体格检查台词版病例问诊及书写
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号二、主诉患者主诉：近期感觉乏力，容易疲劳，食欲减退，体重下降。
三、既往史1. 个人史：- 吸烟史：无- 饮酒史：无- 运动史：每周进行中等强度的有氧运动3次，每次30分钟- 饮食习惯：正常饮食，不挑食- 睡眠情况：每晚睡眠时间约7-8小时，无夜间醒来或者入睡难点2. 家族史：- 父亲：高血压- 母亲：糖尿病四、体格检查1. 普通情况：- 意识：清醒，神志正常- 体位：自由活动- 体重：70kg- 身高：175cm- 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 皮肤和黏膜：- 皮肤无异常色素沉着、皮疹或者红斑- 黏膜湿润，无出血点或者溃疡3. 头部和颈部：- 头颅：头颅无畸形，无颅内压增高表现- 颜面：面色正常，双颊对称- 颈部：颈软，无颈动脉搏动异常，甲状腺无肿大4. 心肺听诊：- 心率：正常心率，心律齐- 心音：心尖搏动正常，心音清晰，无杂音- 肺音：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音5. 腹部检查：- 腹部平整，无明显肿块- 肝脏：肝脏未触及下缘- 脾脏：脾脏未触及下缘- 肠鸣音：肠鸣音正常6. 四肢检查：- 上肢：无肿胀、变形或者畸形- 下肢：无水肿，双下肢无静脉曲张7. 神经系统检查：- 神经系统功能正常，双上下肢肌力、肌张力正常 - 深反射：双侧膝腱反射、跟腱反射正常- 病理反射：无病理反射五、辅助检查1. 血常规：- 血红蛋白：135 g/L- 白细胞计数：6.5×10^9/L- 血小板计数：220×10^9/L2. 尿常规：- 尿蛋白：阴性- 尿糖：阴性- 尿常规正常3. 血压测量：- 收缩压：120 mmHg- 舒张压：80 mmHg4. 血糖测定：- 空腹血糖：4.8 mmol/L六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力透支引起的乏力和食欲减退。
问诊病历书写模板
问诊病历书写模板患者信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式：•就诊日期：主诉患者描述自己的主要症状（例如：头痛、发热、咳嗽等），以及症状出现的时间和持续时间。
病史既往病史•是否有过重大疾病（例如：心脏病、高血压等），并请填写疾病的具体名称和诊断时间。
•是否有过手术史，包括手术的类型和时间。
过敏史•是否对药物、食物或其他物质过敏，以及过敏的具体情况。
家族病史•是否有家族中有重要疾病的人（例如：癌症、糖尿病等），请填写疾病的具体名称和亲属的关系。
现病史患者描述症状的详细内容，包括以下方面：主要症状患者当前主要的不适症状，以及与主诉是否一致。
伴随症状患者是否有其他伴随症状，例如头晕、恶心、乏力等。
症状变化患者症状的发展和变化过程，例如是否逐渐加重或缓解。
影响日常生活情况症状是否影响患者日常生活，例如工作、学习、睡眠等。
相关诊断和检查是否进行过相关的诊断和检查，包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查等，并请填写检查结果。
体格检查结果请医生记录患者体格检查的结果，并描述异常的体征。
初步诊断根据患者的主诉、既往病史、现病史和体格检查结果，医生首先进行初步诊断，并进行详细阐述。
辅助检查根据初步诊断结果，医生是否需要进一步进行辅助检查（包括实验室检查和影像学检查等），并请填写检查项目和结果。
诊断意见根据患者的病史和检查结果，医生最终下达诊断意见，并进行详细描述。
治疗建议根据诊断结果，医生给出患者的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复训练等，同时要注明用药方法、剂量和疗程等。
随访计划根据患者的病情和治疗方案，医生制定随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
注意事项医生向患者提醒一些需要注意的事项，包括饮食注意、日常生活方式调整和药物使用注意事项等。
以上是一个问诊病历书写的模板，根据实际情况，医生可以根据模板中的各部分内容进行填写和补充。
问诊病历的书写对于医生记录患者病情、制定治疗方案和进行随访非常重要，希望医生们能够严谨认真地书写病历，为患者提供更好的医疗服务。
全科结业考试 体格检查台词
老师好，我现在可以开始了吗？光线良好，温度适宜，适合操作。
关好门窗，拉好屏风，保护患者隐私。
（洗手）您好,我是您的接诊医生,现在要给您做一个心脏的体格检查,检查过程中可能会有些不适,希望您配合一下。
谢谢！您上过厕所了吧?请您躺平，搓热双手,充分暴露胸部。
视诊: 心前区无异常隆起和凹陷。
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间向内0.5cm 处,心尖搏动范围约2.0cm,心前区无异常搏动。
触诊:二步触诊法触诊心尖部。
胸骨左缘第2肋间，胸骨右缘第2肋间，胸骨左缘第3肋间，胸骨左缘第4肋间均未触及震颤及异常搏动。
未触及心包摩擦感。
叩诊:遵循先左后右，自下而上, 由外向内的原则。
自心尖搏动外2~3cm第五肋间开始,逐一肋间叩诊。
标记。
在右锁中线第二肋间自上而下叩出肝脏相对浊音界上界。
于上一肋间开始叩诊。
测量并记录。
患者心浊音界大小正常。
听诊:听诊内容包括：心率、节律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
