定代理人签名；( 17 )新开展的手术及大型手术缺少由科主任或者授权的上级医师审签；( 18)入院 48 小时内或者手术病人术前无尚级医师查房意见；( 19 )对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或者科主任的查房记录；(20)住院未超过 24 小时，缺入院记录死亡记录；( 21 )产科无婴儿出院记录；( 22 )缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；(23)凡作病理检查者，缺病理报告；( 24 )病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或者医嘱有涂改。

医院医疗缺陷分类判断标准之欧阳家百创编

医院医疗质量缺陷判定标准欧阳家百（2021.03.07）医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。

本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。

轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。

中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；（13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;（37）符合乙级病历一票否决者。

如何认定医院是否有医疗过错,判断医方医疗过错的标准

如何认定医院是否有医疗过错，判断医方医疗过错的标准是什么？1.医疗事故的主体是合法的医疗机构及其医务人员2.必须是发生在诊疗护理工作中3.医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在主观过失4.患者存在人身损害后果5.医疗行为与损害后果之间存在因果关系。

进行医疗行为时，其学识、注意程度，技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所应遵循的标准。

无论科学再怎么发展，总会存在一些失误。

医院也如此，医院也会出现一些医疗事故，只是机率比较小，但是对于怎么判断医院是否有医疗过错呢?判断它的标准是什么呢?小编整理了相关资料，下面我们一起来看看吧!▲一、医疗过错，属于过错的一种。

对过错的判断，在学理上有新旧过失理论之区分。

所谓旧过失理论，乃是将过失与故意相提并论，认为过失与故意同属应加责罚的行为人的主观恶意。

故意为积极的恶意，过失为消极的恶意。

若行为与结果间有相当因果关系，而行为人对于结果的发生，有预见的可能，并应预见而未预见或者说应注意而未注意的，即应负过失责任。

新过失理论，则认为过失不仅指应加责罚的心理状态，还应就行为的客观状态是否适当加以斟酌判断。

即除行为与结果之因果关系及预见可能性之外，尚须就行为在客观上有无过错，加以审认。

具体医疗过错而言，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。

基于新过失理论的合理性，该理论得到了广泛的确认。

这就要求在讨论医疗过错的认定时，首先要对医疗行为所存在的特殊判断标准予以准确认识。

▲二、这个标准就是“医疗水准”即，医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度，技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所应遵循的标准。

日本有判决认为，医疗水准是一种已具备专家相应能力的医师，尽其钻研义务、转诊义务、说明、劝告义务的一个前提标准。

以“医疗水准”作为判断医疗纠纷中医师或医院过错的标准，已是日本学说及审判实务上的共同见解。

医疗缺陷判定标准

医疗差错、缺陷判定标准一、临床科室一般差错：1、应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；2、未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；3、体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；4、未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；5、申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；6、检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；7、伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。

严重差错：8、拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；9、各种诊疗操作（如胸、腹、穿刺等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。

10、各种检查或术中误伤重要组织、器官者；11、因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；12、对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；13、对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；14、用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；15、对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；16、外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；17、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；18、病理标本丢失，影响诊断治疗者；19、错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；20、对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；21、急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。

二、诊断缺陷（一）重度缺陷1、主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。

3、非疑难病人7日内诊断不明者。

4、实施诊断发生严重副损伤者。

5、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。

医院医疗差错、缺陷界定标准

医院医疗差错、缺陷界定标准1、临床科室一般差错：（1）应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。

（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者。

（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对必要的辅助检查不及时而导致误诊者。

（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物。

（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。

（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。

（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。

严重差错：（1）拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者。

（2）各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺，内窥镜检查等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。

（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者。

（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果。

（5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者。

（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。

（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。

（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术。

（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者。

（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。

（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者。

（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行。

（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的。

（14）急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。

2、麻醉科一般差错：（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。

（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。

医疗缺陷判定重点标准

医疗缺陷鉴定原则一、病历书写缺陷（一）重度缺陷1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人旳病历。

2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重漏掉，影响到疾病旳诊断、治疗、急救。

3.未经询问病史查体、主观臆断编造。

4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，导致后果者。

5.对上级医师批示医嘱未能执行或执行错误病人导致不良后果者。

6.未按规定及时完毕病历。

7.死亡病例无讨论记录。

8.核查住院病历，核对辅助检查、处置等收费与实际不符旳。

（二）中度缺陷9.对诊断及治疗有影响旳一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。

10.病例书写笔迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人旳诊断治疗，但未导致病人明显伤害者。

11.未及时发现病情变化，或漏掉阳性体征，延误病人旳诊断治疗，但未导致病人明显伤害者。

12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。

13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天旳病人没有阶断小结者。

14.丢失检查报告单。

15.核查住院病历，核对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00—50.00者。

（三）轻度缺陷16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。

17.病例首页等医疗文献，各级医师未盖章者。

18.病例各页排列顺序不符合规定者。

19.多种申请单填写项目不全，不对旳者。

20.各项检查报告单粘贴不整洁者。

21.各项检查不及时。

22.上级医生查房不能指引病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指引作用。

23.核查住院病例，核对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元如下者。

二、诊断缺陷（一）重度缺陷24.重要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。

25.非疑难病人7日内诊断不明者。

26.实行诊断发生严重副损伤者。

27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增长病人痛苦者。

（二）中度缺陷28.重要疾病诊断不明确、根据局限性，对治疗有一定影响但无严重后果者。

医院病历分型

医疗病历分型标准病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者2 .中度影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。

时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。

病例（案）医疗质量评定标准单项否决的重度缺陷1. 整份病历首页未填写（无首页）。

2. 无入院记录。

3. 入院记录未在24小时内完成。

4. 无首次病志。

5. 首次病志未在8小时之内完成。

6. 无手术记录。

7. 手术记录未在术后24小时内完成。

8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。

9. 无出院记录。

10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。

11. 无麻醉记录。

12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。

13. C、D型病例无主任或教授查房记录。

14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

15. 无交接班记录。

16. 无转科记录。

17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。

病例医疗缺陷的分度及种类

临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响的程度，可分为重、中、轻三度。

1、重度：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的严重后果；违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。

2、中度：影响及时诊断或者治疗；延长疗程者；违反医疗操作规程；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或者医疗纠纷隐患者。

3 、轻度：虽存在医疗缺陷，但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。

临床病例(案)的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。

1、病史、体格检查、病程记录错误或者遗漏重要记述，直接导致误诊或者误治；或者延误抢救造成重度后果者。

2、主管医师对住院或者留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。

3、上级医师查房或者会诊提出的指导性诊疗意见，在24 小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。

4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或者未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。

5、需患者允许方可实施的医疗活动缺“知情允许书”；或者签署允许人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。

6 、. 电子病历，包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。

7、介入诊疗全过程在病历中无详细记录(按手术规范书写)；缺介入并发症或者死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。

8 、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料(包括医疗活动的电子记录资料)，造成病历资料不真实者。

9、病历(案)浮现上述2-7 项的缺陷，但未导致严重后果者。

医院病历分型

医疗病历分型标准病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者2 .中度影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。

时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。

病例（案）医疗质量评定标准单项否决的重度缺陷1. 整份病历首页未填写（无首页）。

2. 无入院记录。

3. 入院记录未在24小时内完成。

4. 无首次病志。

5. 首次病志未在8小时之内完成。

6. 无手术记录。

7. 手术记录未在术后24小时内完成。

8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。

9. 无出院记录。

10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。

11. 无麻醉记录。

12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。

13. C、D型病例无主任或教授查房记录。

14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

15. 无交接班记录。

16. 无转科记录。

17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。