20第二十章 颅脑损伤(外科学第七版)
颅脑损伤(外科学课件)
头皮撕脱伤的处理：
处理原则： ①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、
抗休克。 ②争取在12小时内行清创、缝合。 ③抗感染和注射TAT。
手术方法： ①头皮瓣复位显微外科再植。 ②清创后自体中厚皮片植皮。骨膜撕脱
脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿 糖试纸测定。
颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜 已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至 咽部而咽下有腥味的液体。
诊断、治疗
临床表现确诊，X线、CT协助诊断。 治疗:
• 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的 脑损伤、 CSF 漏。
• CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。 • 耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感
颅脑损伤
颅脑损伤
craniocerebral injury
发生率占10～20％，仅次于四 肢损伤，其死亡率、致残率高
颅脑损伤的中心问题是脑损伤
颅脑 损伤
hea d injur y
分类
头皮损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤
颅骨损伤
颅盖骨折 颅底骨折
脑损伤
原发性:脑震荡、脑挫裂伤
继发性:硬脑膜外、下血肿， 脑内血肿
不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植 皮
③晚期创面植皮。
颅骨损伤 skull injury
颅骨骨折(fracture of the skull)是指 受暴力作用所致颅骨结构改变 。
临床意义不在颅骨本身，而主要在于并 发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。
分类: 颅盖骨折和颅底骨折，比例4:1 线型骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折等 开放性与闭合性骨折
20第二十章 颅脑损伤(外科学第七版)
第章颅脑损伤颅脑损伤(cramocerebral trauma, head injury)多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害;常与身体其他部位的损伤复合存在。
颅脑损伤可分为头皮损伤(scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)与脑损伤(brain injury)，三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在;其中性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
第一节头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次(图20-1)可分为皮下血肿(subcutaneoushematoma)、帽状键膜下血肿(subgalealhematoma)和骨膜下血肿(subperiostealhematoma)三种。
皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨X线摄片作鉴别。
帽状键膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤等。
图20-1头皮各层示愈图较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的扩大。
为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。
处理头皮血肿时，要着重于考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。
二、头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration)可由锐器或钝器伤所致。
由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。
处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤本身除按照压迫止血、清创缝合原则外，尚应注意:①须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理;②头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽至24小时。
三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状健膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。
外科学第七版第十九章-第二十章
第十九章颅内压增高和脑疝1．颅内压增高诊断：①病因；②临床表现；③腰穿适应证、禁忌证。
答：①病因；有如下：1.颅脑损伤，2.颅内肿瘤，3.颅内感染，4.脑血管疾病，5.脑寄生虫病，6.颅脑先天性疾病，7.良性颅内压增高，8.脑缺氧②临床表现；颅内压增高的三主征：1.头痛，2.呕吐，3.视乳头水肿，还有4.意识障碍及生命体征变化，5.其他症状和体征③腰穿适应证、禁忌证2．颅内压增高处理：答：①一般处理；凡有颅内压增高的病人，应留院观察。
密切观察神志，瞳孔，血压，呼吸，脉搏及体温的变化，以掌握病情发展的动态。
②降颅内压治疗：适用于颅内压增高但暂时未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。
3．脑疝形成原因及种类。
答：常见的病因有：1.外伤所致的各种颅内血肿，2.颅内脓肿，3.颅内肿瘤，4.颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变，5.医源性因素。
常见有三类：1. 小脑幕切迹疝，2.枕骨大孔疝，3.大脑镰下疝4．小脑幕切迹疝：①解剖学基础；②临床表现。
答：小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。
导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。
临床表现主要有①颅内压增高症状。
②生命体征明显改变。
③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深。
④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。
对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。
5．枕骨大孔疝的临床表现。
答：由于颅内压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。
生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。
