乳癖首次病程记录
首次病程de记录 word版
2009年×月×日×时×分患者XXX，×性，×岁。
因×，于2009年×月×日×时×分急诊×入院。
病史特点及入院时情况：（1）×性，×岁。
于×。
患者病后无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无抽搐、呕吐、大小便失禁，意识障碍等。
病后未在院外诊疗，即由家人送来我院就诊。
（2）既往有×史×年，个人史、家族史无特殊。
（3）查体：体温×℃，脉搏×次/分，呼吸×次/分，血压×/×mmHg。
皮肤黏膜无苍白、黄染，口唇无紫绀。
颈静脉无充盈。
浅表淋巴结不大。
双肺呼吸运动对称，语颤均等，叩呈清音，双肺呼吸音清,未闻及啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，律齐，心音有力，无杂音；腹平坦，无胃肠型，无腹壁静脉显露，腹壁软，无压痛，肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统：神志×，精神×。
×面瘫，瞳孔等圆等大，约3cm，对光反射存在。
右侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；左侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；痛、温、触觉存在；Babinski征×；脑膜刺激征×；指鼻试验×，跟－膝－胫试验×，闭目难立征×。
（4）辅助检查：血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,L YM %。
尿常规：SG，PH，PRO，GLU，KET，BIL，WBC，BLD，UQJ。
大便常规：WG，XZ，QIA，WC，GXIC，NAC，KOC，BIC。
电解质：K mmol/L,Na mmol/L,Cl mmol/L,Ca mmol/L。
首次病程记录示例
首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。
现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。
胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。
最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。
胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。
患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。
既往史：无慢性病史，无药物过敏史。
体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。
患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。
肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。
诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。
初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。
2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。
同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。
3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。
4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。
以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。
乳腺炎病历模板
2017-10-239:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房肿痛消失。无明显发热， 无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T 36.8C,神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，
二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性 罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准
****
姓名：
姓名：****
性别：女
年龄：25岁
民族：汉族
住址：******
婚姻：已婚
出生日期：1992-01
证件号码：******
工作单位：暂无
职业：农民
详细地址：*****
联系电话：-
联系人：*****
关系：配偶
入院日期：2017-10-14
病历完成日期：2017-10-23
病史申诉者：本人
可靠程度：可靠
发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明 显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏 听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。
乳腺科病历书写范文
乳腺科病历书写范文一般资料：姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____住址：＿____联系电话：＿____身份证号：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____主诉：发现左侧乳房肿块具体时长，伴疼痛具体时长。
现病史：患者于具体时间无意中发现左侧乳房有一肿块，约“核桃”大小，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。