心尖区听诊1分钟。
依次听诊，肺动脉瓣区—主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区,各听诊15秒。
患者心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及额外心音及杂音。
未闻及心包摩擦音。
请您坐起来,身体稍微前倾。
请深呼吸。
未触及心包摩擦感。
您现在没什么不舒服吧?好,检查做完了,稍后我将检查结果告诉您。
谢谢您的配合！（洗手）报告老师，检查完毕。
老师好，我现在可以开始了吗？光线良好，温度适宜，适合操作。
关好门窗，拉好屏风，保护患者隐私。
（洗手）您好,我是您的接诊医生,现在要给您做一个肺脏的体格检查,检查过程中可能会有些不适,希望您配合一下。
谢谢！您上过厕所了吧?请您躺平，搓热双手,充分暴露胸部。
先做前胸，侧胸检查。
视诊:胸廓外形正常,无畸形，无异常降起,胸壁未见明显肿块，无皮疹、无瘢痕，无静脉曲张。
呼吸运动、频率及节律正常。
触诊:疼吗？疼吗？患者胸壁，胸骨无压痛。
请深呼吸，吸气，呼气，吸气，呼气。
患者双侧胸廓扩张度对称一致。
体格检查 【练字】
体格检查【练字】体格检查【练字】一、一般检查/生命体征：1、准备工作和清点器械（建议齐备）。
东站在病人右侧，向病人问候及自我介绍，告之体检注意事项并当着受检者的面刷牙。
说：您好！我是您的主管医生张国刚。
请问：您叫什么名字？家庭住址在哪？工作单位？结婚了没有？您是什么民族的？籍贯？好了，现在为了能够更加详细深入的了解您的身体状况，因此我下面将会为您做全身体格检查，希望能得到您的配合好吗？2、观测被检者发育、营养、体形、面容表情、意识和体位。
说道：患者发育较好，营养中等，张选青体型，面容安静，并无急性病孟、慢性病孟、贫血面容、肝病面容、肾病面容，并无甲亢面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、痢疾面容、笑面容、满月面容等病理面容。
表情自然，意识准确，独立自主体位，并无被动体位、胁迫体位等病理性体位。
（备注：面容就是指面部呈现出的状态。
表情就是所指在面部或姿态上思想感情的整体表现。
意识就是指大脑功能活动的综合整体表现，也就是对环境的无意识状态。
各种面容整体表现祥见到确诊p86。
各种体位载于确诊p87，各种体型载于确诊p84。
存有张选青、无力（瘦长型）、超力（瘦高型）等体型。
）3、测量体温。
备注：应测腋温，10分钟。
测之前应当将腋窝涂抹干活，水银柱必须打翻在35以下，特别注意被检者周围并无制冷剂致热并无存有。
附于：体温的分级：正常；36----37，呕血：37.3---38。
中等度冷：38.1---39。
发热：39.1---41。
超高热：41以上。
各热型载于确诊p194、检查脉搏，至少30s，检查双侧对称性。
脉率：60---100次每分。
脉律规则。
浓硫酸冲脉、奇脉、迟脉等病理脉。
祥见到确诊p158。
5、观察病人呼吸频率，记数呼吸30s。
说道体温节律光滑整齐。
频率正常为16---18次每分。
儿：20―30。
无潮式体温、间断体温、叹息样体温。
具体内容见到确诊p124。
6、测量由右上臂血压。
注意：打气应该慢在停不到声音后在上升20dd30mmhg即可，但测2次。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
OSCE问诊和病史书写
OSCE问诊和病史书写一、一般项目10’，所有病例常规提问：包括以下：1、您好，我是您的主治医生。
2、请问您叫什么名字？3、你多大年龄了？或者请问你的年龄是？4、住在哪里？5、从事什么职业的？（）二、现病史：50’1、题干：青年男性，发热1周伴咳嗽、咳痰3日.本次考试疾病名称：社区获得性肺炎问诊：1、（起病及主诉）医师问：您有什么不舒服？SP答：我一直发烧。
最近还咳嗽、咳痰。
2、（主要症状特点）医师问：发烧有几天了，从那一天开始的？当时测体温多少度啊？SP答：1周前下雨，被雨淋了后，当天晚上开始发烧的，当时测体温38。
℃。
3、（主要伴随症状的特点）医师问：“哪你什么时候开始咳嗽、咳痰的，咳嗽是一直咳嗽还是间断咳嗽，痰是什么颜色的？”SP答：3天前开始咳嗽，白天偶而咳嗽，晚上咳嗽厉害，痰是黄色的。
4、（鉴别诊断）医师问：“除了这些还有没有别的症状？有没有喘息、气短？有没有心悸（心慌）？有没有腹痛腹泻？有没有恶心呕吐？有没有尿频、尿急？“SP答：“没什么其他的不舒服了。
”5、医师问：“家里有没有结核病人，或者周围接触过结核患者吗？”SP答：“没有。
”6、（诊治经过）医师问：“您有去医院看过吗？去了的话做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？”SP答：“昨天小区旁边的社区看了，当时查了个血常规，拍了个胸片，当时说血象高，肺部感染，当时给输了点消炎药，但今天还是发烧。
”7、（一般情况）医师问：“自发病以来，你的食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变?SP答：“食欲不好，不想吃饭，大小便正常，睡觉也不好，体重没什么变化。
”三、体格检查：问题2：写出完整病历—2站问题3：你应安排哪些必要的检查—3、4、5站（实验室、影像资料见后）。
体格检查台词版 病例问诊与书写
“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。
“谢谢您的配合”[心脏]望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。