6．脑疝处理：①处理原则；快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。
②气管内插管。
第二十章颅脑损伤1．头皮损伤的处理原则。
答：较小的头皮损伤在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。
96页·外科学：颅脑损伤课件
颅脑损伤严重程度评分（TISS ）
根据患者的伤情和手术情况，评估颅脑损 伤的严重程度和预后。
康复训练
物理治疗
包括运动疗法、理疗等，针对患者的 具体情况制定个性化的康复计划，促 进肢体功能恢复。
作业治疗
通过日常生活活动训练、手功能训练 等，提高患者的自理能力和生活质量 。
言语治疗
针对语言障碍患者进行语言训练，提 高其语言表达能力。
MRI检查
对于某些颅脑损伤患者， MRI检查可提供更详细的 影像学信息，有助于诊断 和评估病情。
X线检查
对于颅骨骨折的诊断，X线 检查具有一定的价值。
实验室检查
血常规检查
颅脑损伤后可能出现白细胞计数升高 ，提示感染可能。
生化检查
颅脑损伤后可能出现血糖升高、电解 质紊乱等症状，生化检查有助于评估 病情和指导治疗。
损伤的发生率。
法律法规
制定相关法律法规
政府应制定和完善颅脑损伤预防相关的法律法规，明确各方责任 和义务，为预防工作提供法律保障。
执法监督
加强对法律法规执行情况的监督检查，确保各项预防措施得到有效 落实。
法律责任追究
对于违反相关法律法规的行为，依法追究其法律责任，提高违法成 本，形成威慑力。
PART 05
颅脑损伤的预后与康复
预后评估
格拉斯哥预后评分（GOS）
改良Rankin量表（mRS）
根据患者的意识状态、活动能力、语言能 力等进行评估，分为良好、中残、重残、 植物生存和死亡五级。
评估患者日常生活能力和残疾程度，从0（ 完全无症状）到6（死亡）分为七个等级。
神经功能缺损评分（NFDS）
评估患者神经功能缺损程度，包括意识、 感觉、运动、语言等方面。
颅脑损伤-PPT课件
又称创伤性窒息，
加速性损伤
加 速 性 损 伤 (injury of acceleration) ： 运 动 的 物 体撞击于静止的头部 （打击伤）。
减速性损伤
减 速 性 损 伤 (injury of deceleration) 运动的头部 撞击于静止的物体（坠 落伤）。
挤压性损伤
挤 压 性 损 伤 (crush injury)头部两侧同时挤 压所致脑损伤。如婴儿 的产伤，头颅变形引起 颅内出血。
颅脑损伤的分类
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑 损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中 心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头 皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机 理分别分析，也要系统全面的整体理解。 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合 存在。称为多处伤。
(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类 血肿 (2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 (3) 按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫 裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发 性（血肿、水肿） (4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、 颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴突损伤、弥漫性 脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤
颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa)
骨折累及颞骨岩部后外侧时， 伤后 1—2 日出现乳突部皮下瘀血 斑 ， 又 称 Battle 征 。 骨折在基底部，有枕下淤血 肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组 颅神经的损害。
颅底骨折的诊断
主要依靠临床症状 —— 脑脊液漏诊断。 颅底骨折 X 线拍片时只有三分之一颅底 骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示 不清。 CT扫描对诊断有帮助。
(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法
第七版神经外科学
第十九章颅内压增高和脑疝第一节概述颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa (200mmH20)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。
颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔的容积是固定不变的，约为1400—1500 ml。
颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure, ICP)。
由于颅内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值，成人的正常颅内压为0.7-2.0kPa (70-200 mmH2O)，儿童的正常颅内压为0.5-1.0kPa (50-100 mmH20)。
临床上颅内压还可以通过采用颅内压监护装置，进行持续地动态观察。
颅内压的调节与代偿颅内压可有小范围的波动，它与血压和呼吸关系密切，收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降;呼气时压力略增，吸气时压力稍降。
颅内压的调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。
当颅内压低于0.7kPa(70 mmH20)时，脑脊液的分泌则增加，而吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持正常颅内压不变。
相反，当颅内压高于0.7kPa (70 mmH2O)时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内脑脊液量保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。
另外，当颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤人脊髓蛛网膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。
脑脊液的总量占颅腔总容积的10%，血液则依据血流量的不同约占总容积的2%-11%，一般而言允许颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增高。
【医学课件】颅脑损伤