近具体时长来，肿块逐渐增大，且伴有疼痛，疼痛呈持续性钝痛，与月经周期无关。
无乳头溢液、乳头内陷、皮肤红肿等症状。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。
月经史：初潮年龄：＿____岁月经周期：＿____天经期：＿____天末次月经：＿____经量、颜色正常，无痛经史。
婚育史：已婚，育有具体子女数子具体子女数女，配偶及子女体健。
家族史：否认家族中有类似疾病及恶性肿瘤病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作。
生命体征：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
乳房检查：双侧乳房对称，外形无异常。
左侧乳房外上象限可触及一约“鸡蛋”大小的肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与周围组织粘连，有压痛。
右侧乳房未触及明显肿块。
乳头无内陷，乳晕无异常，双侧乳头无溢液。
双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
辅助检查：1、乳腺超声：左侧乳房外上象限可见一低回声肿块，大小约_____×＿____mm，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见血流信号。
2、乳腺钼靶：左侧乳房外上象限可见一密度增高影，边界不清，形态不规则，考虑恶性病变可能。
3、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。
乳癖(乳腺增生症)中医临床路径不要删
文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持.1乳癖（乳腺增生症）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为乳腺增生症患者。
一、乳癖（乳腺增生症）中医临床路径准住院流程 （一）适用对象中医诊断：第一诊断为乳癖 西医诊断：第一诊断为乳腺增生症 （二）诊断依据 1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.2-94） 、《现代中医乳房病学》（林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社， 2003 年）。
（2）西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》（第72.疾病分期 肝郁气滞型 痰凝互结型 冲任失调型 3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组乳癖（乳腺增生症）诊疗方案”。
乳癖（乳腺增生症）临床常见证候： 肝郁气滞型。
（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组乳癖（乳腺增生症）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为乳癖（乳腺增生症）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤9.5 天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合乳癖（乳腺增生症)的患者。
2.疾病分期为肝郁气滞型。
3.不伴有需要特殊处理的其他疾病。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目 1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质（3）性腺六项，必要时行乳腺癌相关检测（4）乳腺彩色超声+乳腺钼钯（5）必要时行核磁或CT检查2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如病理学检查、心电图、胸部X线检查、腹部超声等。
（八）治疗方法1.外治法：（1）三才治疗：中药离子导入；（2）穴位贴服治疗；（3）针灸、推拿治疗；2. 乳腺导管灌注治疗；3.细针穿刺、活检；4.手术治疗。
2.内治法：辨证选择中药汤剂。
肝郁气滞型：疏肝理气、散结止痛治疗。
乳癖 病例分析
病例分析
乳癖
杨某，女，37岁，胸胁胀痛，心烦易怒两年余，左侧乳房外上象限触之有一约1.5cm肿块，表面光滑触之移动，月经不调，一月未尽，色暗，少有血块。
纳可，失眠多梦，二便调，舌暗苔白舌尖红，脉弦细。
诊为乳癖、证属肝郁气滞、气结痰凝、治以疏肝理气散结、养阴清热祛瘀，方用柴胡疏肝散加味：柴胡14g、白芍9g、制香附10g、川芎9g、枳壳14g、陈皮14g、甘草10g、益母草30g、女贞子、旱莲草15g、青皮9g、川楝子10g、延胡索10g、莪术10g、瓜蒌10g、浙贝母9g，6剂，水煎服，日一剂。
二诊：服6剂后，诸症略减，原方加夜交藤30g、合欢花30g。
10剂，水煎服，日一剂。
三诊：诸症减轻，睡眠好转，月经停止，乳房肿块缩小如豆状。
嘱其保持情绪舒畅、避免劳累，如二诊方继服10剂，水煎服，日一剂。
四诊：乳房肿块消失，精神畅快，其它无明显不适。
按：本病因肝气失于疏泄，气机滞阻不畅，郁久化热，炼津成痰而成乳癖，故胸胁胀痛，心烦易怒，乳房触之有肿块。
又因虚热内扰，冲任不固，经血失约，故月经不调，数日不尽；又肝郁化火，内扰心神，故失眠多梦。
舌暗苔白舌尖红，脉弦细。
均为肝郁气滞、气结痰凝、虚火内扰之象。
老师以柴胡疏肝散疏肝解郁、理气活血止痛，加青皮、川楝子、莪术、延胡索以增强行气活血止痛之功，瓜蒌、浙贝母消痰散结，又加女贞子、旱莲草取二至丸之养肝止血、平调冲任之意，益母草活血调经。
后加夜交藤、合欢花以安神解郁。
诸药合用，共奏疏肝理气散结、养阴清热祛瘀之效，使气机畅、肿块消。
指导老师批阅意见（不少于100字）：
签名：
年月日
- 2 -。
首次病程记录格式范文
