医保医师管理暂行办法

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医保医师管理暂行办法(摘录)

郑州市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法（摘录）第四章考核与管理第十三条市社保局建立医保医师动态管理机制，对医保医师服务行为进行考核，考核实行积分制。

第十四条医保医师每年度初始积分为12分，根据本年度考核查实的违规情形扣分，扣分分值记录在考核年度，不跨年度累积。

市社保局将扣分情况以书面形式通知定点医疗机构，由定点医疗机构告知违规医保医师。

在考核年度内扣分达6分及以上的，除进行培训考核外，给予以下处理：扣分累计6至8分者，暂停医保处方权3个月；扣分累计9至11分者，暂停医保处方权6个月；扣分累计12分者，取消医保医师资格。

暂停期限可跨年度执行。

违反《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，造成医保基金流失并受到法律制裁的，取消医保医师资格。

第十五条出现下列情形之一的，扣除当年全部积分。

（一）串通他人办理虚假住院、冒名住院、编造医疗文书或采取其他手段骗取医疗保险基金；（二）为参保人员提供虚假证明材料，虚开医药费用票据，骗取医疗保险基金；（三）严重侵害参保人员权益，被举报查实；（四）存在其他严重违规行为。

第十六条出现下列情形之一的，每例扣2分。

（一）隐匿、销毁或恶意涂改医疗文书等资料；（二）推诿或拒收参保人员；（三）未严格核实，将不属于医疗保险基金支付范围的情况（如应由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担或第三人负担的医疗费用等）纳入支付范围。

第十七条出现下列情形之一的，每例扣1分。

（一）门（急）诊、出入院病历记录等不真实、不完整、不规范；（二）允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院；（三）未认真核实参保人员身份，导致冒名住院；（四）超标准用药；（五）医疗收费存在套项目收费、分解收费、超标准收费；（六）违反诊疗常规或用药规范治疗；（七）应用“乙类目录”药品、支付部分费用或不予支付费用的诊疗项目和服务设施时未履行告知义务，导致参保人员投诉；（八）医院处方点评结果评定为不合格次数在5次以上；（九）不配合市社保局日常考核工作，搪塞、拖延提供病历等资料。

眉山市医保医师管理暂行办法

眉山市医保医师管理暂行办法第一章总则第一条为进一步规范医保服务行为，建立医师诚信体系，保障参保人员合法权益，根据《社会保险法》、《执业医师法》等法律法规和国务院《关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》（国发〔2016〕33号）、国务院办公厅《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市所有定点医疗机构内医保医师及医保服务行为的管理。

本办法所称医保医师是指具有执业医师或执业助理医师资格、在定点医疗机构注册执业，并在国家医保局官网上传备案信息的医师。

本办法所称的医保服务行为是指定点医疗机构及医保医师为基本医疗保险、生育保险参保人员、离休干部等提供医疗服务时所发生的诊疗、护理、用药、收费管理和费用结算等行为。

第三条医保医师诚信管理遵循依法依规、客观公正、部门联动和规范有序原则。

第四条各级医疗保障行政部门负责医保医师诚信管理工作，负责搭建医保医师诚信管理数据平台。

各级卫健行政部门负责对本行政区域内医保医师执业注册及医疗行为的管理工作，及时通报医保医师执业资格管理及定期考核相关信息。

各级发改部门负责将本行政区域内医保领域失信行为纳入全国信用信息共享平台（四川眉山）管理，指导相关行业主管部门定期向全国信用信息共享平台（四川眉山）动态录入医保领域失信信息，推动社会信用体系建设。

