乳腺癌基本知识问卷调查表

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乳腺癌健康问卷调查

乳腺癌健康问卷调查1.年龄19岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50岁以上2.职业公务员教师、军官工人商业、服务业人员专业技术人员私营企业主或个体户农林牧渔劳动者在校学生无业人员离退休人员其它3.文化程度小学初中高中或中专本科或大专硕士、博士其它4.您目前或曾经患有以下妇科疾病,请选择相应的选项 [多选题]患有良性妇科疾病患有妇科肿瘤其它妇科疾病或不适无任何疾病或不适5.若您的直系血亲中有人曾患有乳腺癌,请选择相应的选项有人患乳腺癌无人患乳腺癌不清楚，没听说6.您是否听说过乳腺癌是否7.您一般是通过什么渠道了解到乳腺癌的？ [多选题]报刊杂志电视、广播免费宣传资料健康课堂互联网医生告知或咨询服务亲友有得此病的其它8.您喜欢通过什么渠道了解到乳腺癌的？[多选题]报刊杂志电视、广播免费宣传资料健康课堂互联网医生告知或咨询服务其它9.您认为一下哪些是诱发乳腺癌的危险因素？ [多选题]女性年龄>50岁既往患乳腺癌病史直系亲属中有乳腺癌病史生活较为优越绝经期延迟（晚期头胎妊娠、未产妇）绝经期后肥胖既往患卵巢癌或子宫内膜癌病史既往不典型增生性良性乳腺疾病史中等量饮酒月经初潮<12岁曾用激素代替疗法既往增生性良性乳腺疾病史10.您知道乳腺癌的高发年龄段吗？ [多选题]14-19 20-29 30-44 45-55 60-65 65岁以上11.您知道下列哪项因素可能导致乳腺癌发病率升高？ [多选题]近亲中有乳腺癌及其它癌症患者自身一侧乳腺癌及其它癌症病例长期乳腺增生长期内分泌失调12.您知道的乳腺癌危险征兆有哪些？ [多选题]乳房内发现不痛、不红的结节硬块 30岁以上妇女乳房增生迅速加重乳房缩小、乳头抬高乳头乳晕部位发生溃疡乳房皮肤向内收缩、凹陷形成“酒窝征”乳头反复出现血型溢液腋窝内有肿块特别是腋淋巴结肿大13.您知道如何进行乳房自检吗？很清楚了解一些完全不知道14.您认为乳腺癌能否被治愈？完全能治愈早期发现，可以治愈不能被治愈不清楚15.您认为生活压力过大会导致乳腺癌发病率提高吗？会有可能，但大多是自身病变导致乳腺癌是自身疾病，与环境无关。

