医技科室质量管理与持续改进
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案最新资料欢迎阅读医疗质量与安全管理和持续改进实施方案一、指导思想1.实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
2.以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
3.强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
4.质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科、科室医疗质量与安全控制小组二级管理体系。
1.医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、科室主任及护士长组成，院长XXX，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。
医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1.1.全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
1.2.负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
1.3.审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。
对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
1.4.对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
1.5.制订医院新技术准入制度，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
1.6.讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
1.7.提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。
2.科室医疗质量与安全控制小组科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。
《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》
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《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》第一篇: 医疗质量和安全管理制度及持续改进制度医疗质量和安全管理制度及持续改进制度1.医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题, 科室必须把医疗质量放在首位, 质量管理是不断完善、持续改进的过程, 要纳入科室的各项工作。
质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2.科室要建立健全的医疗质量保证体系, 即建立科室质量管理组织, 职责明确, 配备兼职人员。
负责质量管理工作。
科主任为组长, 副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长, 科室其他成员为管理组成员。
3.各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责, 并应当具备相应的质量管理与分析技能。
科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际, 建立切实可行的质量管理方案。
医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作, 能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。
质量管理方案的主要内容包括: 建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈, 加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度, 严格落实医疗质量和医疗核心制度。
核心制度包括: 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。
对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
5.加强科室人员质量和安全教育, 牢固树立质量和安全意识, 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范和常规。
科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6.质量管理工作有文字记录, 并由质量管理组织形成报告, 定期逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量, 将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。
科室医疗质量与持续改进方案范文(4篇)
科室医疗质量与持续改进方案范文医疗质量管理及持续改进方案(试行)医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。
医疗质量管理方案一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系(一)医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