各级人社部门负责将本行政区域内医保领域失信被执行人的失信情况作为其评先评优、晋职晋级的参考，并在公务员或事业单位工作人员招录（聘）时予以限制。

各级医保经办机构受同级医疗保障行政部门委托对医保医师进行协议管理，负责医保服务行为的监督检查、负责医保医师信息登记和诚信考核、记录以及结果应用。

定点医疗机构负责在国家医保局官网医保业务编码标准动态维护模块中，对本机构医保医师诚信数据管理进行维护；负责协助管理部门开展本单位医保医师诚信管理工作。

定点医疗机构医保医师管理办法

定点医疗机构医保医师管理办法一、背景我国医疗保障制度不断完善。

为了更有效地控制医疗费用，并提高医疗服务质量，将医疗资源更加合理地分配，顺应当前医疗保障发展的趋势，国家颁布了《定点医疗机构医保医师管理办法》。

该办法从医保医师的资格条件、评价标准、服务内容、管理责任等方面进行规定，为医保医师的工作提供了明确的指引。

二、医保医师的资格条件医保医师一般是指在定点医疗机构中为医保患者提供医疗服务的医师。

根据《定点医疗机构医保医师管理办法》，医保医师应具备以下资格条件：1.具备相关的医学专业学士学位或者以上学历；2.取得中华人民共和国执业医师证书；3.参加医保定点单位的培训并合格；4.具备良好的医德医风和服务意识；5.没有严重的违法记录。

三、医保医师的评价标准为了提高医保服务质量和效益，定点医疗机构应对医保医师进行定期的绩效考核和评价。

医保医师的评价标准一般应包括以下内容：1.医疗技术水平；2.服务态度和沟通能力；3.医学伦理和职业道德；4.工作责任心和效率；5.与医疗机构管理协调能力。

四、医保医师的服务内容医保医师的服务内容应以患者的健康需求为中心，充分发挥医疗技术的优势，协助医保患者合理使用医疗资源，提高医疗服务质量。

医保服务内容应包括：1.为医保患者提供符合专业标准的规范化医疗服务；2.根据患者病情及时制定医疗方案和诊疗计划；3.提供咨询和辅导服务，帮助患者了解医疗知识和诊疗过程；4.协助医保患者全面掌握病情信息，合理运用医保政策；5.提高医保服务效率，缩短医保患者的诊疗周期。

五、管理责任医保医师的管理责任是保障医疗服务质量和有效控制医疗费用的前提，其管理责任应包括以下内容：1.定期参加医疗机构和医保部门组织的医保业务培训和考核；2.严格按照定点医疗机构的管理规章制度，开展医保服务；3.遵守医德医风和职业道德规范，保证医疗服务质量；4.配合医疗机构开展工作，保证医疗服务体系的顺畅运行；5.在规定范围内合理使用医疗资源，降低医疗费用开支。

定点医疗机构医保医师管理办法-制度办法

定点医疗机构医保医师管理办法_制度办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。

（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

医院医保医师管理办法

医院医保医师管理办法医院医保医师管理办法是为规范医院内医师在医保工作中的行为，保障医保工作的顺利进行而制定的管理规定。

医保工作是医院运行中至关重要的一环，医师在其中扮演着重要角色。

因此，为了提高医保工作的效率和质量，医院需要建立相应的医师管理办法。

一、医师报销费用管理1. 医师报销费用应当符合医保政策规定，如不符合规定则不予报销。

2. 严禁医师篡改报销凭证或虚报费用，一经查实将受到严厉处罚。

3. 医师应当如实填写报销资料，并保留相关凭证备查。

4. 医院应当加强对医师报销费用的监督检查，确保医疗费用的合理性和真实性。

二、医师诊疗行为管理1. 医师在诊疗过程中应当遵守医疗伦理和规范操作流程，不得违规开药或进行不必要的检查检验。

2. 医师在确诊后应当根据医保政策规定合理开具病历和处方，并如实记录患者诊疗信息。

3. 医院应当建立医师诊疗行为评价机制，定期对医师的诊疗行为进行评估，并及时进行纠正和指导。

三、医师医保知识培训1. 医院应当定期组织医师参加医保政策培训，提高医师对医保工作的理解和应用能力。

2. 医师应当积极参加培训，主动学习最新的医保政策和规定，保持医保知识的更新。

3. 医院应当建立医师医保知识的考核机制，对医师掌握的医保知识进行评估，并对不合格者进行必要的培训和补充知识。

四、医师责任追究1. 医师在医保工作中有违规行为或者疏忽大意导致医保损失的，将依据规定给予相应的处罚。

2. 医师应当对自己在医保工作中的行为负责，保证工作的准确性和及时性。

3. 医院应当建立医师责任追究制度，对医师的行为进行监督和检查，确保医保工作的顺利进行。

综上所述，医院医保医师管理办法的制定对于规范医师在医保工作中的行为，提高医保工作的有效性和质量具有重要意义。

只有建立科学合理的管理制度，医院才能更好地开展医保工作，保障患者的权益，提升医疗服务水平。

希望医院能够认真执行医保医师管理办法，不断完善管理制度，为医保工作的顺利开展提供有力保障。

医保服务医师的管理制度

一、总则第一条为了规范医保服务医师的管理，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗保险法》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于所有从事医保服务工作的医师。

