问诊提纲

发热问诊（现病史部分）部位：没有性质和程度：时间/发病和病程：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？体温快速上升还是缓慢上升？最高体温达到多少？持续多久？快速降低还是缓慢降低？可否降至正常逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱因：有没有明显的诱因？发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等？加重和缓解：自己吃退烧药能不能缓解伴随症状：畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力（大叶性肺炎/结核）咽痛（吞咽困难）、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（呼吸系统感染）恶心、呕吐、腹痛、腹泻（消化道感染）尿痛、尿频、尿急、腰痛（泌尿系统感染）淋巴结肿大、肝脾肿大（单核巨噬细胞系统感染）头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥（中枢神经系统感染）皮疹（出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑）眼睛发红、畏光、流泪；出血倾向传染性疾病应问周围人又没有类似症状一般身体状况：吃喝拉撒睡、精神、体重就诊和治疗经过：所有病人都要问用过什么药（抗生素、抗痨药、激素、退烧药）；药名、剂量、用了多久、有没有改善曾去其它医院看过吗？做过什么检查？有过什么诊断？既往史：传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史有的发热病人还要问月经史、生育史（急性乳腺炎）、家族史胸痛问诊部位：胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖；部位局限清晰还是模糊不清有没有放射到其它部位：左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部性质：刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性程度：时间：发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、咳嗽、深呼吸（肋骨骨折）加重与缓解：休息、扩血管药、抑酸药、头高位、呼吸体位（胸壁疾病如骨折）伴随症状：发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀（肺部疾患）心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、（心肌梗死）吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、（纵隔疾病）皮肤改变（胸壁疾病—带状疱疹）便血部位：没有性质：每天便血几次？每次出血量是多少？血的颜色：鲜红、带有血块、暗红、洗肉水样、果酱样、粘液脓血便、黑便排除的方式：只有血、与大便混合、在大便表面、便后滴出、手纸带血程度：头晕、畏寒 10-15%出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快 20%脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克 30%时间/发病和病程：便血发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏？诱发因素：加重和缓解因素：伴随症状：反酸、烧心、腹痛：部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、（肝硬化）应激状态：烧伤、手术、外伤（急性胃粘膜损伤）发热、寒战、黄疸（胆道疾病）剧烈的呕吐，呕吐后开始呕血（食管粘膜撕裂）里急后重：直肠病变（痢疾）腹部包块（恶性肿瘤）黄疸部位：没有性质：皮肤颜色（柠檬色、黄色、黄绿色、深褐色）程度：时间/发作与病程：对于黄疸是很重要的问诊内容黄疸发生了多久？突然发生还是缓慢发生？持续性还是间歇性？如果是间歇性多长时间一次，每次维持多长时间？诱因：酒精、肝炎、输血、药物、皮肤上的信息（如药物滥用）、化学物质、职业、消化道/胆道手术、胆结石史、家族血液病史或肝病史。

加重和缓解因素：伴随症状：发热、寒战、酱油色尿或浓茶色尿（溶血性）发热、寒战、右上腹绞痛、背痛、陶土色大便、瘙痒、心动过缓（胆汁淤积性）食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、消化道出血（肝细胞性）查体：一般情况：营养状况皮肤：皮肤颜色，苍白，蜘蛛痣，肝掌，水肿，淤血，腮腺肿大，男性乳腺发育，黄色瘤。