(二)质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医疗质量分析和持续改进总结分析（通用10篇）
医疗质量分析和持续改进总结分析（通⽤10篇）医疗质量分析和持续改进总结分析 总结是在某⼀特定时间段对学习和⼯作⽣活或其完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训加以回顾和分析的书⾯材料，它可以帮助我们有寻找学习和⼯作中的规律，让我们抽出时间写写总结吧。
总结怎么写才不会流于形式呢？下⾯是⼩编收集整理的医疗质量分析和持续改进总结分析（通⽤10篇），欢迎⼤家分享。
医疗质量分析和持续改进总结分析1 我们是医务⼯作者，是⽩⾐天使，以后⼯作中要拥有⼀颗爱岗敬业的⼼，要有始终如⼀的踏踏实实的⼯作。
在从现在做起，从⾃⾝做起。
也认识到要重视医疗质量，我作为住院医师结合⾃⼰情况现总结如： （1）要做到病⼈⼊院30分钟内进⾏检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病⼈应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病⼈24⼩时、危重病⼈6⼩时内完成；⾸次病程记录当班完成，急诊病⼈术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
⾃⼰要加强对病历书写的学习。
改正不⾜。
字写的不好，要练字。
（5）24⼩时内完成⾎、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗⽅案。
（7）对所管病⼈，每天⾄少上、下午各巡诊⼀次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前⼩节、转出和转⼊、特殊治疗、病⼈家属谈话和签字、出院⼩节和死亡讨论等⼀切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病⼈的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格⽆菌操作，防⽌医院感染病例发⽣。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病⼈出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫⽣法规。
以后要加强对卫⽣法的学习。
（13）加强医患沟通。
为和谐的医患关系做出⾃⼰的贡献。
回顾过去所发⽣的⼤⼩医疗事故，哪⼀起不是因为⿇痹⼤意或不按诊疗常规操作才发⽣的呢？因此，在实际⼯作中要防微杜渐，从⼩事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发⽣。
医院医技科室质量管理与持续改进实施方案
医院医技科室质量管理与持续改进实施方案引言：医院医技科室作为医院的重要部门之一，负责提供诊断、治疗、检验等各项医学技术服务，对患者的诊断和治疗起着至关重要的作用。
因此，为了提高医技科室的服务质量和管理水平，实施科学有效的质量管理与持续改进方案就显得尤为重要。
本文将提出一套医院医技科室质量管理与持续改进的实施方案。
一、建立质量管理体系1.明确质量管理目标：制定医技科室的质量管理目标和指标，明确要求和标准，以便科室能够有指引地进行质量管理活动。
2.完善质量管理制度：建立一套科学规范的质量管理制度，包括质量手册、工作程序、质量文档等，明确工作程序和质量标准，规范工作流程。
3.建立质量管理团队：组建由质量管理专员、科室主任、技术骨干等组成的质量管理团队，负责质量管理与改进工作的组织与协调。
二、质量管理活动2.制定工作计划：根据医院的整体需求和医技科室的具体情况，制定质量管理的工作计划，并将其落实到实际工作中。
工作计划应包括目标、方法、时间表等方面的内容。
3.开展过程管理：通过对工作过程的管理和优化，提高工作效率和质量，减少工作中出现的错误和失误。
例如，建立流程控制，开展异常检测和纠正措施等。
4.开展风险管理：对医技科室工作中涉及到的风险进行评估和管理，采取相应的措施，减少风险对患者安全和医技工作质量的影响。
例如，建立不良事件报告和处理机制，开展风险防控培训等。
5.开展绩效管理：制定绩效考核指标和标准，定期对医技科室的绩效进行评估和考核，发现问题并采取措施加以改进。
同时，及时表彰和奖励绩效优异者，激励医技人员积极进取。
三、持续改进1.建立持续改进机制：建立一套科学的持续改进机制，包括对工作的自我评估，周期性的评估和审查，以及持续改进的反馈机制等。
通过不断地反思和改进，提高医技科室的工作水平和服务质量。
2.推行PDCA循环：采用PDCA（计划、执行、检查、行动）循环模式，对医技科室的工作进行持续的改进和优化。
【制度】医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度
【关键字】制度医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度篇一: 医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度.医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指..一.医疗质量管理和持续改进方案及实.. 1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施..（1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核.准、考核办法、质量指标..（2.医疗质量管理考核体系和管理流程..（3.落实医疗质量考核..（4.对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反..及改进措施.. 2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施..（1.医疗质量关键环节管理标准与措施..（2.重点部门的管理标准与措施..（3.主管职能部门监督..（4.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施, 并落实..（5.职能部门履行监管职责, 对各项管理标准与措施的落实情况..定期检查、分析、反应, 有改进措施..二.建立与执行医疗质量管理制度, 将操作规范、..疗指南.1.根据法律法规、规整规范以及相关标准, 结合本院实际, 制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度, 并及时更新, 切实保证医疗质量。
