追踪方法学在等级医院 等级评审中的应用

其次以个案和系统追踪方式，实地访查第一线工作 人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的 落实程度；
最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论 和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。 进入PDCA
个案追踪实施指南及实例解析
个案追踪实施指南 (1)
追踪目的
评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。
个案追踪实施指南 (2)
医院参与者
在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员 进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药 剂人员、检验人员和辅助人员。
调查员
调查员包括护士、医师或行政调查员。
所需资料
所需资料为 在院患者的临床病历 。 ? ? ?
—— 《三级综合医院评审标准实施指南》 〔 2011 年版〕
评价范围
药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。
参与人员
评价专家、药师、医师、护师 + 相关者（包括患者等）
追踪方式
基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切 入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。
系统追踪案例 — 以药物管理系统追踪为例（ 2/3 ）
-----2011 年 9 月卫生部发布 《 医院评审暂行办法 》
一、追踪方法学介绍 ---- 发展沿革与趋势（ 1 ）
2004 年美国医疗机构评审联合委员会 （ JCAHO ） 提出了新的评价流
程 ——“ 共同愿景，新的路径 ” ，突出评价程序要 聚焦于患者安全和质量 的操作标准 。 追踪方法学 （ Tracer methodology ） 就是这种全新设计 现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。 2006 年美国医疗机构评审联合委员会将 追踪方法学 应用于 JCI 评价。 从 2011 年元月生效的美国 JCI 第四版标准中 追踪方法 应用的比例从旧 版规定的 30% 提升到时 70% ，成为医院 JCI 评价最主要的评价方法。
个案追踪实施指南 (3)
选择个案追踪的样本 （现住院病人一览表）
选择符合《三级综合医院评审标准 2011 年版》中第七章第三节所列 特
或接受外科手术后的患者 或接受外科手术后进入 ICU 的患者 或接受内科药物治疗与检验等医技项目检查服务的患者 或行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷的患者 或智力发育有障碍的患者 其他评审员认定需要追踪的患者
系统追踪案例 — 以药物管理系统追踪为例 从开具处方到用药监 测的现场追踪 —— 高危药物 人员访谈 — 制度与流程、管理、 改进
药物管理追踪
数据与资料查核
—— 药物不良反应分析、 近似错误、给药差错
追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷
二、追踪方法与传统方法比较（ 2 2）
`追踪方法学具备以下几方面的特点和优势
` 追踪方法学是以 “ 患者 ” 的视角来评价医院，而 不是以医院组织功能的结构面或以管理者和评价 者为中心，
`“ 灵活性 ” 是追踪方法学的关键。 ` 追踪方法学注重利用信息系统和数据。 追踪方法 学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但并
不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通应用 于医院管理相关工作。
三、追踪方法实施指南 -- 分类 追踪方法
( 一 ) 个案追踪
也称患者追踪或客户追踪，
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风险 相对较高的流程或功能项目进 行追查， 在个案追踪的基础上 ，关注整个医疗机构的高风险 流程或项目，重点考察围绕一 个共同目标的各部门单位之间 的协同工作情况。
个案追踪 A 实例 1- 急性心肌梗死
个案追踪 评价人员通过检查病历资料观察一位 72
岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠
状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全 过程 .
个案追踪 B 实例 2 — 急性心肌梗死
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程；
评价者 B Surveyor 患者 Care Recipient
感染控制
药物管理
数据应用
环境安全
Infection Control
Medication Management
Data Use
Environment of Care
其他
Other
A
评价者 A Surveyor
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—— 《三级综合医院评审标准实施指南》 〔 2011 年版〕
个案追踪实施指南 (4)
追踪过程
评审员通过 应用信息系统 从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。 通常选择的是那些 接受多部门或复杂 的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种 交叉 有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是 发现系统问题 ，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。 追踪患者 人数 将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。 评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约 需 2 个小时 进行一个追 踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。 —— 《三级综合医院评审标准实施指南》 〔 2011 年版〕
追踪方法学在等级医院 评审中的应用
主要内容
一、 追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较
三、追踪方法实施指南
四、 追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示
一、追踪方法学介绍 ---- 概念
追踪方法学 （ Tracer Methodology ， TM ） 是通过跟踪病人 追踪方法学（
就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ,, 评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行 力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。
个案追踪实施指南 (3)
个案追踪 A- 住院患者