第三条医保服务医师的管理应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开；2. 依法行政，依法执业；3. 诚实守信，服务至上；4. 廉洁自律，勤政为民。

二、医师资质要求第四条医保服务医师应具备以下资质：1. 具有中华人民共和国国籍；2. 具有医师执业资格，持有医师执业证书；3. 具有良好的职业道德和业务水平；4. 具有较强的沟通能力和团队协作精神；5. 通过医保服务医师岗位培训，取得合格证书。

第五条医师申请从事医保服务工作，应当向医保管理部门提交以下材料：1. 身份证明；2. 医师执业证书；3. 医疗机构出具的职业道德证明；4. 医疗机构出具的执业能力证明；5. 医保服务医师岗位培训合格证书。

三、医师岗位职责第六条医保服务医师的岗位职责包括：1. 严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保服务的合法性、合规性；2. 负责参保人员的医保待遇审核、报销审核等工作；3. 对参保人员的医保待遇进行解释和指导；4. 参与医保政策宣传和培训工作；5. 参与医保服务质量的监督检查和考核工作；6. 配合医保管理部门开展其他相关工作。

第七条医师在履行岗位职责时，应当做到：1. 严谨认真，确保医保服务的准确性、及时性；2. 主动服务，热情接待参保人员；3. 保守患者隐私，保护患者合法权益；4. 坚持原则，秉公办事；5. 积极参与医保服务创新，提高医保服务质量。

四、医师考核与奖惩第八条医保服务医师的考核分为平时考核和年度考核。

第九条平时考核内容包括：1. 医德医风；2. 业务水平；3. 工作态度；4. 考勤情况。

第十条年度考核内容包括：1. 医德医风；2. 业务水平；3. 工作态度；4. 考勤情况；5. 医保服务绩效。

第十一条医保服务医师考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法各市、县（市、区）人力社保局、卫生局，嘉兴市社会保障事务局：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号）关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会2014年2月21日浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

第三条县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。

省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作。

其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。

定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。

第二章签订协议第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的职业道德和声誉。

第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。

定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构，申请取得医疗保险服务编码。

新录用的医师，应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后取得服务编码。

医院医保医师管理办法

医院医保医师管理办法XXX医保医师管理办法1目的为维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金安全，进一步规范医疗服务行为，提升医师医保服务水平，促进诚信体系建设，根据《XXX办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》和《加强医保医师协议管理的通知》等相关规定，结合本院实际，特制定本办法。

2范围适用于医保医师及其医保服务行为的管理。

3要求3.1备案管理。

医保医师备案管理遵循医师自愿申请、医院统一申报的原则。

3.1.1申请医保医师备案应当符合下列基本条件：3.1.1.1依法取得执业医师资格或执业助理医师资格；3.1.1.2注册执业地点在我院，并具备处方权；3.1.1.3自觉遵守医疗保险制度、政策规定，自愿履行服务协议，自愿接受医疗保险经办机构的监督和管理；3.1.1.4具备良好的职业道德，24个月内无卫生健康行政部门处罚记录（警告除外），且12个月内无违反医疗保险政策规定的行为。

3.1.2医保医师备案流程：1 -3.1.2.1申请。

吻合申请条件，志愿遵守服务准则，为参保人员提供医疗服务的医师，均可向医务部提出申请；3.1.2.2考核。

医务部负责对医师申请资料进行考核，并存档备查；3.1.2.3培训与考核。

定期对医师开展医疗保险政策培训，并进行考核；3.1.2.4存案。

医务部通过医疗保险信息系统向医保经办机构发起存案申报。

申报医保医师存案信息包括姓名、有效证件号码、所属科室编码、执业资历种别、执业资历证号、专业技术职称等，应保证资料的完整性和标准性。

按照卫生健康行政部门划定展开多点执业的医师，应在每个执业的定点医疗机构申请医保医师存案。

医保医师因退休、离岗、调出等缘故原由不在本院执业，或者被撤消医师执业证书、刊出注册、收回医师执业证书的，医务部应在10个工作日内办理医保医师减少手续，上报医疗保险经办机构刊出其医保医师存案信息。