.（1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准, 且符合本院..际..（2.有完善的质量管理制度规章制度, 并有明确的核心制度..（3.能够覆盖本院医疗全过程..（4.对制度的管理规范, 对制度、审核、批准、发布、作废等有..一流程..（5.对制度能够定期修订和及时更新.. 2.执行医疗质量管理制度, 重点是核心制度..(1.落实各项医疗质量管理制度, 重点是核心制度..(2.有医院及科室的培训, 医务人员掌握并遵循本岗位相关制度..(3.有主管职能部门监督..(4.院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施.. 3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南..(1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南..(2.对医务人员进行培训, 使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作..(3.对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施.三.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”, 强化.“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核.. 1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”, 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核..(1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度..(2.根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划..(3.与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障..(4.指定部门或专职人员负责实施..(5.落实培训及考核计划, 在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95..(6.在岗人员参加“三基”考核合格率≥95..四.建立医疗风险防范确保患者安全的..制, 按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷, 不隐瞒和漏报.. 1.医疗风险管理方..（1.医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控..内容..（2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范, 严格落实..防范不良事件的发生.（3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患.缺陷的制度和工作流程。
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度(1)
医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度(1)2)培训和考核内容包括基础理论、基本知识、基本技能等方面，以提高医务人员的综合素质和能力。
3)严格要求培训和考核的质量，确保医务人员的培训效果和考核结果真实可靠。
2.每两年组织卫生技术人员考核。
1)每两年组织卫生技术人员考核，以评估医务人员的专业水平和工作能力。
2)考核内容包括专业知识、技能操作、服务态度等方面，全面评估医务人员的工作表现。
3)对考核结果进行分析和反馈，并采取相应的改进措施，以提高医疗质量和服务水平。
2.各临床与医技科室的质量管理人员开展持续质量改进活动。
1）质量管理人员应用全面质量管理原理，开展持续质量改进活动。
2）采用适宜的质量管理改进方法及技术工具，提高医疗服务质量。
3）定期评价质量改进效果，及时纠正问题，完善质量管理体系。
3.医院建立质量管理考核评价体系，对各临床与医技科室的质量管理人员进行考核评价。
1）建立科学、合理的质量管理考核评价体系。
2）对各临床与医技科室的质量管理人员进行考核评价。
3）考核结果作为质量管理人员绩效考核的重要依据。
六、加强医疗设备管理，确保设备安全、有效、稳定运行。
1.医疗设备管理规章制度1）制定医疗设备管理规章制度，明确设备的管理责任和管理流程。
2）建立设备档案，记录设备的购置、验收、维修、保养等情况。
3）建立设备维修保养计划，确保设备的安全、有效、稳定运行。
2.医疗设备验收、维修、保养1）对新购置的医疗设备进行验收，确保设备符合规定的安全、技术、性能等要求。
2）对医疗设备进行定期维修保养，确保设备的安全、有效、稳定运行。
3）对设备故障进行及时维修，确保设备的正常使用。
3.医疗设备安全管理1）建立医疗设备安全管理制度，确保设备的安全使用。
2）定期对医疗设备进行安全检查，发现问题及时处理。
3）对医疗设备的操作人员进行培训，提高设备的安全使用水平。
七、建立医疗废物管理制度，保障医疗废物的安全处理。
1.医疗废物管理规章制度1）制定医疗废物管理规章制度，明确医疗废物的分类、收集、运输、处理等管理流程。
科室医疗质量持续改进记录工作计划
科室医疗质量持续改进记录工作计划
为提高我科医疗质量,特制定本工作计划。
一、总体目标