首次病程记录格式范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
2. 主诉。
“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。
”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。
这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。
3. 现病史。
详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。
他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。
这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。
他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。
4. 既往史。
他的过去就像一张白纸，没什么大病。
小时候得过一次肺炎，早就治好了。
也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。
5. 体格检查。
生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。
头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。
但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。
眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。
神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。
而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。
紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。
他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。
【纪实连载】整理一则关于“乳癖”的医案
【纪实连载】整理一则关于“乳癖”的医案乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疫病，相当于西医的乳腺增生病，其特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块。
今天就来整理一则关于乳癖的医案王某某，女，30岁。
1975年4月前来就诊。
初诊：两侧乳房胀痛有块状物已半载，疼痛严重，时有灼热感，右侧乳头教左侧为大，有黄色液体外泄能挤出，因为人流后没有满月，以消解先进。
方剂：蒲公英，露蜂房，连翘，皂角刺，金银花，郁金，鹿角霜，地骨皮，生甘草等十几味中药，每日一剂，水煎服。
二诊（5月1日）：服药后，乳房疼痛缓解，灼热亦除，人流满月。
以调经疏解为主。
方剂：当归，蒲公英，连翘。
川穹，赤芍药，白芍药，郁金，橘核，延胡索等十几味中药，每日一剂，水煎服。
三诊（5月11日），近来感觉乳房疼痛，左侧为甚，并偶有灼热，晚上睡觉不太好。
方剂：蒲公英，皂角刺，连翘，鹿角霜，生甘草，金银花，逍遥散，白芍药等十几味中药，每日一剂，水煎服。
四诊（5月20日）：乳房疼痛消除，晚上睡觉不好，疲乏感时有时无。
方剂：蒲公英，连翘，北沙参，焦早仁，生甘草，穞豆衣，当归，白芍药，逍遥散等十几味中药，每日一剂，水煎服。
桂林吴氏老中医按语乳部有肿块，有“乳疠”，“乳癖”等名，大都由于肝胃不和，气滞痰瘀而成，一般没有灼热感。
本病例硬块疼痛，甚至有灼热感，病势有化热倾向。
药用连翘饮子加减，重用蒲公英以清热解毒。
一二方，疗效已经见效。
第三方加入逍遥散疏肝解郁。
第四方加参，芪，归，芍补益气血，枣仁，茯神养心安神，是乳癖解除后的调理方。
连续服用了方剂后，患者彻底治愈。
乳腺炎病历
主诉：左侧乳房肿痛一周余现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]一、病例特点。
1. 现病史。
这患者啊，今天上午[具体时间]就被家属急匆匆送来了。
说是[大概描述发病情况，比如突然肚子疼，疼得嗷嗷叫]，就像有个小恶魔在肚子里捣乱似的。
这疼痛的位置就在[具体疼痛部位，如右下腹部]，疼起来一阵儿一阵儿的，可没把患者折磨得够呛。
而且啊，患者还说恶心，感觉胃里翻江倒海的，就像坐过山车似的，差点就吐出来了。
发病到现在呢，也没怎么缓解过。
2. 既往史。
患者以前身体还算凑合，不过呢，有个老毛病，就是[既往病史，比如高血压，多少年了，平时控制得怎么样简单描述]。
再就是[其他相关既往病史，如果有的话]，没有什么外伤手术史，也没有药物过敏这些事儿，就像一个基本配置的机器，之前没出过啥大毛病。
3. 体格检查。
咱一看这患者啊，脸色有点发白，就像白纸一样，没什么血色。
血压呢是[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，体温[X]℃，呼吸[X]次/分。
肚子这儿可不能忽视，一检查，发现[具体阳性体征，如右下腹部压痛明显，伴有反跳痛，腹肌有点紧张，就像那里的肌肉都在警惕地站岗一样]，其他地方呢，倒是没有发现什么特别明显的异常。
4. 辅助检查。
刚入院的时候就赶紧做了些检查。
血常规显示白细胞[具体数值]，比正常的高了不少呢，就像白细胞大军都跑来支援战场了，这说明身体里可能有炎症。
腹部的超声也做了，发现[超声结果简单描述，如右下腹部阑尾肿大，周围有点模糊不清，像是被什么东西包围了]。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
根据患者的这些情况啊，咱初步考虑是急性阑尾炎。
为啥呢？你看啊，这右下腹部疼得这么厉害，还伴有恶心，白细胞升高，超声也显示阑尾肿大，这些证据就像拼图的碎片一样，拼在一起就是急性阑尾炎的样子。