③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm 左右。
无异常搏动。
”触：①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。
“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“叩：左界——自心尖搏动外2cm 开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。
！！问老师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大”听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。
最后回到二尖瓣区听满一分钟。
“心率是76 次/分。
心律齐。
第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。
无额外心音。
各瓣膜区无杂音。
无心包摩擦音。
”[胸廓和肺]*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。
如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。
前：望：①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。
无静脉曲张。
”②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。
”③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。
触：①触气管：三指法“气管居中”②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”③压痛，左右交叉，“痛不痛？”④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。
⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。
叩：①直接叩诊，自上而下。
问诊训练及病历书写
问诊训练及病历书写一、问诊训练1. 准备工作- 创造良好的就诊环境,使患者放松心情- 准备必要的诊查工具- 查阅患者以往病历(如有)2. 询问主诉- 让患者自述主要症状- 询问症状的起始时间、持续时间、加重或缓解情况等 - 注意患者的言语、神态和体态等非语言信息3. 现病史- 询问症状的全过程- 相关症状的有无及其情况- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有何种疾病,是否正在治疗- 手术外伤史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族中是否有相关遗传疾病6. 体格检查- 一般状况- 专科检查(视诊、触诊、叩诊、听诊等)二、病历书写1. 病历首页- 患者基本信息- 就诊时间- 临床诊断2. 主诉- 患者自述的主要症状3. 现病史- 按时间先后顺序书写- 症状的表现、发展过程- 伴随症状- 已采取的治疗措施及效果4. 既往史- 患有疾病及治疗情况- 外伤手术史- 药物过敏史5. 个人史和家族史- 生活习惯、工作环境等- 家族遗传疾病史6. 体格检查- 一般状况- 专科检查结果7. 辅助检查- 实验室检查结果- 影像学检查结果8. 诊断分析- 根据以上信息进行综合分析- 确定临床诊断9. 处理意见- 治疗方案- 预防措施- 随访建议病历书写应该客观、全面、条理清晰,为临床诊疗提供重要依据。
同时要注意病历的保密性和完整性,做好病历管理工作。
体格检查台词版——胸、心、腹
由于OSCE考试只考胸部、心脏、腹部体检，诊断学体检考试还要考察一般体检和神经体检。
我这边有份手写版资料，需要的联系我。
应大家要求，现附上OSCE考试时胸心腹的资料，希望对你们有点帮助。
“你好,我是**,你的床位医生,现在来帮你做下体检” 凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。
[心脏]望：蹲下看" 心前区无隆起。
心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm左右。
无异常搏动。
"触：两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。
“依次触肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉第二听诊区，三尖瓣区”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“叩：左界——自心尖搏动外2cm开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。
！！问老师要笔和尺！！”心脏浊音界正常，未扩大“听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。
最后回到二尖瓣区听满一分钟。
”心率是76次/分。
心律齐。
听到正常的第一、第二心音，性质、强弱无改变，未听到心音分裂。
无额外心音。
无杂音。
无心包摩擦音。
“[胸廓和肺]只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。
如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。