3.1.3医保医师出现以下情形之一的，医疗保险经办机构注销其医保医师备案信息：3.1.3.1连续24个月未向参保人员提供医疗服务的；3.1.3.2违反医疗保险政策、服务协议和医保医师管理规定，被停止医保结算资格12个月及以上的；2 -3.1.3.3法律、法规和医疗保险政策规定的其他情形。

医保医师管理办法

医疗保险定岗医师管理办法根据北京市基本医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系，结合本院的实际情况，特制定本管理办法。

1. 加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。

提高医务人员对医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。

2.认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。

同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。

3. 门诊开药必须遵守以下规范：（1）急性疾病不超过3天量。

（2）慢性疾病不超过7天量。

（3）行动不便者不超过两周量。

慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。

（4）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期服用的同一类药物，不超过30天的药量。

4.严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。

----------------------------精品word文档值得下载值得拥有-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。

6.严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。

不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。

积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。

定点医疗机构医保医师管理办法-制度办法

定点医疗机构医保医师管理办法制度办法定点医疗机构医保医师管理办法制度办法第一章总则第一条为了规范定点医疗机构内的医保医师管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据相关法律法规制定本办法。

第二条本办法适用于我国各级医疗机构内的医保医师管理，具体包括医师的岗位设置、聘用标准、考核评价、奖惩机制等内容。

第二章医保医师的岗位设置第三条各级医疗机构应当根据门诊量、病房数量等指标，合理设置医保医师的岗位，确保医疗服务需求得到有效满足。

第四条医保医师的岗位设置应当根据医师的专业水平、工作经验等因素进行合理划分，明确各岗位的职责和权限。

第三章医保医师的聘用标准第五条医保医师的聘用应当符合国家相关规定，具有相应的执业资格和医疗技术水平。

第六条医保医师的聘用标准应当根据其专业领域的需求，对医师的学历、培训经历、专业技能等方面进行综合评定。

第四章医保医师的考核评价第七条医保医师应当接受定期的考核评价，评价内容包括临床诊疗水平、医疗质量、服务态度等方面。

第八条医疗机构应当建立科学的考核评价体系，对医保医师的绩效进行定量化评估，激励医师提高工作水平。

第五章医保医师的奖惩机制第九条对于在工作中表现突出、业绩显著的医保医师，医疗机构应当给予适当的奖励，包括奖金、荣誉称号等。

第十条对于工作不力、造成医疗事故或违反规定的医保医师，医疗机构应当给予相应的惩罚，包括降职、停职、撤职等措施。

第六章其他规定第十一条医疗机构应当建立完善的医师管理制度，明确医师的权利和义务，保障医师在工作中的合法权益。

第十二条医疗机构应当加强对医保医师的培训和教育，提高医师的专业水平和服务意识。

第十三条对于医疗机构和医保医师在实施本办法过程中出现的问题，应当及时进行整改和改进，并接受监督检查。

结语本办法自公布之日起生效，有关医疗机构和医保医师应当严格遵守本办法的规定，共同维护医疗服务质量，保障患者的合法权益。

完整版)医保医师管理暂行办法

完整版)医保医师管理暂行办法
1.故意虚报医疗费用或者为违规行为提供便利的；
2.与药品、医疗器械销售企业等存在利益关系，影响医疗
服务质量的；
3.违反法律法规规定，未经批准或者未取得相应资质，从
事医疗行为的；
4.被卫生行政部门或者医疗保险管理部门依法给予行政处
罚或者追究刑事责任的；
5.其他严重违反医保相关政策规定的行为。

第十二条医保医师记分管理实行满分100分，每年1月1
日至12月31日为一个记分周期。

对记分周期内记分达到60
分及以上的医保医师给予表扬，对记分不足60分的医保医师，定点医疗机构应当对其进行培训和管理，市医疗保险管理中心要加强监督检查，对记分不足40分的医保医师，市医疗保险
管理中心暂停其执业资格，并通知其所在定点医疗机构，对记分不足20分的医保医师，市医疗保险管理中心取消其医保医
师资格，并通知其所在定点医疗机构。