不过呢，还得和其他的一些疾病鉴别一下。
2. 鉴别诊断。
右侧输尿管结石：这输尿管结石的疼痛啊，也是很厉害的，不过呢，一般是那种突然发作的绞痛，疼痛会向会阴部放射，就像一道闪电从腹部直接劈到下面去了。
乳腺炎病历模板
主诉：左侧乳房肿痛一周余现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。
乳腺癌首次病程记录1(可打印修改)
2011— 02 —20 12:30 首次病程记录王xx，性别：女年龄：42岁，五常市人，因“发现左乳肿块1年，渐大伴疼痛2月”于2011年2月20日10时由门诊收入病房。
病理特点：1、中年女患，既往月经史规律，4-6/28-30型，末次月经2011年2月11日。
否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史。
2、患者一年前左乳外上象限发现一质硬无痛性肿块，直径约2.0 厘米，轻微活动，未行任何诊治。
2个月前肿块渐大、渐硬，伴疼痛，并发现左腋下淋巴结肿大，于当地医院行乳腺肿物穿刺活检，病理示“导管浸润癌”，为求进一步诊治来我院，门诊以“左乳腺癌腋窝淋巴结转移”为诊断收入院。
病来食欲体力无明显变化，二便正常，体重无变化。
3、查体：体温：36.5℃，脉搏80 次/分，呼吸18 次/分，BP：120/80 mmHg，神清语明，查体合作，颈软，气管居中，无颈静脉怒张，心律齐，未闻及干湿罗音，心率80 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿。
专科检查：左乳外上象限可触及一肿块，大小约5x6cm, 质硬，固定，局部皮肤呈“桔皮样”，皮温升高，边界不清；左乳头内陷、固定，无乳头溢液。
左腋下肿大淋巴结融合成团，约4×3×3 cm大小，质硬、界欠清、固定、无压痛。
辅助检查：乳腺彩超：左乳外上象限可探及一低回声团块，约4.5X4cm，内部血流丰富，左腋窝多个淋巴结肿大，最大约3x2cm,其内部血流丰富。
乳腺肿物活检病理：导管浸润癌临床初步诊断：左乳腺癌腋窝淋巴结转移（TNM分期）诊断依据：1、病史：发现左乳肿块1年，渐大伴疼痛2月2、查体：左乳外上象限可触及一肿块，大小约5x6cm, 质硬，固定，局部皮肤呈“桔皮样”，皮温升高，边界不清；左乳头内陷、固定，无乳头溢液。
左腋下肿大淋巴结融合成团，约4×3×3 cm大小，质硬、界欠清、固定、无压痛。
首次病程记录范文
首次病程记录范文
《首次病程记录》
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
初步诊断：XXXXXX
病程记录：
患者于（时间）来诊，主诉（主要症状），病史（既往病史、家族史等），查体（患者体格检查所见），辅助检查（如有X 光、CT等检查结果），初步诊断为XXXXX。
根据病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为XXXXXX，应用（治疗方法）治疗。
治疗计划：XXXXXXX
随访计划：患者将于（时间）进行随访，以了解病情发展及治疗效果。
若遇到特殊情况，请及时就医。
备注：病程记录仅供参考，具体治疗方案需根据医生的具体建议进行调整。
医生签名：XXX
日期：YYYY-MM-DD
以上是患者第一次就诊的病程记录，医生将根据患者的实际情
况进行治疗，并在随访中对病情进行评估和调整治疗方案。
希望患者按时就诊，配合医生的治疗，早日康复。
外科首次病程记录模板范文
外科首次病程记录模板范文# 外科首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状（如腹痛）+持续时间（如3天）]”于[入院日期]入院。
患者职业为[职业]，平时生活习惯[简述相关习惯，如抽烟、饮酒情况等]。
看起来患者精神状态[具体描述，如有点萎靡不振]，急性病容（如果是急性病的话），步入病房（如果是能自己行走的情况），查体合作。
2. 现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状]，疼痛部位主要在[具体部位]，疼痛性质为[如绞痛、刺痛等]，呈[发作频率，如持续性或间歇性]发作。
发作时伴有[伴随症状，如恶心、呕吐等]，呕吐物为[描述呕吐物性状，如胃内容物]，量约[大概量]。
无发热、寒战（如果没有的话）。
患病以来，患者食欲[具体描述，如明显减退]，睡眠[描述睡眠质量，如因疼痛难以入睡]，大小便情况[如大便正常，小便量少等]。
自行在家中服用[药名，如果有]，症状无明显缓解。
3. 既往史。
既往体健（如果没有特殊病史的话）/有[疾病名称，如高血压病史]，患病[时长]，平时口服[药物名称]控制血压，血压控制情况[如控制良好或波动较大]。
否认心脏病、糖尿病等其他重大疾病史，无手术、外伤史（如果没有的话），无输血史，无药物过敏史（如果没有的话），预防接种史随当地。
4. 体格检查。
体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
（1）全身情况：发育正常，营养[良好、中等或不良]，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣（如果没有的话）。
浅表淋巴结未触及肿大（如果没有的话）。
（2）头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
乳癖首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“右乳腺增生”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。
曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺增生”收住院。
入院症见：乳房肿块疼痛，时有刺痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，失眠多梦，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
临床成功案例第二十九例乳癖案...