望：”胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。
无静脉曲张。
“然后手比一下”前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。
“蹲下看，看满半分钟”被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16次/分，节律齐“。
触：触气管”气管居中“。
触觉语颤，‟请说三三三…”触觉语颤正常“。
胸膜摩擦感，‟请做深呼吸…”无胸膜摩擦感“。
“无皮下捻发感”。
叩：直接叩诊，自上而下。
间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。
门诊病历体格检查简写
门诊病历体格检查简写一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXX三、现病史患者XXXXX四、既往史患者XXXXX五、个人史患者XXXXX六、家族史患者XXXXX七、体格检查1.一般情况：患者精神状态良好，面色红润，自主呼吸，行走自如。
2.皮肤：皮肤无黄染、苍白、水肿、湿疹、瘙痒等异常表现。
皮肤弹性良好，无明显皮疹或破损。
3.头部：头颅大小正常，头发分布均匀，无脱发。
头皮无瘢痕、肿胀、压痛等异常。
4.眼部：双眼结构正常，无结膜充血、眼睑水肿等症状。
角膜、巩膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
5.耳鼻喉：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻中隔居中，鼻腔通畅，咽部无充血、肿胀、分泌物，扁桃体未肿大。
6.口腔：口唇无发绀，牙齿齐全无龋齿，口腔黏膜无溃疡、出血，舌面光滑无苔藓。
7.颈部：颈椎生理曲度正常，甲状腺无肿大，颈部无淋巴结肿大。
8.胸部：胸廓对称，呼吸运动自如，无畸形。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心率齐，心音有力，无杂音。
9.腹部：腹壁无疤痕、肿胀、压痛等异常，无腹肌紧张。
肝脾未触及下缘，肠鸣音正常。
10.四肢：四肢活动自如，无畸形、肿胀、压痛等异常。
肌力正常，无肌肉萎缩。
双下肢无水肿。
11.神经系统：患者神志清楚，语言流利，无意识障碍。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
肌张力正常，腱反射活跃。
12.其他：无其他明显异常。
八、辅助检查1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化等检查结果待出具。
2.影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果待出具。
九、诊断十、治疗方案十一、注意事项以上为患者门诊病历体格检查简写，供参考。
具体情况还需结合医生的综合评估和辅助检查结果进行综合分析，最终确定诊断和治疗方案。
体格检查测验台词
体格检查测验台词————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：体格检查考试台词***括号内是要做的动作，括号外是要说的话【胸部正面】你好，我是你的床位医生，耿医生，现在来帮你做下体检。
我已经洗好手了。
视：（斜45°看、水平看）胸部无畸形，无鸡胸、漏斗胸，无异常隆起凹陷，胸廓横径比前后径1.5：1，腹式呼吸，呼吸频率16次/分。
无皮疹、瘀斑、色素沉着、蜘蛛痣、静脉曲张。
触：（捂手）（手放在胸上中下两侧，揉动）无皮下气肿；（手放在两侧肋下）深吸气，两侧胸部活动对称；（手放在两侧肋下，腋前腋中之间）深吸气，未及胸膜摩擦感；（小鱼际，手放在胸上中下两侧，交换）发yi，触觉语颤正常。
叩：（手放在胸上中下两侧，对称）双肺叩诊清音；（找胸骨角，第二肋间开始叩）胸骨角，二肋间，三肋间，四肋间，五肋间相对浊音界，六肋间绝对浊音界，肺下界位于右锁骨中线第六肋间。
听：（捂听诊器）（听胸上中下两侧，对称）吸气，双肺呼吸音清，未及干湿啰音；（听两侧肋下，腋前腋中之间）深吸气，未及胸膜摩擦音；（听胸上中下两侧，对称）发yi，语音传导正常。
【心脏】你好，我是你的床位医生，耿医生，现在来帮你做下体检。
我已经洗好手了。
视：心尖区位于左锁骨中线第五肋间內缘1cm，范围2cm，未见异常搏动，未见异常隆起凹陷。
触：（捂手）（两手指指尖，心尖区）无异常搏动；（小鱼际，心尖区，主1，肺，主2，三尖瓣区）心尖区，主1，肺，主2，三尖瓣区，各瓣膜区未及震颤；（小鱼际，心尖区）未触及心包摩擦感。
叩：（找胸骨角，第五肋间腋前线开始叩）胸骨角，五肋间，四肋间，三肋间，二肋间；左侧心界正常；（找胸骨角，叩出肺下界）胸骨角，二肋间，三肋间，四肋间，五肋间相对浊音界，从四肋间开始，三肋间，二肋间；右侧心界正常。
听：（捂听诊器）（听心尖区，主1，肺，主2，三尖瓣区）心率70次/分，心律齐，心尖区，主1，肺，主2，三尖瓣区，各瓣膜区未及杂音、附加音；（听心尖区）未及心包摩擦音。
问诊模板书写内容
问诊模板书写内容一、患者个人信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式（电话/邮箱）：二、主诉患者主诉是指患者自己向医生陈述的疾病相关症状和不适，通常包括疾病发生的原因、发病时间、症状及影响日常生活的程度等。
三、现病史•症状描述：请准确描述患者目前的症状情况，包括疼痛部位、性质、程度、伴随症状等。