体格检查
观察患者意识状态、瞳孔变化、生 命体征等，检查有无神经系统定位 体征。
神经心理学测试
评估患者认知、情感和行为状态， 了解颅脑损伤对大脑功能的影响。
评估标准
Glasgow昏迷评分（GCS）
01
根据患者睁眼、语言和运动反应进行评分，评估意识障碍程度
。
格拉斯哥预后评分（GOS）
02
预测颅脑损伤患者的预后情况，分为恢复良好、中度残疾、重
05
颅脑损伤的预后与康复
预后影响因素
损伤严重程度
年龄与性别
颅脑损伤的严重程度是影响预后的最主要 因素，损伤越重，预后通常越差。
年龄越小，恢复能力越强，预后较好；女 性患者相对男性患者恢复较好。
并发症
康复治疗
肺部感染、心脏疾病等并发症会影响恢复 ，降低预后效果。
及时、有效的康复治疗能够改善预后，提 高患者的生活质量。
康复训练的重要性
01
恢复功能
康复训练有助于患者恢复受损的功 能，提高生活自理能力。
提高生活质量
通过康复训练，患者可以更好地适 应社会生活，提高生活质量。
03
02
预防并发症
早期康复训练可以预防肌肉萎缩、 关节僵硬等并发症。
减轻家庭负担
家庭成员可以更加科学地照顾患者 ，减轻家庭负担。
04
康复训练的方法与步骤
颅脑损伤的常见原因
01
02
03
交通事故
车祸、撞击等交通事故是 颅脑损伤的主要原因之一 。
跌落伤
从高处跌落、意外摔伤等 也是颅脑损伤的常见原因 。
暴力伤害
头部遭受打击、重物砸伤 等暴力伤害也可能导致颅 脑损伤。
颅脑损伤的症状与体征
外科医学课件：颅脑损伤课件
41
第三节 颅 骨 损 伤
颅骨骨折（skull fracture）是指颅受 暴力作用所致颅骨结构改变。
颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑 损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的 脑损伤。
• 较小的头皮血肿，不需处理自行吸收。 • 较大的头皮血肿，必要时穿刺加压包扎。 • 儿童、体弱的巨大帽状腱膜下血肿应注意
预防休克。 • 处理头皮血肿时，应考虑到颅骨、脑损伤。
31
头皮裂伤
(scalp laceration)
• 常由锐器伤所致。 –特点：头皮血供丰富，血管不能自行回缩， 出血较多，严重者可发生休克。 –单纯头皮裂伤 –复杂头皮裂伤 –头皮撕裂伤。
32
头皮裂伤
头皮裂伤
(scalp laceration)
35
头皮裂伤处理原则
• 现场急救，应立即压迫创缘，控制明显出 血点。
• 头皮血供丰富，愈合能力强，即使伤后超 过24小时，只要没有明显感染征象，仍可 进行一期清创缝合。
• 注意伤口深部有无骨折、碎骨片及异物。 • 术后常规使用抗生素和破伤风抗毒素。
37
头皮撕脱伤
(scalp avulsion） 大块或全部头皮连同帽状腱膜同时撕 脱， 有时连同部分骨膜同时撕脱，使颅骨暴露， 创面大，出血多，易导致休克。
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临床表现
1、剧痛。 2、失血性休克。 3、创口大。
头皮撕脱伤处理原则
1、止血。 2、防治休克。 3、清创。 4、抗感染。
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头皮撕脱伤手术原则
挥鞭样损伤
挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动先于 或落后于躯干所致的 脑损伤。
·外科学PPT课件 颅脑损伤
临床表现
意识障碍：伤后即可发生长时间、严重意识障 碍。损伤级别越高意识障碍越重。一 般无伤后 清醒期。
瞳孔和眼球运动改变：部分病人一侧或双侧瞳 孔散大。损伤广泛可有双眼对侧凝视和下视。
诊断
1.伤后持续昏迷>6h。 2.CT,MRI小灶性出血或正常。 3.颅内压正常但临床状况差。 4.伤后无明确脑结构异常的持续植物状态。 5.后期弥漫性脑萎缩。 6.尸检见特征病理改变。
病理：发生于大脑皮层，好发于额极颞极 和底面，脑挫伤（软脑膜完整）脑裂伤 （软脑膜、血管和脑组织均破裂伴外伤 性蛛网膜下腔出血）常同时存在
病理生理
脑挫裂伤脑水肿（3~7天达高峰）、血肿颅内压增 高和脑疝（治疗后）水肿消退
小伤灶坏死脑组织液化吸收胶质增生充填 大伤灶坏死脑组织液化吸收形成含脑脊液的囊肿
原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损 伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、 原发脑干伤等；继发性脑损伤指受伤一定时间后出 现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。
原发性脑损伤 继发性脑损伤
1. 脑损伤
即刻发生
伤后一定时间
2.症状体征 立即出现
一段时间后出现
3.症状体征 不继续加重
伤后进行性加重
4.手术
无需开颅
常需开颅
5.预后
取决伤势轻重
取决于处理是否及时正确
头皮损伤
头皮血肿
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
范围 局限 大 不越颅缝
质地 硬 软 软
波动 无 有 有
Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan)
脑损伤(七版)
（三）昏迷病人治疗和护理
1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。
注意清除呼吸道分泌物 防止误吸 深昏迷者防止舌根后坠阻碍呼吸 尽早行气管插管或气管切开 呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸
前者：无需开颅手术 后者：及时开颅手术
前者：预后取决于伤势轻重 后者：取决于处理是否及时、正确
各种类型脑损伤
（一）脑震荡 （二）脑挫裂伤 （三）原发性脑干损伤 （四）颅内血肿
（一）脑震荡
❖ 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏 迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。
（一）病情观察
4.生命体征
生命体征紊乱为脑干受损征象。 受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致 伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和
血压升高，为小脑幕切迹疝所致; 枕骨大孔疝可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发
生呼吸停止。 开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。 脑损伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。
患者男性，32岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2 小时入院。体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消 失，而间接瞳孔对光反射存在，病变在
A 同侧视神经 B 对侧视神经 C 对侧动眼神经 D 同侧动眼神经
（一）病情观察
3.神经系体征