定点医疗机构应当及时调整医师服务岗位，切实提高医疗服务质量。

医保医师管理制度模板

医保医师管理制度模板第一章总则第一条为了加强医保医师管理，规范医保医师行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医保医师，是指在定点医疗机构从事临床工作的执业医师和执业助理医师。

第三条各级医疗保障行政部门负责本行政区域内医保医师的管理工作。

第二章医保医师的资格与注册第四条医保医师应当具备下列条件：（一）持有中华人民共和国执业医师资格证书或者执业助理医师资格证书；（二）在定点医疗机构从事临床工作；（三）遵守法律法规和医疗保障政策；（四）参加医疗保障培训并合格。

第五条医保医师的注册程序如下：（一）符合条件的医师向所在医疗机构提出申请；（二）医疗机构对申请人的资格进行审核，并将审核结果报医疗保障行政部门；（三）医疗保障行政部门对审核通过的人员进行注册，核发医保医师资格证书。

第三章医保医师的行为规范第六条医保医师应当遵守下列行为规范：（一）认真履行诊疗职责，为患者提供合理、必要的医疗服务；（二）按照医疗保障政策规定使用医疗保险基金；（三）遵守医疗保险费用结算规定，不得违规收费；（四）按照病情需要开具处方，合理使用药品、医用耗材和检查检验项目；（五）尊重患者意愿，告知患者病情、治疗方案及可能产生的费用；（六）积极参加医疗保障培训，提高业务水平。

第七条医保医师不得有下列行为：（一）虚构医疗服务项目，骗取医疗保险基金；（二）串通患者或者他人，虚开处方、伪造病历；（三）使用医疗保险基金购买非医疗用品或者兑换现金；（四）向患者索取或者收受财物；（五）其他违反医疗保障法律法规的行为。

第四章医保医师的考核与监管第八条医疗保障行政部门应当定期对医保医师进行考核，考核内容包括：（一）医保医师的法律法规知识掌握情况；（二）业务水平和服务质量；（三）遵守医疗保障政策的情况；（四）患者满意度等。

第九条医疗保障行政部门应当建立健全医保医师监管制度，通过以下措施对医保医师进行监管：（一）加强对医保医师的培训，提高其遵守医疗保障法律法规的意识；（二）建立健全医疗保险费用结算系统，实时监控医保医师的医疗服务行为；（三）建立医保医师信用档案，记录医保医师的违法违规行为；（四）对违规的医保医师，依法给予警告、暂停或者取消医保医师资格等处理。

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法第一章总则第一条目的和依据为规范朝阳区基本医疗保险定点医疗机构的医保服务医师管理，提高医疗服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗保险法》和相关政策法规，制定本管理办法。

第二条适用范围本管理办法适用于朝阳区基本医疗保险定点医疗机构的医保服务医师的管理。

第二章医保服务医师的条件第三条专业条件医保服务医师应具备下列条件：⒈具有有效医师执业证书。

⒉具备相应医疗专业的临床经验和造诣。

⒊具备良好的职业道德规范和良好的医疗服务意识。

第四条培训要求医保服务医师应接受相应的培训，包括但不限于基本医疗保险政策法规、医保服务规范、医疗费用结算等方面的知识培训。

第三章医保服务医师的职责和义务第五条诊疗合理性评估医保服务医师应对申请的医疗诊疗项目进行合理性评估，确保申请的医疗诊疗项目符合医保政策规定，并进行相应审核。

第六条医疗费用管理医保服务医师应按照医保政策规定，控制医疗费用的合理性，严禁违反规定开具虚假、冒用或变造医疗费用凭证。

第七条医保病种管理医保服务医师应按照医保政策的规定，对医保病种进行管理，确保医疗服务的质量和效果。

第四章医保服务医师的考核与奖惩第八条考核指标对医保服务医师的绩效进行考核时，应综合考虑医疗质量、医疗费用控制、医保病种管理等指标。

第九条奖励方式对优秀的医保服务医师，可给予表彰、奖金等形式的奖励。

第十条处罚措施对违反医疗服务规范、医疗费用管理规定等的医保服务医师，应按照有关规定进行相应处罚。

第五章附则第十一条本办法的解释权归朝阳区医保局所有。

第十二条本办法自颁布之日起施行，有效期自颁布之日起10年。

附件：⒈医保服务医师资格认证申请表⒉医保服务医师绩效考核表法律名词及注释：⒈基本医疗保险法：指中华人民共和国的一项法律，旨在通过建立和完善基本医疗保险制度，保障公民的基本医疗服务需求。