•发病时间：准确告知疾病从何时开始出现症状。
•病情变化：症状有无变化，若有请描述病情变化的情况。
•诊断结果：如果之前有就医并做出了诊断，请提供之前的诊断结果。
四、既往史•个人病史：患者自身是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，请提供确切信息。
•家族病史：患者的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病的病史。
•过敏史：患者是否对某些食物、药物、环境等物质过敏。
五、个人生活史•饮食习惯：患者的饮食习惯和口味偏好。
•运动状况：患者的日常体育锻炼情况。
•吸烟饮酒：患者的吸烟和饮酒史，包括过去和现在。
•睡眠情况：患者的睡眠质量、睡眠时间等。
六、体格检查•身高：•体重：•血压：•心率：七、辅助检查•实验室检查：包括血液常规、生化指标、血糖、肝功能、肾功能等。
•影像学检查：如X光、CT、MRI等。
•其他检查：如心电图、超声检查等。
八、初步诊断与治疗计划结合患者主诉、现病史、既往史以及辅助检查结果，医生可以给出初步的诊断和治疗计划。
九、随访计划和注意事项特定疾病需要定期随访，医生将给出相关随访计划和注意事项。
以上是问诊模板的书写内容，通过填写以上信息，医生会更好地了解患者的病情，并给出相应的诊断和治疗建议。
请尽量提供准确、详细的信息，以便医生更好地协助您解决疾病问题。
如果您有其他疑问，请及时向医生提问。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉：近期出现头痛、乏力、食欲减退等症状。
三、既往病史1. 既往疾病史：高血压、糖尿病2. 外伤史：无3. 手术史：无4. 过敏史：无5. 家族史：父亲患有高血压四、体格检查1. 一般情况：患者精神状态良好，意识清晰，体型适中，营养状况良好。
2. 皮肤：皮肤无黄染、苍白、水肿等异常，湿疹、瘙痒、瘀斑等皮肤病变。
3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头皮无异常。
4. 颈部：颈部无肿块，无颈动脉搏动异常，甲状腺无肿大。
5. 眼部：双眼结膜无充血、黄染，无结膜炎症，眼球运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
6. 耳鼻喉：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，咽部无充血、溃疡等异常。
7. 口腔：口唇无发绀，口腔黏膜湿润，无溃疡、出血点，牙齿无龋齿，咬合正常。
8. 胸部：胸廓无畸形，呼吸无困难，双侧肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率正常。
9. 心脏：心尖搏动位于第五肋间，心界不扩大，心率正常，心音有力，无杂音。
10. 腹部：腹部平坦，无压痛，无包块，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
11. 脊柱：脊柱无侧弯、畸形，无压痛，无叩击痛。
12. 四肢：四肢无肿胀，无畸形，无活动受限，肌力正常，关节无红、肿、热、痛等异常。
13. 神经系统：神经系统检查未见异常，生理反射正常。
五、辅助检查1. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2. 血糖：空腹血糖5.2mmol/L。
3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
4. 尿常规：尿液无蛋白、无糖、无红细胞、无白细胞，尿比重正常。
5. 心电图：窦性心律，无异常ST-T改变。
6. 胸部X光片：双肺纹理清晰，心脏大小正常。
六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为高血压和糖尿病。
七、医生建议1. 高血压管理：建议患者定期测量血压，保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，如有需要，可适当服用降压药物。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
入院体格检查范文
入院体格检查范文今天来了个新病人，咱这就开始做个体格检查哈。
一、一般情况。
首先瞅见这大哥（大姐），哟呵，看起来精神状态还成，就是脸色有点苍白呢，像那放久了的馒头，少了点血色。
走进一打量，身高嘛，大概一米七的样子（具体再量量准确数值），体重估计有个七十公斤上下，整个人就站在那儿，姿势倒是正常，没什么奇奇怪怪的歪扭。
二、生命体征。
量了下体温，37.5℃，有点低热啊，就像小火慢炖似的，不高不低地烧着。
再看看脉搏，一搭上去，感觉跳得有点快，像小兔子在蹦跶，一分钟九十多下呢。
呼吸也有点急，不像平时那样慢悠悠的，大概每分钟二十次左右，就跟赶火车似的。
血压呢，130/80mmHg，还算正常范围里的，就像那在河边走，还没湿鞋呢。
三、头部和颈部。
先看脑袋，头发还算浓密，没发现啥斑秃之类的。
脑袋形状也正常，不是那种奇形怪状的。
眼睛呢，眼球转得倒是灵活，就像两颗黑珍珠在眼眶里调皮地打转。
但是眼白有点血丝，像是熬夜没睡好的样子。
眉毛、睫毛都齐整，也没少。
耳朵嘛，外耳道干干净净的，没看见什么流脓流水的。
听力也还行，在他（她）耳边小声说个事儿，都能回答得上。
鼻子也通畅，没塞着，闻闻味道也还灵敏，拿个酒精棉球在跟前晃晃，马上就皱鼻子了。
嘴巴一张开，牙齿还算整齐，就是有点微黄，像是被烟熏过的老墙，牙龈有点红肿，像是被人打了一拳后的小鼓包。