进一步提高医疗质量,保障患者安全,提升患者满意度。
二、重点工作
1. 严格执行各项医疗质量控制制度,加强医疗质量管理,防止医疗差错。
2. 加强药品、耗材、设备的质量管理,保证诊疗所用物资质量。
3. 优化诊疗流程,提高工作效率,缩短患者等待时间。
4. 加强医患沟通,改善医疗服务态度,提升患者体验。
5. 开展质控小组活动,发现、分析、整改医疗质量问题。
6. 建立员工培训机制,提升员工业务水平。
7. 定期开展医疗质量评价,总结提高医疗质量的经验做法。
三、保障措施
1. 部门负责人负总责,质控小组具体实施。
2. 建立医疗质量奖惩机制,对工作成效好的员工给予表彰和奖励。
3. 加大医疗质量管理经费投入,保障各项措施落实。
4. 制定医疗质量考核办法,考核结果与员工绩效挂钩。
五、本计划自发布之日起实施,质控小组负责解释。
科室主任:
年月日。
医疗质量管理与持续改进年度总结(精选7篇)
医疗质量管理与持续改良年度总结〔精选7篇〕医疗质量管理与持续改良年度总结〔精选7篇〕医疗质量管理与持续改良年度总结1一、加强领导，进步对医疗质量管理重要性的认识。
我院坚持以病人为中心、以医疗质量为核心的效劳理念，不断深化改革，加强管理，改善效劳态度，优化效劳环境，简化效劳流程，进步效劳质量，满足群众根本医疗需求，实在保障了人民群众的身体安康和生命平安。
但是，随着经济社会开展，人民群众的医疗效劳需求越来越高。
同时，卫生改革不到位、卫惹事业开展相对滞后、医疗卫生资总量缺乏和构造不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了宏大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。
为了实在解决这些热点、难点问题，进一步进步人民群众对医疗效劳工作的满意度，我县从20xx年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。
为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，详细负责全乡医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。
我院建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导详细抓;各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利施行。
二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富。
今年以来，我院以党和国家的方针、道路、政策为指针，保证医疗平安、强化内涵建立、杜绝医疗过失事故为目的;以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点;以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带着各科室抓质量，使医疗质量管理逐步推向深化，努力塑造医护人员良好的社会形象，满足人民群众不断进步的医疗效劳和质量平安要求。
三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术才能和程度医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和程度才能得到更新和进步，医疗机构的效劳才能才能不断增强。
科室医疗质量管理与持续改进(通用)
医疗质量管理与持续改进记录表(临床、医技科室)科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量操纵情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。
1、科室医疗质量与安全管理制度2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工3、科室医疗质量管理小组职责4、科室质控员职责5、科室质量与安全管理小组活动内容6、科室质量与安全管理小组活动要求7、年度科室质量控制计划8、每月医疗质量控制重点9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录10、科室质量与安全管理小组专题活动记录11、医疗质量主要指标月报表12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录13、专项检查整改记录 (合理用药、合理用血、病历及其它专项检查)14、各职能部门日常监管整改记录15、科室质量与安全管理小组活动年度总结1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。
2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态并总结 ,对需改进的内容提出整改措施 ,并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。
每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识.4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等) ,对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
医疗质量管理与持续改进方案范文(3篇)
医疗质量管理与持续改进方案范文（一）基础质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。
有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；3、每月召开___次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核___次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