关于女性乳腺癌预防知识了解现状调查问卷

关于女性乳腺癌预防知识了解现状调查问卷1、您现居住于上海地区吗？【单选题】○ 是○ 否2、您的年龄【单选题】○ 25以下○ 26~30○ 31~35○ 36~40○ 41~45○ 46~50○ 50以上3、您的受教育程度【单选题】○ 小学○ 初中○ 高中（含中专）○ 大学（大专以上）4、？您平时对乳房保健的相关知识关注吗？【单选题】○ 经常○ 偶尔○ 几乎不○ 完全不5、您了解乳房保健知识的渠道【多选题】□ 朋友圈文章□ 医生、护士讲解□ 电视广播等媒体途径□ 专题讲座□ 亲戚朋友介绍□ 其他6、您觉得哪些措施会增大乳腺癌发生概率？【多选题】□ 流产次数一次以上□ 经常服用口服避孕药□ 具有乳腺癌家族史□ 长期穿坚硬胸罩□ 哺乳时间长□ 年龄增长□ 其他7、您认为其中（第6题）哪一项是影响最大的？【单选题】○ 流产次数一次以上○ 经常服用口服避孕药○ 具有乳腺癌家族史○ 长期穿坚硬胸罩○ 哺乳时间长○ 年龄增长○ 其他8、您知道乳腺癌的征兆吗？【多选题】□ 乳房内发现蚕豆大小较硬肿块□ 肿块处皮肤隆起，甚至水肿□ 乳头溢液呈血性、浆液血性□ 乳头近中央伴有乳头回缩□ 区域淋巴结肿大□ 不知道□ 其他9、您会对自己的乳房进行检查吗？【单选题】○ 自己的身体自己关心，会定时检查○ 乳房不舒服才检查○ 无所谓10、您知道如何进行乳房自检吗？【单选题】○ 清楚，并知道正确步骤○ 听说过，但不了解步骤○ 完全没听过11、您知道乳房的自我检查最佳时间是？【单选题】○ 经期前7-10天○ 经期后的7-10天○ 没有固定时间○ 其他12、您从何时开始做乳腺癌自我检查？【单选题】○ 18岁时开始○ 结婚时开始○ 怀孕后○ 绝经后○ 从来没有○ 其他13、您多久做一次乳房自我检查【单选题】○ 从没检查过○ 一个月○ 两个月○ 三个月○ 半年○ 一年及以上14、没有定期自我检查的原因【单选题】○ 常常忘记○ 觉得麻烦○ 没听说过自我检查○ 不知道如何自我检查○ 觉得自己不需要自我检查○ 我定期进行自我检查○ 其他15、您认为何时应当开始定期去医院进行乳腺癌检查【单选题】○ 25以下○ .26~35○ 36~40○ 41~45○ 46~55○ 55以上16、您多久去医院进行一次乳房检查【单选题】○ 从没有过○ 三个月○ 半年○ 一年○ 两年及以上17、您没有定期去医院进行乳房检查的原因是【单选题】○ 嫌麻烦○ 没时间○ 觉得自己不需要进行乳房检查○ 我定期去医院进行乳房检查○ 害怕看到患病结果○ 其他18、你还想了解哪些有关乳房保健的知识【填空题】（选填）________________________。

乳腺癌知信行调查问卷模板

乳腺癌知信行调查问卷乳腺癌是一个全球性的公共健康问题。

为了确保乳腺癌的早期预防和治疗，对于乳腺癌的认识和筛查是十分必要的。

现需要您填写一些信息，以评估目前青中年女性对乳腺癌知识、态度、行为的了解程度。

您提供的信息将对本研究实施给予巨大的帮助。

1、您的年龄是? 【单选题】○ 18岁以下○ 18~24岁○ 25~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 51~60岁○ 61岁及以上2、您的受教育程度？【单选题】○ 小学及以下○ 中学○ 高中○ 大学及以上3、您的婚姻状况？【单选题】○ 未婚○ 已婚○ 离婚○ 丧偶4、您是否有乳腺癌家族史？【单选题】○ 有○ 无5、患者与您的关系是？【单选题】○ 母亲○ 姐妹○ 祖母○ 其他6、您是否曾患过乳房疾病? 【单选题】○ 是○ 否7、您了解什么是乳腺癌吗？【单选题】○ 了解○ 不了解○ 不确定8、您认为乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不确定9、乳腺癌是女性死亡率最高的疾病，你赞同这个说法吗? 【单选题】○ 赞同○ 不赞同○ 不确定10、您知道乳腺癌能早期诊断吗? 【单选题】○ 知道○ 不知道○ 不确定11、您认为早期发现乳腺癌能有效提高患者的生存机会吗? 【单选题】○ 能○ 不能○ 不确定12、您认为以下哪些因素与乳腺癌的发病有关？【多选】【多选题】□ 年龄增加□ 肥胖□ 使用避孕药□ 母乳喂养□ 乳房癌家族史□ 其他13、您认为以下哪些是乳腺癌的症状和体征？【多选】【多选题】□ 乳房肿块□ 乳房丰满□ 腋下肿块□ 乳房凹陷□ 乳头溢液□ 其他14、您认为以下哪些是乳腺癌早期筛查的推荐方法？【多选】【多选题】□ 乳房自我检查□ 临床乳房检查□ 超声检查□ 乳房钼靶X线检查15、您知道女性40岁前，多长时间应到医院做一次临床乳房检查(CBE)? 【单选题】○ 一年一次○ 两年一次○ 三年一次○ 不确定16、您知道什么是乳房钼靶X线检查吗？【单选题】○ 知道○ 不知道○ 不确定17、您知道第一次乳房钼靶X线检查最适合的年龄是多少？【单选题】○ 20岁以内○ 20-30岁○ 31-40岁○ 41-50岁○ 50岁以上18、您是否做过乳房自我检查？【单选题】○ 是○ 否19、你从多少岁开始做的乳房自我检查？【单选题】○ 小于20岁○ 20-25岁○ 26-30岁○ 30岁以上20、您最近一次做乳房自我检查的时间是？【单选题】○ 1个月前○ 2到6个月内○ 6个月前21、您多长时间去医院做一次临床乳房检查？【单选题】○ 三年一次○ 三年少于一次○ 只做过一次22、您认为乳腺癌是一个可怕的疾病吗？【单选题】○ 是○ 不是23、您认为目前没有治愈乳腺癌的方法吗？【单选题】○ 同意○ 不同意24、您是如何知道乳腺癌的？【多选】【多选题】□ 家庭成员/朋友□ 老师□ 医务工作者□ 电视□ 广播□ 互连网□ 报纸□ 其他25、如果您没有做过乳房自我检查，原因是什么?【多选】【多选题】□ 从没想过乳房自我检查很重要□ 没有任何乳房癌的症状□ 太忙□ 其他。