再看看脖子，甲状腺不大，摸起来滑溜溜的，没长啥结节。
脖子活动自如，向左向右转，抬头低头，都没啥问题，就像那灵活的小木偶。
四、胸部。
解开衣服扣子（有点不好意思哈，但咱这是检查），胸部外形正常，没有那种鸡胸或者漏斗胸。
用听诊器一听，心肺就开始跟我汇报情况了。
心脏呢，跳得是有节奏的，但是能听到一点轻微的杂音，就像那平静的水流里夹了点小石子碰撞的声音。
肺部呼吸音比较粗，在肺底的地方，感觉像是有小风吹过树林，沙沙作响，可能有点炎症在里面作祟。
五、腹部。
肚子摸起来软软的，没摸到啥硬块。
按一按呢，也没有那种剧痛的感觉，就是有点胀胀的，像个没充满气的小气球。
春考医药技能考试《体格检查》备考台词
体温、脉搏、呼吸、血压的测量及头颈部淋巴结检查{一、检查前准备}【身着隔离衣，仪表整洁】尊敬的评委老师好！我是～_～号考生，我考试的项目是一般体格检查，请问可以开始吗？【评估环境】环境安静整洁，光线良好温湿度适宜。
【检查用物：用手指】用物准备齐全。
{二、操作前评估}【走到病人右侧，右手检查】【与病人沟通】您好，请问您是____号床吗？【核对床号】我是您的责任医师，今天感觉怎么样？您在十分钟内做过运动吗？一会儿我会给您检查体温、脉搏、呼吸、血压、及头颈部淋巴结。
这几项检查不会对您的身体造成任何伤害，也不会引起疼痛，请您不用紧张，希望您能配合，好吗？请您稍等。
【洗手（六步洗手法）、戴口罩】{三、开始检查}【两手扶住小推车两侧，推到病人右侧】【取体温计，纱布擦干体温计，同时检查是否完好，观察温度，并将水银柱甩至35℃以下】体温表完好，水银柱在35℃以下。
下面我为您测量体温。
【拿纱布擦拭病人腋下，体温计水银端置于腋窝深处】请您曲臂过胸夹紧，过十分钟后我会给您取出体温计，现在为您测量脉搏。
【协助病人将手臂轻松放置于床上，右手掌心向上。
将食指、中指无名指的指端按压桡动脉，计数至少30秒（看表）】【半蹲，平视患者胸腹部，观察腹部或胸部的起伏，至少测量30秒，（看表）】【记录体温及呼吸数据】您的脉搏是76次／分，呼吸是18次／分，均在正常范围，请您不要担心。
下面我为您测量血压。
【带听诊器，检查血压计是否漏气】气袋无漏气，血压计可正常使用。
【协助患者取仰卧位，双手托住血压计，放在床上】伸直肘部，手掌向上并外展15度，被测肢体与心脏处于同一水平位置，将衣袖卷至肩部，露出右上臂。
【打开水银柱开关，观察水银柱】水银柱在0刻度线上【排除袖带内气体】排除袖带内气体【缠袖带】将袖带橡胶管正对肘窝平整的缠于上臂，使袖带下缘莒肘窝2～3cm处松紧以放入一指为宜。
【戴好听诊器，触摸肱动脉搏动最明显处，并用手固定，(切不可塞入袖带内)，下蹲，时目光与水银柱平行，关闭气门】均匀充气至肱动脉搏动音消失后再升高20～30mmHg，松开气门，以4 mmHg／秒的速度慢慢放气。
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“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊，均需要暖手；凡是听诊，均需要暖听诊器。
“谢谢您的配合”[心脏]望：蹲下看“心前区①无隆起，②无凹陷。
③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm 左右。
无异常搏动。
”触：①心尖位置（2指）②全心脏触诊一下（全手），两步法触心尖（即二尖瓣区）"在心前区无震颤，无心包摩擦感，无抬举性搏动。
“依次触二尖瓣区，肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间），主动脉第二听诊区（胸骨左缘第3肋间），三尖瓣区（胸骨下端左缘）”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“叩：左界——自心尖搏动外2cm 开始向内叩，叩到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩，叩到肝浊音界，约第五肋，从上面一肋往内扣，口到实音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。
！！问老师要笔和尺！！“心脏浊音界正常，未扩大”听：依次听二尖瓣区，肺动脉瓣区，主动脉瓣区，主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区。
最后回到二尖瓣区听满一分钟。
“心率是76 次/分。
心律齐。
第一、第二心音性质、强弱无改变，未听到心音分裂。
无额外心音。
各瓣膜区无杂音。
无心包摩擦音。
”[胸廓和肺]*只要求做前面或者后面的话，就按照下面的内容完成。
如要求全部的话，重叠的部分可适当去除。
前：望：①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。
无静脉曲张。
”②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。
”③蹲下看，看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。
触：①触气管：三指法“气管居中”②提捏上胸皮肤疏松部位，按一下“无皮下捻发感”③压痛，左右交叉，“痛不痛”④触觉语颤，左右交替“请说三三三，触觉语颤正常”。
⑤胸廓活动度：先上胸后下胸，呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”⑥胸膜摩擦感，腋前线4、5肋间“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。