原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征,在受伤当时已经 出现,且不再继续加重;
继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者,则在伤后 逐渐出现,若同时还有意识障碍进行性加重表现,则应考虑 为小脑幕切迹疝。
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第章颅脑损伤颅脑损伤(cramocerebral trauma, head injury)多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害;常与身体其他部位的损伤复合存在。
颅脑损伤可分为头皮损伤(scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)与脑损伤(brain injury)，三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在;其中性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
第一节头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次(图20-1)可分为皮下血肿(subcutaneoushematoma)、帽状键膜下血肿(subgalealhematoma)和骨膜下血肿(subperiostealhematoma)三种。
皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨X线摄片作鉴别。
帽状键膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤等。
图20-1头皮各层示愈图较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的扩大。
为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。
处理头皮血肿时，要着重于考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。
二、头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration)可由锐器或钝器伤所致。
由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。
处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤本身除按照压迫止血、清创缝合原则外，尚应注意:①须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理;②头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽至24小时。
三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状健膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。
它可导致失血性或疼痛性休克。
治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，待肉芽组织生长后植皮。
条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合。
第二节颅骨损伤颅骨骨折(skull fracture)指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。
颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤;没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。
毕竟，颅骨骨折的存在提示伤者受暴力较重，合并脑损伤几率较高。
颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base);按骨折形态分为线形骨折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture);按骨折与外界是否相通，分为开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。
开放性骨折和累及气窦的颅底骨折有可能颅内感染或骨髓炎。
一、线形骨折颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。
单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤;骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生;需严密观察或CT检查。
骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。
颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。
根据发生部位可分为:(一)颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛01血斑(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下癖血斑等表现。
若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。
若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。
(二)颅中窝骨折(fracture of middle fossa) 若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。
若累及颖骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏(CSF otorrhea)，脑脊液经中耳由外耳道流出;若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部，可误认为鼻漏;常合并第w ,脑神经损伤。
若累及蝶骨和颖骨的内侧部，可能损伤垂体或第II.III,IV,V,vI脑神经。
若骨折伤及颈内动脉海绵窦段，可因动静脉瘩的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音(参阅第二十三章第五节);破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。
(三)颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 累及颖骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下痕血斑(Battle征)。
若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下痕血斑;枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第Ix -)a脑神经)损伤。
诊断颅底骨折的诊断及定位，主要依靠上述临床表现来确定。
疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。
对脑脊液漏( CSF leak)有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。
有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。
普通X线片可显示颅内积气，但仅30%-50%能显示骨折线;CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。
颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。
合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和摸涕，给予抗生素。
绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。
如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭痰口。
对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。
二、凹陷性骨折凹陷性骨折(depressed fracture)见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。
成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折(comminuted fracture),婴幼儿可呈“乒乓球，，凹陷样骨折(depressed "ping-pong" fracture)。
骨折部位的切线位X线片，可显示骨折陷人颅内的深度。
CT扫描则不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。
手术适应证包括:①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑庙可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术;②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痛等，应行骨折片复位或取除手术;③在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1 cm者，为相对适应证，可考虑择期手术;④位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷人较深，也不宜手术;必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备;⑤开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除;硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。
第三节脑损伤按伤后脑组织与外界相通与否，将脑损伤分为开放性脑损伤(open brain injury)和闭合性脑损伤(closed brain injury)两类。
前者多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂(dural laceration)，有脑脊液漏(CSF leak);后者为头部接触较钝物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。
一、闭合性脑损伤的机制造成闭合性脑损伤的机制甚为复杂，可简化概括为由两种作用力所造成:①接触力:物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤;②惯性力:来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。
受伤时头部若为固定不动状态，则仅受接触力影响;运动中的头部突然受阻于固定物体，除有接触力作用外，尚有因减速引起的惯性力起作用(图20-2).图20-2头部作减速运动时的脑损伤机制粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止大而钝的物体向静止的头部撞击时，除产生接触力外，并同时引起头部的加速运动而产生惯性力;小而锐的物体击中头部时，其接触力可能足以造成颅骨骨折和脑损伤，但其能量因消耗殆尽，已不足以引起头部的加速运动。
单由接触力造成的脑损伤，其范围可较为固定和局限，可无早期昏迷表现;而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。
通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤(impact lesion)，其对侧者称为对冲伤(contre-coup lesion) ;例如跌倒时枕部着地引起的额极、颖极及其底面的脑损伤，属对冲伤。
实际上，由于颅前窝与颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、颖极及其底面发生惯性力的脑损伤(图20-3) e图20-3闭合性脑损伤时脑挫裂伤的形成机制与好发部位箭头示外力的方向和作用部位，黑区示伤灶1.前额受力所致的额颖叶伤灶;2.颖部受力所致的对侧颖叶伤灶;3.枕部受力所致的额颖叶伤灶;4. kri枕部受力所致的额颖叶伤灶;5.顶盖部受力所致的颖枕叶内侧伤灶二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤(primary brain injury)指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebralcontusion and laceration)及原发性脑干损伤(primary brain stem injury)等。
继发性脑损伤(secondary brain injury)指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(brain edema)和颅内血肿(intracranialhematoma)。
脑水肿继发于脑挫裂伤;颅内血肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成，与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生;继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。
原发性脑损伤如果有症状或体征，是在受伤当时立即出现，并且不再继续加重。
同样的症状或体征，如果不是在受伤当时出现，而是在伤后过一段时间(长短依病变性质和发展速度而定)出现，且有进行性加重趋势;或受伤当时已出现的症状或体征，在伤后呈进行性加重趋势，皆属于继发性脑损伤所致。
区别原发性和继发性脑损伤有重要临床意义:前者无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重;后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。
下面简要叙述几种原发性脑损伤及与之有关的脑水肿;颅内血肿因其特殊的外科意义，将在另一处重点叙述。