7、有科室病历书质量管理制度，严格按照《病历书写规范》记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行___次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。
（二）环节质量管理1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、对院前急救的操作做规范化培训。
3、核心制度的落实：1）三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2）死亡病例讨论制度。
应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
医疗质量管理与持续改进年度总结报告
一、医疗质量管理总结
过去一年护理部门贯彻实施国家和省市护理服务标准，把质量管理放在首位，为患者提供安全和有效的护理服务，积极开展护理质量控制和持续改进，引导护理人员以科学、规范、安全的护理行为，为患者提供高效优质的护理服务，树立正确的护理观念，提高护理质量，减少护理不良事件的发生率。
1、科室护理质量评估
护理部根据护理服务标准，开展定期的护理质量评估，各科室每半年进行一次，综合考核护理质量情况，并根据评估结果及时调整护理工作，定期开展护理错误分析，挖掘出护理发生错误的原因，依据原因，制定整改措施，确保护理质量的稳定改善。
2、护理学习培训
护理部开展的培训活动，以提高护理人员护理水平为目的，围绕国家护理服务合格标准进行学习培训，加强护理操作技能培训、最新护理理论和护理理论及职业素养讲解，护理全面提高，不断提升护理质量，保障护理服务质量安全。
3、护理不良事件处理
护理部以客观、公正的态度，对护理不良事件的发生进行及时调查分析，积极进行责任认定，以防止事件发生再次发生。
医疗质量安全管理与持续改进记录本(ICU急诊医技部分)
**医院医疗质量安全管理与持续改进记录本（ICU门急诊医技适用）科室年度医疗质量安全管理与持续改进标准要求1．科室必须成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量安全管理与持续改进相关任务。
2．科室小组需在科主任亲自策划、指挥下，制定科室年度质量与安全管理的工作方案，建立医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度。
3．科室小组需定期对本科室人员进行培训，提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南，并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。
4．科室小组成员要接受质量管理培训，并运用质量管理方法与工具（如头脑风暴法、根因分析、PDCA循环），对存在问题及时进行分析，制订整改措施，并定期对整改效果进行评价。
5．科室小组所开展的一切医疗质量安全活动，均由科室医疗质控员负责做好相应记录，呈科室主任审阅签字后妥善保存。
6．科室小组每月需对科室日常质量管理活动、质量监控指标进行记录，并至少每季度、年度进行汇总、分析，召开科室医疗质量分析总结会议，组织落实改进措施。
二O二一年科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科主任签字：年度科室医疗质量与安全管理方案（管理方案应明确医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度，覆盖科室年度医疗质量工作计划，明确科室重点部门、重点环节、重点监测指标.等）科主任签字：年_月医疗质量管理活动记录年月科室专科质量指标年月职能部门医疗质量检查反馈医疗质量安全管理与持续改进个案记录年（季度、年度）科室质量管理总结（科室根据本阶段重点工作情况进行总结、分析，并提出整改措施，覆盖以下内容：1.工作量指标，2.专科质量指标、效率指标，3.病历/报告单质量管理情况，4.危急值报告管理，5.检查检验质量控制情况，6.医疗安全不良事件报告情况分析等建议运用图表、质量管理工具展示管理成效的变化趋）势科主任签字：年月日。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量管理和持续改进方案一、指导思想医疗质量管理是门诊管理的核心内容和永恒的主题,是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力,为患者提供优质、安全的医疗服务,提高医院的核心竞争力,特制定医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导门诊医疗质量管理小组负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案,对医院门诊医疗质量管理做出评估,制定改进措施.院（馆）长是医疗质量管理的第一责任人。
各职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向本馆质量管理小组提出评价和改进措施.科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。
各科主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控"制度,每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者.医院实行医疗质量管理责任追究制。
三、医疗质量管理内容（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用.1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,如首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度等，有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。