淄博市基本医疗保险医保医师管理办法

淄博市基本医疗保险医保医师管理办法第一条为规范医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权益，构建和谐医患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师（以下称医保医师）。

第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。

各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作。

定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作。

第四条医保医师应当具备以下条件。

（一）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册；（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。

第五条医保医师应履行以下职责。

（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。

认真书写门诊（住院）病历、处方等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断。

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。

（四）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，严格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院。

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法各市、县（市、区）人力社保局、卫生局,嘉兴市社会保障事务局：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》(国办发〔2013〕80号)关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会2014年2月21日浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定,结合本省实际,制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格,在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

第三条县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。

省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作.其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。

定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作.第二章签订协议第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》,有良好的职业道德和声誉.第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。

定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构,申请取得医疗保险服务编码。

新录用的医师,应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训,经考试合格后取得服务编码.第六条取得服务编码的医师，由当地医疗保险经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议。

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沈阳市医疗保险定点医疗机构
医保医师管理暂行办法
第一章总则
第一条为进一步完善定点医疗机构管理，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标，根据国家、省、市医保政策及协议有关规定，并结合我市实际情况，制定本暂行办法。

第二章医保医师资格
第二条取得卫生行政部门执业医师资格或执业助理医师资格，并按时参加继续教育学习取得相应学分，且由定点医疗机构聘任。

第三条应自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，并由本人提出申请，接受医疗保险管理部门的监督管理。

第四条近两年在为参保人员提供医疗服务时，没有严重违反医保相关政策规定的行为。

第三章医保医师从业资格范围
第五条医保医师可在本统筹区内各医疗保险定点医疗机构中为参保人员提供相关医疗服务。

第六条未取得或被取消定点医疗机构医保医师资格的人员，定点医疗机构不得安排其有关医疗保险服务工作岗位。

第四章注册管理
第七条各定点医疗机构将符合认定条件的人员相关信息报盘至市医疗保险管理中心注册备案。

第八条各定点医疗机构医保医师发生人员变动(包括新增、转出、退休、被吊销医师执业证书等)或执业地点、执业范围发生变更须在变动情况发生当月及时报市医疗保险管理中心更改信息。

第五章监督考核
第九条定点医疗机构应对医保医师定期进行医保相关政策培训。

第十条对医保医师发生违规情况，市医疗保险管理中心负责调查核实，定点医疗机构积极配合。

违规情况经调查核实后，书面通知定点医疗机构及本人，视具体情况决定暂停执业或取消其医保医师资格。

第六章违规处理
第十一条市医疗保险管理中心对医保医师服务情况进行检查监督，对医保医师实行记分管理，基础分数为10分。

（一）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣1分：
1.未因病施治，不合理检查、不合理治疗，加重参保人员个人负担的；
2.未按规定执行告知签字制度的；
3.对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人员有
效投诉的；
4.未按《辽宁省病历书写基本规范》书写门诊、住院病历，病历记录不及时、不规范或无法辨认的；
5.对意外伤害就诊的参保人员，未记载受伤原因和经过的。

（二）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣5分：
１.未按规定审核参保人员身份，导致冒名门诊就医的；
２.为参保人员提供不真实的检查（化验）报告单等医疗文书造成医保基金损失的；
3.将名章转借给被暂停或取消资格的医保医师开具医保处方的；
4.拒绝收治本医疗机构收治范围内医保患者造成不良后果的；
5.不配合市医疗保险管理中心相关检查的。

（三）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣10分：
1.未核实参保人员身份，导致冒名住院或门诊规定病种体检的；
2.采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；
3.故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付病种按医保收入院的；
4.其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金损失的行为。

（四）医保医师实行记分淘汰制。

一个自然年度内，累计扣分满5分的，暂停医保医师资格半年；一个自然年度内，累计扣分满10分的，暂停医保医师资格一年。

医保医师被暂停资格期间应进行离岗培训，学习医保相关政策，并进行考试、考核，合格后方可恢复医保医师资格。

两次达到暂停医保医师资格的，将取消其医保医师资格，一年之内不得重新申请资格。

第十二条本办法自2011 年 1 月 1 日起施行。

医保医师管理暂行办法

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