手术后 5-7 天可以接受访问的患者； 有本科主任医师实施手术、全麻或术后曾进入 ICU 接受呼吸机治疗与血气分析检查的； 或手术是体现本科服务能力的（不含外院支持的，属三类技术项目）； 或是术前经本院多学科 / 专业专家讨论过的； 或实施恶性肿瘤（乳癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌）手术；
数据应用 D ata U se
环境安全 E n vironm en t of C are
其他 O th er
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探查系统设计的标准评估机会
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既定的系统要素
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个案追踪与系统追踪的结合应用 — 示意图
追踪内容
与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等 系统/ 有选择性（如婴幼儿、ICU 、急诊药房等用药过程）的个案/
对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施 / 新型服务的审查。
包括 《 医疗机构药事管理规定 》 、 《 处方管理办法 》 、 《 抗菌药物临 床应用管理办法 》 、 《 麻醉药品管理规定 》 、 《 静脉用药集中调配质
系统追踪案例 — 以药物管理系统追踪为例（ 3/3 ） 评价标准
组织管理 -20 分； 药品品种选择与采购 -20 分； 药品贮存与管理 -42 分；医嘱与抄录 -24 分； 制剂准备和调剂处方或医嘱 -12 分； 执行处方或用药医嘱 -34 分； 监测药物疗效 -20 分； 对于制剂室和静脉药物配置中心，未列入必得分值； 另设 “ 加项分 ” 计为 32 分
传统方法的缺陷：
评审过程中主要采取 听汇报、资料审核 和 现场查看 等方法，评审者不能
在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚
作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。 忽略了 以病人为中心 ，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系
统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力 缺乏评价 （医院只要按标准做好资料就可）
访问病人被送到心导管室手术前、中、后的管理；了解病人 生命体征的恢复情况； 了解病人回到心脏科监护室后病人进一步的恢复，心电监护 的使用等；
了解回病房后用药方式与药物调整，伤口的情况及院内感染 的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况； 检查者按照 事先设计的表格 填写记录，对每个环节的衔接与
其他 Other
A
评价者 A
Surveyor
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? 个案追踪的标准评估机会
系统追踪实施指南 ---- 系统追踪 示意图 系统追踪示意图
评价者
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感染控制 In fection C on trol
药物管理 M ed ication M an agem en t
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既定的系统要素
? 个案追踪的标准评估机会
探查系统设计的标准评估点
三、追踪方法实施指南 ---- 实施基本步骤 ?
追踪方法学是一种 过程管理 的方法学，基本 步骤包括三个方面：
首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理；
个案追踪 B- 特定病种
追踪病例的选择
符合《三级综合医院评审标准 2011 年版》第七章第三节所列 “ 单病种 质量监测 ” 的患者； 依住院号 1~12 月分别抽调出院病例 16 分（其中两份死亡病例），用作 质量信息追踪； 现住院 5~7 天的患者。抽调在院病历 5 份中选出 1~2 分，作为现场追踪。
一、追踪方法学介绍 ---- 发展沿革与趋势（ 2 ）
国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过 JCI 评审 。 2009 年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。 2010 年 医院等级评审工作是国务院《关于公立医院改革试 点指导意见》要求的重要内容
二、追踪方法与传统方法比较 （ 1 ）
评审员将做以下工作 ：
尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序； 评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊 疗和服务中的核心功能； 评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调； 识别相关流程的潜在问题
—— 《 三级综合医院评审标准实施指南 》 〔 2011 年版 〕
追踪方法学强调的是 现场的 (on-site) 评估 ，即在医院评价现场调查过程 中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨 优先关注流程 (priority focus process ， PFP) ，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的
是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）
或其他由评审员认选的病例，如：与系统追踪相关的患者 （如感染预防与控制、药品管 理）；当天或第二天出院的患者；转科或双向转诊患者；从其他机构转入并接受长期照
或是有科室推荐 3-5 个病例中，再选择 1-2 个病例 —— 《三级综合医院评审标准实施指南》 〔 2011 年版〕
个案追踪实施指南 (3)
是指通过选定某特定患者，
追查该患者从人院 ( 第一现
场 ) 到出院后所接受的所有医
疗服务活动。
个案追踪实施指南 --- 个案追踪示意图
患者
Care Recipient
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care
系统追踪方法 -- 分类
one two
百度文库
1
药品管理
three
2
感染控制
four
3
改进患者安全 与医疗质量
4
设施管理和 安全系统
系统追踪案例 — 以药物管理系统追踪为例（ 1/3 ）
药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层 次的药物管理系统分析。
评价目的
通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与 质量裂痕。
对病人的处理正确与否，最后做出评价。
系统追踪实施指南及实例解析
系统追踪实施指南
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流 程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工
作情况 ， 评价者可以评估医院的组织系统功能是
如何实现的、以及实现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循 相关的不同要素和部门的协作情况， 以避免整个 组织系统内的潜在漏洞。