临床成功案例第二十九例乳癖案...
患者张某女 36岁湖北省十堰市人
双侧乳房胀痛2年
患者于2年来反复发作双侧乳房胀痛，周期性加重，以月经来潮前1周疼痛最明显，呈跳痛性质。
疼痛剧烈时可向腋部、肩背部、上肢等处放射，月经周期后稍缓解，心情抑郁时症状加重。
经乳腺透照等检查，已确诊为“乳腺增生症”，服用乳癖消2周，症状缓解不明显。
于2008年7月来我处就诊。
患者平素睡眠差。
就诊时查体：体型消瘦，精神烦燥，双侧乳房无红肿，溢乳，触痛明显，可及条索状包状，质中，舌质红，苔质薄黄，右关郁缓，左尺沉细无力。
诊断：乳癖（肝胃气滞）
分析：年轻女性，平素好强，稍有不顺即怒火中烧，郁怒伤肝。
土无木疏，久之脾胃气机郁滞，乳头属肝，乳房属胃，肝胃气滞不舒，气血周流失度，蕴结于乳房胃络，乳络经脉阻塞不通，不通则痛而引起乳房疼痛。
而肝火久盛，伤及肾水，火无水制，其炎更盛。
当以滋水涵木，疏肝和胃治之。
治法：滋水涵木，疏肝和胃。
处方：自拟消癖汤
九地25 怀山药20 生牡蛎20 玄参30
柴胡12 枳壳12 香附子12 夏枯草30
三棱20 莪术20 元胡20 当归15
王不留行15 丝瓜络15 陈皮12 桅子12
淡豆豉20 炙甘草10
5剂水煎服日一剂
二诊：患者服用上方后，胀痛减轻，心情较前平和，睡眠明显改善，守方5剂
三诊：乳房疼痛症状消失，条索状包块缩小，患者诉药苦难服，遂以上方3剂加枣仁60，共制丸（每次8克，日3次，内服）以图善后。
半年后随访，上症未再发。
中医病历模版：乳腺癌首次
姓名：×××性别：女年龄：48岁科别：外二科床号：- 床病案号：首次病程记录2012年07月23日20：30患者，×××，女，48岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“发现左乳包块3月余，伴疼痛1周”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者于3个月前洗澡时无意间发现左乳包块，稍有压痛，无乳头溢液、表面皮色无改变，自行服药（具体不详）后症状无明显好转，近1周来发现包块较前有所增大，且伴疼痛，压痛较前明显，偶伴乳头血性溢液，为求系统诊治，至我院就诊，根据其病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊以“乳腺包块待诊：乳腺癌？”收住入院。
既往史：平素身体健康，幼年曾患“×××病”，3年前曾患“×××病”，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。
预防接种史不详。
2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况可，发育正常，营养中等，神清、语利，精神欠佳，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增减，双肺呼吸音清，无干湿罗音。
乳房体检见专科检查。
心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征（-），麦氏征（-），肝肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌质红，苔薄黄，脉细数。
病历模版
首次病程记录病史特点：患者张XX女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5 x 1cm大小增大至约3.5 x3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmH必间，间断服用“氨氯地平片5mg qd ” ,血压控制尚可。
3、查体：T 36.5 C, P 80 次/ 分，R 20次/ 分，BP138/95mmHg神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5 x 1x 1cm无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5x4x 3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC X 109/L , N70% L30%钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B 超无异常发现。
拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌?诊断依据：(1)患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期(45-55岁)；(2)左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；(3) 左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5X4X3cm无压痛, 表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5 x 1X 1cm ( 4)钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
鉴别诊断：(1)乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经后。
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X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“右乳腺增生”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。
曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺增生”收住院。