淋巴结：Virchow’s，脐周胸腔积液肝淤血和右心衰的体征腹部：膨隆、静脉曲张、肝、脾、Murphy征、可触及的胆囊、腹部肿物、移动性浊音。

直肠指检神经系统症状：意识混乱、昏迷、痉挛、振动觉、共济失调、颤动、呕吐部位：性质：呕吐前有没有恶心（精神性或颅内压升高恶心很轻）？是否为喷射状还是一口一口的（颅内压升高导致的）？呕吐物的颜色：淡黄色、胆绿色、咖啡色、暗红、鲜红内容物：咖啡样沉渣、血块、未消化的食物、胆汁、屎呕吐物的气味：酸味、恶臭、腐臭、苦味渐渐缓解还是进行性加重？程度：每天几次，每次的量，剧烈程度时间：急性发作还是慢性发作？持续性还是间歇性？餐后即刻发生（精神性）、餐后近期发生（中毒）、餐后1小时以上发生（胃张力降低或排空慢）、餐后较久（幽门梗阻）清晨呕吐（妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎）、晚上或夜间发生（幽门梗阻）诱因：加重和缓解因素：伴随症状：腹痛、腹泻（急性胃肠炎）胃肠源性的呕吐早饱、腹胀（消化不良）胃肠源性的呕吐纳差、消瘦、乏力胃肠源性的呕吐多饮、多食、多尿（糖尿病胃轻瘫）胃肠源性的呕吐发热、寒颤、黄疸（胆囊炎、胆石症）反射性呕吐眼痛、眼震颤、鼻窦痛、耳鸣、听力差反射性呕吐一般身体状况：吃喝拉撒睡、精神、体重就诊和治疗经过：用过什么药；药名、剂量、用了多久、有没有改善曾去其它医院看过吗？做过什么检查？如血常规、胸片？最好有检查报告有过什么诊断？有过什么治疗，效果如何？既往史：传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史慢性肾病，DM，内分泌疾病，月经史，药物，腹部手术史体检：振水音、蠕动波，肠鸣音，腹部肿块，疝，黄疸，脱水等。

呕吐●与进餐的关系：⏹餐后即吐→神经性⏹餐后近期，骤起且集体性→食物中毒⏹餐后较长时间或积累数餐后呕吐→消化性溃疡、胃癌、肠系膜上动脉压迫幽门、十二指肠慢性梗阻和胃轻瘫。

●发生的时间：⏹晨起→早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎伴鼻后滴脓。

⏹夜间→幽门梗阻●呕吐特点：⏹多为先恶心再呕吐。

⏹不恶心或轻微恶心→精神性、颅高压（喷射状）●呕吐物的性质：⏹未消化食物→贲门失弛缓、精神性呕吐⏹隔餐或隔日食物、腐酵味→幽门梗阻。

⏹胆汁→频繁呕吐、十二指肠乳头以下或空肠梗阻、胃空肠吻合术后。

⏹粪臭→小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、近端肠腔大量细菌、结肠梗阻伴回盲瓣关闭不全、胃结肠瘘、上段小肠结肠瘘⏹大量盐酸→活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤⏹盐酸缺乏→胃癌⏹脓液→化脓性胃炎、胃周围脓肿破溃⏹注意蛔虫、胆石、异物。

●伴随症状：⏹腹痛→急腹症◆吐后缓解→消化性溃疡、急性胃炎、高位肠梗阻◆吐后不缓解→胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎◆腹泻→急性胃肠炎、细菌性食物中毒、肠道感染、急性中毒⏹头痛眩晕→颅高压、偏头痛、鼻窦炎、屈光不正、青光眼⏹仅眩晕→迷路病变、耳毒性药物●相关病史不洁饮食史、刺激胃粘膜的药物、胃病、高血压、慢性肝肾疾病、糖尿病、手术史（如腹部手术、胃大部切除、迷走神经切断）。

●一般情况：血压、脉搏、脱水、贫血、黄疸、营养不良、精神和神志改变。

如果有严重脱水、水电解质紊乱、酸碱失衡、窒息等，应先抢救。

●胸部：⏹心脏扩大、心尖区病理性杂音及心律失常→心梗⏹口唇紫绀、颈静脉怒张→充血性心衰、心包炎●腹部：胃型、肠型、蠕动波、肝脾肿大、腹部包块、腹部压痛、振水音、肠鸣音●神经系统：瞳孔大小、眼球振颤、视乳头水肿、脑神经病变、运动与感觉障碍、脑膜刺激征。

消化道出血（呕血，便血）问诊要点：1、年龄与性别消化性溃疡多见于青壮年，男性；食管与胃癌出血多见于40岁以上，男性2、出血方式：呕血、黑便、便血，如同时有呕血和便血要注意其发生的先后顺序3、出血的颜色和性状鲜红、暗红，是否含有食物残渣。

粪便的性状是成形、稀糊状、稀水样、大便与血液是否混匀，4、出血时间首次出血时间，最后一次出血时间，出血的频率5、出血的量6、伴随症状循环代偿和失代偿的表现：头晕，心慌，口干，冷汗，直立性晕蹶，少尿或无尿。

