解读《胃轻瘫临床管理指南》

解读《胃轻瘫临床管理指南》

作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院向雪莲刘诗

《美国胃肠病学杂志》近日刊发了《胃轻瘫临床管理指南》（简称指南），主要涵盖了胃轻瘫的诊断、病因、治疗等内容，对临床实际工作具有较大的借鉴意义。

诊断：确诊胃排空延迟是基础

诊断标准指南指出，胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：①具有胃轻瘫症状；②排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；③确诊胃排空延迟。

胃轻瘫症状一般包括餐后饱胀感、恶心、呕吐、早饱、上腹痛等；但这些症状往往

相关性更大。

美国国立卫生研究院一项研究表明，糖尿病胃轻瘫（DG）患者以恶心、呕吐为主要症状，而特发性胃轻瘫（IG）患者以上腹痛为主要症状。

诊断胃排空延迟胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状。因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据。

目前主要采用三种手段诊断胃排空延迟：闪烁照相、无线动力胶囊（WMC）内镜和呼气试验。在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空，因此在上述药物应用期间可造成胃排空延迟的假象；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成胃排空正常的假象。

在糖尿病患者中，高血糖症（血糖＞200 mg/dl）可延缓胃排空。因此，建议糖尿病患者在控制血糖后再行确诊是否存在胃排空延迟。

指南指出，固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况。评估试餐后的时间过短（不足4小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。

病因：切勿忽视病毒感染和药物因素

确诊原发病首先应明确胃轻瘫患者是否有糖尿病、甲状腺功能低下、神经系统疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手术、减重手术，因此这类患者均要接受糖尿病和甲状腺功能的生化检测，然后再根据临床表现有针对性地选择其他检查。

病毒感染后胃轻瘫一部分胃轻瘫患者在出现相关症状前曾有过病毒感染，因此应考虑病毒感染为其病因而拟诊为“病毒感染后胃轻瘫”。曾有研究表明，健康人突发恶心、呕吐、腹泻、发热和上腹部绞痛，提示有系统性病毒感染，并且其症状并未消失而是出现了持续性恶心、呕吐和早饱。1年后，上述人群的胃轻瘫好转。这是典型的、未影响到自主神经的、病毒感染后胃轻瘫的病程。然而，在一小部分感染了巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒的患者中，由于这些病毒可累及自主神经（广泛性或选择性自主神经障碍），因而由此导致的胃轻瘫在很长一段时间里都难以恢复；与自主神经未受累的胃轻瘫相比，预后较差。

医源性胃轻瘫医源性胃轻瘫包括两大部分：手术[如治疗胃食管反流病（GERD）的胃底折叠术]导致迷走神经损伤所致胃轻瘫；药物引起的胃轻瘫。后者往往易被忽视，涉及的药物包括阿片类镇痛药、抗胆碱药和某些糖尿病治疗药物。μ阿片受体激动剂（如吗啡）可使胃排空延迟，进而出现恶心、呕吐等症状，因此服用此类药物的患者在诊断胃轻瘫前应停药。治疗2型糖尿病的胰高糖素样肽（GLP）-1类似物也能延迟胃排空。与GLP-1类似物不同，通过影响GLP-1代谢而升高血中GLP-1浓度的药物并不影响胃排空。延缓胃排空的药物还包括抗排斥药物环孢霉素。

此外，指南还指出，胃轻瘫与GERD相关，并可加重GERD症状，因此应评估某些难治性GERD患者是否合并胃轻瘫。

治疗：以饮食治疗为主，其他手段为辅

营养支持治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法。患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维饮食。若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物；若进食量不足以补充水、电解质和营养物质，则应予以肠内营养。

肠内营养的指征包括：患者3~6个月内体重下降至少10%和（或）反复因难治性症状而入院治疗。对于肠内营养的方式，幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。

对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，故应首先有效控制血糖。GLP-1类似物也能影响胃排空，因此应停用这类药物，并选用其他不影响胃排空的降糖药。

药物治疗除饮食治疗外，促胃肠动力药可用来缓解症状、改善胃排空。甲氧氯普胺是一线促动力药，用药前应先将其液化后服用，以便易于患者吸收。据估计，甲氧氯普胺导致迟发型运动障碍几率小于1%；但医务工作者仍应对患者进行充分的宣传教育，以便在出现不良反应时及时停药。

若患者无法使用甲氧氯普胺，可考虑采用多潘立酮。但要注意的是，多潘立酮可延长Q-T间期，因此在使用前应先查心电图（ECG），以明确患者基线时的Q-T间期是否正常，并在使用过程中注意复查ECG。在监测Q-T间期时，若男性＞470毫秒，女性＞450毫秒，则应及时停药。

红霉素可加速胃排空。在住院患者中，可以考虑静脉给予红霉素以治疗胃轻瘫。口服红霉素也有效，但因其发生耐药反应的速度快，可影响长期用药效果。

止吐药可缓解恶心、呕吐，但对胃排空延迟本身无效。对于难治性恶心和呕吐患者，可考虑采用三环类抗抑郁药，但这类药物对胃排空本身也无帮助。

其他疗法随机、对照研究表明，不建议幽门部注射肉毒杆菌用于治疗胃轻瘫。如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空，而对IG和手术后胃轻瘫无效。

幽门成形术和胃空肠吻合术被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术是否具有临床价值尚需进一步验证。应慎用部分胃切除术和幽门成形术（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。

针灸可以作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。