叩：①直接叩诊，自上而下。
用指腹，左右交替。
间接叩诊，自第二肋开始，每一肋左二下右二下，2-6肋间，依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。
②叩肺下界，自两侧锁骨中线（过乳头）第二肋往下叩，叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6 肋间”。
（左边变音一次，右边变音两次）听：①自第二肋逐肋往下听，对称听，每次听满一个呼吸相，听满整个肺野。
听完后“两肺呼吸音庆，未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。
②语音共振：请说一一一“语音共振正常”。
③胸膜摩擦音，’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
后：“请环胸低头”望：①“胸廓对称，无局部隆起或塌陷。
脊柱无侧弯。
无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑。
无静脉曲张。
”脊柱居中②然后手比一下“前后径比左右径为1：1.5，无鸡胸，无漏斗胸。
”③蹲下看，看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主，呼吸频率为16 次/分，节律齐”。
触：①触觉语颤，注意手势——仅在肩胛间区，不是全掌去触“请说三三三，触觉语颤正常”。
②胸膜摩擦感，“请做深呼吸，无胸膜摩擦感”。
③“无皮下捻发感”。
压痛叩：①直接叩诊，自上而下。
间接叩诊，肩胛间区竖板指，共叩四个；肩胛下开始横板指，沿肋间隙方向，每一肋左二右二，逐个叩，叩至浊音。
“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。
②叩肺下界，活动一手，找到肩胛下角，平对第七肋，沿肩胛线，往下叩，叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10 肋间隙上”。
③“请深吸气屏住”扣下界，“恢复平静呼吸”（2个左右，手回到正常呼吸肺下界），“请深呼气屏住”扣下界。
手指比一下，毛估估，“肺下界活动度约7cm”听：①对称听“听到正常呼吸音，未听到异常呼吸音和附加音”。
听1分钟，呼吸频率16次每分钟，节律齐②语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。
③胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊[腹部]“小便排空了吗”“请屈髋屈膝”，在检查前应排空膀胱。
“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。
望：①“被检查者腹部形状正常，对称，平坦，无膨隆无凹陷。
无胃肠型，无蠕动波。
无皮疹，无色素沉着，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。
脐部正常，无特殊分泌物。
”①蹲下看15 秒“以腹式呼吸为主，呼吸频率是16 次/分，节律齐”。
听：①肠鸣音，脐周，一分钟“肠鸣音是4 次/分”。
②血管杂音，腹主动脉区（剑突下）、肾动脉区（剑突下两旁，注意两边都听）、髂动脉区（平脐，两侧）、股动脉区（腹股沟左右，两侧）“未听到血管杂音”③振水音（判断幽门梗阻）：听诊器放在剑突下，3个手指冲击胃“振水音阴性”叩：①全腹九区叩诊，逆时针“全腹呈鼓音”②叩肝上下界，保持同一呼吸相，从右锁骨中线第二肋往下叩，叩至浊音界“肝上界在第五肋间隙”，右锁骨中线平脐处往上叩，叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。
③肝脾叩击痛，握拳扣另一手’痛不痛‘“肝脾无叩击痛”④移动性浊音：自脐往一侧叩，直至变为浊音，固定板指’请翻身‘再往回叩，叩至浊音界，再翻身，扣几下“无移动性浊音”。
⑤液波震颤：让患者的手放在腹部中间，一只手振，另一只手感受，换手重复“无液波震颤”触：①浅触诊（1cm）（整只手放在腹部）深触诊（2-3cm）（可双手）‘痛不痛’。
“全腹软，无肌紧张，未触及包块。
”②肝脏触诊，沿锁骨中线、正中线，在呼气时从脐下往上触，‘请深呼吸’“在肋缘下未触及肝下缘”。
③脾脏触诊，双手法，从脐部往左肋缘触，‘请深呼吸’“未触及脾脏”。
（肝脾触诊，是呼气时腹壁下陷前提前下压，吸气时腹壁抬起后手指上抬）。
④肾脏触诊，双手法，‘请深呼吸’，吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。
⑤murphy 征，‘请深吸气，痛不痛’“murphy 征阴性”。
⑥肾和输尿管压痛点‘痛不痛’“季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低），上输尿管点（在腹直肌外缘平脐处），中输尿管点无压痛（为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点）”。
⑦麦氏点压痛反跳痛。
“麦氏点无压痛、反跳痛”⑧肝颈静脉反流征：属患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。
⑨‘请坐起来’。
肋脊点（肋弓和脊柱交点）、肋腰点（肋弓和腰大肌交点）压痛‘痛不痛’⑩“肋脊点、肋腰点无压痛”。
肾区叩击痛‘痛不痛’“无肾区叩击痛”。