入院症见：乳房肿块疼痛，时有刺痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，失眠多梦，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反
射，脑膜刺激征阴性。
舌淡、苔薄白、脉弦滑。
4、专科情况：患者急性痛苦病容，见单侧乳房发生多个大小不等的肿块，压之胀痛，表面光滑，边界清楚，推之可动，质地坚韧，呈囊性感。
多数在乳房外上象限有一扁平肿块，扪之有豆粒大小韧硬结节，可有触痛，肿块边界欠清，与周围组织不粘连。
余未见特殊。
5、辅助检查：B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。
”当属祖国医学“乳癖”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因情志内伤、忧思恼怒有关。
气不行津，津液凝聚成痰则见乳房肿块。
情志内伤，忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气机阻滞，蕴结于乳房胃络，乳络经脉阻塞不通，不通则痛则乳房疼痛。
肝木克土，致脾不能运湿，胃不能降浊，则痰浊内生；气郁化火则有心烦口苦，胸胁胀闷，舌淡、苔薄白、脉弦滑。
均为肝郁痰凝之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医乳癖、肝郁痰凝证辨病辨证范畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。
西医诊断依据：1、患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。
2、患者急性痛苦病容，见单侧乳房发生多个大小不等的肿块，压之胀痛，表面光滑，边界清楚，推之可动，质地坚韧，呈囊性感。
多数在乳房外上象限有一扁平肿块，扪之有豆粒大小韧硬结节，可有触痛，肿块边界欠清，与周围组织不粘连。
3、B超检查可明确诊断，中医鉴别诊断：1、与乳癌鉴别：乳癌多发生在40～60岁的妇女，
肿块质地坚硬，表面凹凸不平，增长迅速，与周围组织粘连，皮肤呈橘皮样变，日久溃烂，形似岩穴，肿块作病理切片检查发现癌细胞。
故可鉴别。
2、与乳痨鉴别：乳痨发病缓慢，结块如梅李，边界不清，皮肉相连，不痛或隐痛，溃后脓出稀薄，夹有败絮样物质，疮口不易收敛，易后遗成漏管，脓液涂片检查可找到结核杆菌。
故可鉴别。
西医鉴别诊断：1、与乳腺纤维腺瘤鉴别：乳腺纤维腺瘤主要是乳房肿块，单发或多发，质地韧实，活动度大，质地一般韧实，亦有多发者，但一般无乳房胀痛或仅有轻度经期乳房不适感，无触痛，多在30岁以下，以20～25岁最多见。
此外在乳房的钼靶X线常表现为圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其特有的环形透明晕亦可作为鉴别诊断的一个重要依据。
故可鉴别。
2、与乳腺恶性肿瘤鉴别：乳腺恶性肿瘤主要症状表现为：乳腺肿块、乳腺疼痛，或乳头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大，遇见这种情况要去正规的就诊，以免耽搁病情，特别是乳腺无痛性肿物，年龄超过40岁的。
故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：乳癖
肝郁痰凝证
西医诊断：右乳腺增生
诊疗计划：
1、妇科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。
中医四诊合参，辩证拟方，以疏肝解郁、化痰散结，拟逍遥蒌贝散加减。
方药如下：
当归15g 白芍30g 柴胡12g 茯苓30g
瓜蒌30g 浙贝15g 法夏15g 制南星15g
公英30g 白芷30g 牡蛎30g 重楼30g
郁金15g 山慈菇15g玄参30g 僵蚕15g
×3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。
（患者拒服中药暂未开）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：XXX手签：
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉乳房肿块疼痛，时有刺痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，失眠多梦，二便调。
查体：T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等
大等圆，对光反射灵敏。
伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。
顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。
在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。
如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。
肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。
舌红，苔黄腻，脉弦数。
X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。
2、中医辨病辨证正确。
3、西医诊断明确。
4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。
5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。
6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。
其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：XXX手签：。