右中指化脓性关节炎病历模板

科室：外科床号：XXXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 入院日期：2019-04-15

性别：男出院日期：2019-04-20

年龄：38岁住院天数：5天

入院情况：患者因发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月入院。查：T：37.5℃，P78次/分，R：20次/分，BP118/74mmHg。专科检查示：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。

入院诊断：右中指化脓性关节炎

住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常；HBsAg(-)、抗HBsAb(-)、HBeAg(-)、抗-HBeAb(+)、抗-HBcAb(+)；HAV（-）；HCV（-）；ECG示：窦性心律过缓正常范围心电图；肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常；DR示：心肺膈未见明显异常。综合病史、体征及辅检，认可入院诊断成立，给予消炎、完善术前相关检查与2019-04-16下午16:00送手术室在指神经根麻醉下行右中指指间关节切开引流术+清创术；术后给予抗炎、止痛、创口换药等对症支持治疗，注意伤口渗出情况等对症处理。

出院情况：患者精神好，食纳入睡好，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。杳：双肺呼吸音清，无啰音。Hb74bpm，律齐，无杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自热。术口敷料少许渗血，无脓性分泌物，术口对合可。

出院诊断：1、右中指化脓性关节炎2、高脂血症

出院医嘱：1、注意休息、调节饮食，避免劳累。

2、按时服药，创口换药、保持创口敷料干洁。

3、继续门诊治疗，不适随诊。

医生签名：

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区

性别：男出生地：广东省XX县XX镇

年龄：38岁住址：广东省XX县XX镇

民族：汉入院日期：2019-04-15

婚姻：已婚记录日期：2019-04-15

职业：农民病史陈述者：患者本人

主诉：发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月。

现病史：该患者诉1月前为明显诱因出现右中指指间关节疼痛，指活动受限，局部红肿，轻压疼痛，无渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无进行性消瘦，无盗汗，未作处理，疼痛感加重，关节肿胀明显，皮温增高伴局部皮肤破损，脓性分泌物溢出，指活动明显受限。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“右中指化脓性关节炎”收入院，饮食睡眠可，大小便正常。

既往史：否认“病毒性肝炎、结核、伤寒”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。无手术、外伤史，无输血史，无重大精神创伤史。预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。居住及生活环境良好。现有吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。

家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。

体格检查

体温：37.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：118/74mmHg

发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、慢性病容。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未肿大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏，双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物，鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺不肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。心界无明显扩大，心率78/bpm，

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy ’s征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门外生殖器未查。脊椎四肢形态可，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力正常。生理性神经反射存在，Babinski征、Kernig ’s征、Brudziski ’s征阴性。

专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。

辅助检查：随机血糖：7.2mmol/l。

入院诊断：右中指化脓性关节炎

医生签名：

首次病程记录

科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

2019年04月15日16时50分

患者，XXX，男，38岁，因“发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月”于2019-04-15步行入院。（一）病理特点：

1、中年男性患者，急性病程。

2、现病史：该患者诉1月前为明显诱因出现右中指指间关节疼痛，指活动受限，局部红肿，轻压疼痛，无渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无进行性消瘦，无盗汗，未作处理，疼痛感加重，关节肿胀明显，皮温增高伴局部皮肤破损，脓性分泌物溢出，指活动明显受限。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“右中指化脓性关节炎”收入院，饮食睡眠可，大小便正常。

3、既往史：无。

4、体格检查：体温：37.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：118/74mmHg

发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未肿大。头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大。胸廓形态可，吸吸运动自如，心率78/bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy ’s 征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

5、专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。

6、辅助检查：随机血糖：7.2mmol/l。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：

1、初步诊断：右中指化脓性关节炎

2、诊断依据：1）、发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月；2）、专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运、感觉可。

3、鉴别诊断：肉瘤：系脂肪组织的恶性肿瘤，较常见，好发于大腿、臀部、腋窝深部和腹膜后。肿瘤无包膜，呈结节状，生长缓慢。不排除。

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