4、优化服务流程,改善服务环境，加强医患沟通,提高病人满意度。
5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度,规范医疗服务行为,提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。
医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准
医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准1、手术科室质量与安全管理和持续改进评价标准
备注：满分为140分
2、非手术科室质量安全管理与持续改进评价标准
总分：100分
3、急诊医学科质量安全管理与持续改进评价标准
5、医学检验科质量安全管理与持续改进评价标准
6、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
7、血液透析室质量安全管理与持续改进评价标准
8、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
9、输血质量安全管理与持续改进评价标准。
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医技科室质量管理与持续改进谢风医技科室的编设及特点检验科，病理科，影像科，输血科内镜中心、中心实验室、康复科(理疗科)1、技术专业化和相对独立性。
2、为临床诊疗提供客观依据，也指导临床工作。
3、技术发展既高度综合又高度分化，新兴边缘科学的不断出现。
4、服务方式从辅助检查职能转向治疗职能。
5、投入成本高，收益大。
医技科室质量管理1、逐步建立切实可行的单项质量考核指标。
如单项质量控制情况（室内质控、室间质评）、诊断符合率、病理报告合格率等。
2、诊断要准确。
3、报告单书写必须规范，应确切、全面、客观描述所发现病变的位置、大小、形态、性质和特征，对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载，各种检查按报告时限及快速报告。
4、制订各项技术操作规程并落实执行。
一、临床检验质量管理与持续改进（35分）检查依据《医疗机构临床实验室管理办法》卫医发2006第73号2006.6.1日施行《病原微生物实验室生物安全管理条例》国务院令第424号2004.11.12.施行《实验室生物安全通用要求》GB 19489-2008代替GB19489-2004《医疗废物管理条例》国务院令第380 号2003.6.4.《医疗机构医疗废物管理办法》卫医发第36号2003.10.15.施行。
《消毒管理办法》卫医发2002第27号《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）ISO15189检查项目1. 依法开展临床检验管理2. 实验室文件管理体系3. 检验科设置及相关要求人员资质、组织结构、试剂与设备管理4. 临床实验室生物安全的管理5. 检验报告的管理6. 检验与临床的沟通7. 检验全过程的管理实验前、中、后的质量控制室内质控、室间质评这一条实质是要对临床检验项目和技术实行准入管理，主要从源头上解决检验项目混乱、检验技术和方法不经论证随意进入临床应用的局面。
在本办法公布实施前已经开设的检验项目要补办登记手续，对实施后新设立的项目则要先行登记，核定后方可开展工作。
此条款更进一步规定了实验室在设立检验项目和选择检验方法时要遵循的原则，不能随意设立检验项目，也不能任意选择检验方法，其目的是要确保给临床提供的信息是临床工作所必需的，是有临床意义的，同时也是为了保护患者的利益，避免不必要的检查。
那么什么是国家规定的检验项目和检验方法呢？从目前来看就是卫生部下达的可以收费的检验项目，卫生部医政司出版的《全国临床检验操作规程》上所列的检验方法。
如何满足临床需求？项目报告时间检验结果解释咨询目前在一些医院的临床科室中设立的小实验室普遍存在着一些问题，主要是：1.从事检验的人员大多不是专业检验人员；2.绝大多数此类实验室没有参加临床检验的室间质量评价，也没有开展室内质控工作；3.一个检验项目在同一医院内有多个实验室出具报告；4. 在购置检验设备上往往是低水平的重复购置，造成了医疗资源的浪费。
这些存在的问题严重影响了检验结果的准确性和可比性，也给疾病的正确诊断带来了困难，极易造成医疗纠纷。
检查依据《办法》“ 第6条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要；第9条医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享；第14条医疗机构临床实验室应当按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。
第21条非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用。
”为什么要建立和健全各项规章制度？是确保检验质量的需要，是实验室保持其管理体系有效运行的重要基础工作，也是实验室为达到其所要求的管理要求、评价管理体系的有效性、进行管理体系持续改进所必不可少的依据。
因此各种规章制度的建立和健全过程的本身也是对实验室管理体系的改进和改善的过程。
实验室在建立和健全各项规章制度时应考虑以下几个方面：1.实验室的规章制度应有系统性。
规章制度应能反映实验室管理的系统特征，应对实验室在提供临床检验服务过程中的所有影响因素作出规定。
同时各规章制度之间，应做到层次清楚、连接紧密、结构合理。
因此在制定规章制度时要从实验室管理的整体出发，在统一规划、统一步骤下进行。
2.实验室规章制度应具有适宜性和可操作性。
实验室规章制度的制定应充分考虑实验室的规模、特点和发展方向；应充分考虑实验室所服务对象的特点及范围；应充分考虑所开展的检验项目的具体性质以及本实验室以往管理的经验等因素。
同时还应充分考虑本实验室人员的素质、技能和培训程度。
3.实验室规章制度的法规性。