2??一般项目5’：您好，我是您的主治医生，请问您叫什么名字性别几岁了住在哪里（儿科的话问小朋友的姓名，年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）2??现病史：50’出血时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（呕血黑便）颜色的黑便的次数量颜色是什么样的硬化等疾病的病史吗之前吃过什么有没有情绪紧张外伤有缓解吗怎么缓解力，肢体冷，心率加快，面色苍白，发热有无腹痛腹泻恶心有无使用动物血或铁剂有无口腔，鼻腔出血?过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?糖尿病您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（三多一少，并发症：眼病，肾病，酮症酸中毒）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤之前体重多少有没有高糖饮食有没有经常运动或者体力活动多尿多食多饮消瘦的症状有无加重眼睛看东西怎么样有没有皮肤瘙痒呼气中有没有烂苹果味全身代谢紊乱（有无体力减退，心悸气促，食欲减退，恶心呕吐腹胀，尿频尿急尿痛）有无咳嗽咳痰，呼吸困难有无腹痛腹泻恶心呕吐有无头晕心悸有没有胰腺，肝脏方面的疾病有没有服用过皮质激素类的药物有没有情绪紧张应激有没有月经紊乱您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?心绞痛您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（发作性胸痛，有缓解）发作性胸痛在什么部位是什么样的痛持续多长时间胸痛之前有没有什么特殊的事?（体力劳动，情绪波动）胸痛的发展是怎么样的，有缓解吗怎么缓解发作的频率除了胸痛之外有没有其它症状（心悸，焦虑，皮肤冷，出汗）有没有头晕，腹痛，呕吐，咳嗽，咳痰，呼吸困难您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?阑尾炎您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的右下腹痛开始在哪里，有转移吗转移过程大概有多久腹痛有没有饭后运动有没有过肠道蛔虫腹痛是持续性的还是间断性的有缓解吗怎么缓有没有恶心呕吐，腹胀，厌食有没有发热体以前有没有消化道溃疡史有没有停经史有无血尿绞痛结石您有去医院看过吗去了的话做了什自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠种情况突然发生的还是逐渐发生的突发腹痛，阴道流血，停经出血是什么时候量多少什么颜色是什么样的腹痛从什么时候开始突发的还是逐渐发生的在哪里单侧还是双侧持续多久什么样的痛有多痛有没有向肩胛部放射取什么方式避孕有没有进行过辅助生殖技术有没有加重或者缓解加重或缓解的因素是什么有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉高多少有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉转移有无卵巢囊肿病史有无子宫内膜异位症病史有没有过不洁性生活史了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?子宫肌瘤您有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（经量增多经期延长，腹部包块，压迫症状）最早的症状是什么持续时间多久了以前月经量多少，经期多长现在呢月经什么颜色的腹部的包块在什么位置大小能感觉到吗大小有变化吗症状持续了多久了出现症状之前有什么特殊的事情或者诱因吗症状是怎么样演变的有没有加重或者缓解加重或缓解的因素是什么有没有感觉头晕，乏力，心悸，面色嘴唇发白压迫症状：有没有尿频尿急，排尿困难有没有下腹部坠胀，便秘有没有腰酸背痛有没有呕吐，发热，急性腹痛有无停经史早孕反应有无腹痛有无痛经史有无绝经后阴道出血不规则阴道流血您有去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了什么药自发病以来，您食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?肺炎宝宝有什么不舒服何时何地何种情况突然发生的还是逐渐发生的（发热，咳嗽，气促，湿锣发热从什么时候开始体温最高多少?咳嗽是剧烈的还是轻咳单声还是连续有无鸡鸣样吼声无痰还是有痰痰之前是不是有过感冒啊家里人是不是有人感冒是不是去了人多的地方咳嗽在什么时候最重持续性的还是间断性的有没有缓解缓解因素体温是怎么样变化除了这些还有没有别的症状有无发绀鼻翼煽动呼吸困难心率突然很快面色苍白少尿或无尿烦躁嗜睡腹有无喘息有无异物吸入史有无结核接触史您有带宝宝去医院看过吗去了的话做了什么检查诊断结果是什么吃了自发病以来，宝宝的食欲怎么样大小便还正常吗睡眠好不好体重有没有改变?种乳品配置方法哺乳次数断奶时间添加辅食时间品种及数量有无挑食，偏食，零食生长发育史：体重，身高，前囟关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路何时叫爸爸妈妈学习成绩和行为表现2??月经史/婚育史5’ 初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：女性患者：多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。