7、诱发因素：对胃有刺激的药物，刺激性食物，饮酒，过度疲劳，严重感染，手术创伤8、既往疾病：详细询问血液病，尿毒症，结缔组织病，心脑疾病史。

仔细询问消化系统疾病史，具体如下：1、是否有慢性上腹疼痛、嗳气、反酸、烧心等溃疡症状史，2、近期是否有腹胀，腹痛，纳差，乏力和消瘦等胃肠道肿瘤症状史3、是否有恶心、厌油、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大、肝功能异常、腹围增大史4、腹痛、腹泻、腹鸣和发热病史5、对来自农村，反复黑便和慢性贫血者，注意询问钩虫感染史6、皮肤粘膜瘀斑，斑点，鼻出血和牙龈出血史7、手术史胃大部切除术后发生消化道出血，应考虑吻合口炎，吻合口溃疡等。

体检重点：1、生命征的检查体温，脉搏，呼吸，血压，最主要为脉搏和血压，直接反映出血量和活动情况。

2、一般情况营养状况：体重，皮肤是否滋润，光泽，皮下脂肪，体形有无急慢性病容神智3、皮肤色泽是否苍白，黄染，瘀斑，斑点，血肿，毛细血管扩张，蜘蛛痣，皮肤弹性，有无水肿和脱水，皮肤的温度和湿度4、浅表淋巴结注意颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟，脐周淋巴结有无肿大，压痛，活动度，质地，5、五官巩膜有无黄染，鼻腔、口腔有无血迹及活动性出血，口气是否有血腥味检查重点，整套腹部查体都是可以做的7、肛门直肠视诊有无脱出的内痔及活动性出血。

直肠指检对鲜血便者非常重要，如有触痛，见于肛周直肠的感染或者肛裂；触及坚硬的包块，应考虑直肠癌；指套表面有黏液、脓血，说明有炎症或组织坏死，出血部位较低8、重点介绍一下腹部包块的体格检查1. 熟悉四分区法（九分区法？）——推断肿物累及的器官2. 大小和形态：脐周触到的较小肿块可能为肠系膜淋巴结。

巨大的肿块多发生在肝、脾、胰腺、肾脏、卵巢、及子宫，以囊肿多见。

如包块大小变化不定，甚至消失，可能为充气造成。

注意肿物表面是否光滑，边缘是否清楚，有无结节感。

3. 质地和压痛囊性肿块和积气积液造成的肿块一般质地较柔软有一定的紧张弹性感，癌肿质地较硬，肉瘤次之。

炎性肿块或结核性肿块有时质地也硬。

注意有无压痛。

明显压痛伴腹肌紧张，发热等考虑炎症感染，压痛不明显或无可为慢性炎症或肿瘤4. 活动度：包块随呼吸上下移动，可能为肝，脾，肾，胃，胆囊，横结肠及其肿物。

肿物可用手推动可能来自胃，肠，肠系膜。

肠系膜肿块可左右移动，但上下移动受限。

活动度大的肿物多为带蒂的肿物，如长蒂的脾脏或长蒂的卵巢。

腹膜后的肿瘤或局部炎性肿块一般不移动。

5. 肿块与腹壁的关系：抬头实验，6. 搏动：腹主动脉瘤，血管瘤，血供丰富的肉瘤或三尖瓣闭锁不全所致肿大的肝脏，均有膨胀性搏动；紧靠腹主动脉前方的肿物可由传导性搏动。

7. 扣诊：鉴别膨胀的胃肠与实质器官肿物，肿物的界限8. 听诊：胃肠蠕动，肿块的血管搏动和杂音，肿块表面粗糙可闻及摩擦音鉴别诊断：1、鼻腔，口腔、咽喉部及呼吸系统出血，吞下后呕出或随粪便排出2、进食动物血制品，黑色的食物，红色的食物3、服用含铁制剂的升血药物，大便黑色4、服用含铋制剂的胃药，大便暗褐色或黑色消化道出血的病因：1、食管胃底静脉曲张破裂出血2、反流性食管炎3、食管癌4、食管贲门粘膜撕裂综合征5、急性胃粘膜病变，如应激性，中毒性等6、消化性溃疡7、胃癌8、胆道疾病，出血较少见9、壶腹周围癌10、钩虫病11、肠道憩室12、胃肠息肉及遗传性肠道息肉综合征。