由于实验室的规章制度是实验室从事临床检验服务、规范实验室工作人员的行为，保证实验室管理规范化的准则，是带有强制性的、必须执行的文件，因而制定规章制度必须遵循国家及各级政府的法规、法律、规章和条例，也必须遵循各级卫生行政部门所下达的行政规定。
4.实验室规章制度的完整性。
5.规章制度的格式。
规章制度的格式应由实验室根据自己的实际情况来确定，但应包括：该规章制度的执行者和监督者；对规章制度执行情况的检查及修改的时间间隔；有关奖惩的规定。
实验室的规章制度确保其完整性至少应包括以下几个方面：（1）有关人员管理方面的规章制度。
其中应包括各级各类人员的岗位职责、专业技术人员的继续教育以及定期考核制度；（2）有关实验室的环境、设施、安全及卫生管理方面的制度；（3）有关样品的采集、运输、接收、存放及保管方面的制度；（4）有关仪器、设备的采购、验收、管理、使用、维护、校准及修理的制度；（5）有关检验方法的选择、修改和验证制度；（6）有关检验试剂、检验用品的采购、验收、保管、领用及消耗的制度；（7）检验结果质量保证方面的制度；（8）应对实验室的记录作出规定，其中应包括什么样的活动需要记录，由谁记录，记录的修改、保存及期限；（9）有关检验结果管理的规定。
其中包括结果的发放方式，报告的格式和内容，以及有关保护患者隐私的规定；（10）对违反规章制度行为的预防及纠正措施，以及有关奖惩的规定；（11）对服务对象投诉的处理规定。
《临床检验操作规程编写要求》规定，每个检验项目应具备该标准“操作规程的内容要求”中“3.1”的“3.14”的内容，其编写格式、编写、审批、存档、使用等均按上述标准相关规定执行。
操作规程应参照厂家说明书来编写，如有更改应说明原因。
操作规程必须与实际情况相符，中文书写，操作卡及产品说明书不能简单代替操作规程。
并有定期对操作规程进行修改的程序规定。
本专业（工作室）工作人员必须对操作规程十分熟悉，作为必备的基本功，是否严格按照操作规程进行检验工作应是考核内容之一。
关于仪器操作的操作规程，其内容应该有1.仪器名称及型号；2.生产厂家；3.检测范围；4.检测原理；5.参数设置；6.开、关机程序；7.校准程序；8.常规操作程序；9.使用、保养、维护程序；10.仪器的基本技术性能；11.运行环境；12.常见故障及处理；13.其他事项。
检查依据《办法》“ 第11条医疗机构临床实验室应当建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；第15条医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施；第22条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。
医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
查阅记录：上岗培训考核记录（新入科、轮岗人员）检查检验科组织结构图：检验科内各级管理层清晰、职责明确检查员工个人档案，包括：个人基本信息、家庭基本情况、学历学位证书、技术职称证书、培训记录、发表文章、课题和成果实验室应当具备与开展临床检验项目适应的专业技术人员、场所、设施、设备。
必要的人力、设备和环境条件是实现实验室工作目标和管理的人力资源和物质基础，没有上述资源，任何工作目标和管理都会成为空中楼阁而无法实施。
各专业组可有兼职质控员，实验室应成立质控小组。
质量负责人负责质量管理活动的全面监督检查工作。
如检测系统的完整性、稳定性的检查，室内质控、室间质控的执行情况，“失控”及“不合格”项目原因分析及处理，定期分析和总结科内质量情况，提出持续改进意见等。
培训途径有：学习班、进修、实验室内轮转等。
学习内容主要是所从事检验工作方法学原理、仪器使用、维护、具体操作、质量控制、临床意义。
由医院（或医院委托本科室）进行考核，合格后，由医院批准上岗。
实验室还必须具有与开展的检验项目相适应的设备。
这里的设备是一个大的概念，它包括开展此项目的相适应的仪器、器材、试剂、供应品、校准品及其他必须的设备。
这里的相适应是指其在质量标准、技术指标以及其数量上都应符合所开展项目的要求。
场所指的就是实验室场所条件和其环境条件。
由于环境条件对检验结果有重大影响，因而实验室管理者必须对环境条件予以足够的重视，使之符合所开展的检验项目对环境条件的要求。
检验设备的校准对保证检验结果的准确、可靠十分重要，因此对检验结果有影响的各类检验设备必须有校准计划，特别是大型检验仪器。
根据不同仪器及工作情况不同，应规定：1.校准日期间隙。
如日校准、月校准、季校准、年中校准、年校准及特殊情况下的校准（如出现故障维修后，检测结果失控时等情况）；2.规定校准方（本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等）；3.如本实验室校准，要规定所使用的校准品（应使用同一检测系统的校准品）、校准方法；4.验收标准等。
不论何方标准，必须有完整的校准记录（含标准后的各种数据）。
检查依据《办法》“第10条医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。
第12条医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。
第19条诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。
”明确提出：实验室应设置检验医师岗位，提供诊断性报告的人员应当是注册的执业医师。
这是我国临床检验实验室的薄弱环节，也是造成实验室与临床脱节的主要原因之一。
检查依据《办法》“第23条医疗机构临床实验室使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
第24条医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
实验室所使用的仪器、试剂、耗材选用的基本原则是应选用与该检验方法相应的高质量的仪器和试剂。
基本要求是：1.凡是从国外进口的仪器，必须有国家注册文件；国内生产的仪器必须有生产许可证及批准文件。
大型分析仪器不得使用未经注册或批准的仪器；2.耗材应符合国家相应规定（国家标准或行业标准），暂无标准者，应使用符合检验质量要求的产品。