防癌健康知识问卷调查

防癌健康知识问卷调查调查日期：一、基本情况1、居委会名称：2、您的姓名：3、您的年龄：4、您的性别：①男②女5、您的婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶二、健康知识1、恶性肿瘤的早期征兆有（）A、持续性消化不良B、久治不愈溃疡C、原因不明的大便带血D、原因不明的体重减轻或低热E、持续性声哑，干咳或痰中带血2、恶性肿瘤的危险因素有（）A、吸烟B、过量饮酒C、食品污染D、不良饮食习惯3、防癌壁垒的措施有（）A、戒烟限酒B、实施母乳喂养C、定期体检D、每天运动半小时4、大肠癌的高危人群（）A、大便外形有改变者B、大便排便习惯改变者C、现有或曾经有大肠腺腺瘤者D、年龄35岁以上，吃荤食为主5、肝癌的致病因素有（）A、有肝炎、肝硬化病史B、黄曲霉毒素C、亚硝胺D、酒精6、胃癌的高危人群有（）A、慢性萎缩性胃炎B、胃溃疡C、胃息肉D、胃大部分切除术后E、胃癌家族史7、胃癌的预防措施有（）A、不吃霉变、腌熏食品B、减少食盐用量C、规律饮食，定时定量D、戒烟限酒8、肝癌的预防措施有（）A、体育锻炼B、心情舒畅，精神愉快C、注意营养D、饭前洗手E、多吃新鲜蔬菜、水果9、乳腺癌易感因素有（）A、家族史B、育后未哺乳C、35~64岁妇女D、有乳腺囊性增生E、甲状腺功能低下而肥胖者10、宫颈癌的主要临床症状有（）A、接触性阴道出血B、不规则阴道流血C、阴道分泌物增多，有异味D、腹痛、腰骶痛、尿频、下肢肿胀等。

女性“两癌筛查”调查问卷

女性“两癌筛查”调查问卷尊敬的女士：您好！我们是中医药大学的学生，正在进行一项关于女性“两癌（乳腺癌和宫颈癌）筛查”的调查，很荣幸选中您作为我们的调查对象，问卷答案没有对错，所有问题请您如实填写。

我们向您承诺，您的所有信息都将绝对保密，不会泄露任何隐私。

衷心感谢您对我们调查工作的支持！（如无特殊说明，均为单选题）1.年龄（周岁）2.户籍所在地☐省☐省外3.户口☐城镇☐农村4.婚姻状况☐未婚☐已婚☐离异☐丧偶5.文化程度☐小学及以下☐初中☐高中/中专☐大专/高职☐本科及以上6.职业☐学生☐机关、事业单位人员☐企业职员☐农民个体经营☐无业☐退休其他7.家庭人均月收入☐5000及以下☐5000—10000☐10000以上8.您对自身健康状况的评价是？☐良好☐一般☐较差☐很差9.您是否定期体检？☐是☐否10.您是否患过乳腺或宫颈相关疾病？☐是☐否11.您是否有医保？☐有☐没有12.您是否知道两癌免费筛查项目？☐知道☐不知道13.您通过什么途径了解到两癌筛查？☐电视/广播☐报纸杂志☐公众号/微博/朋友圈等网络媒体☐社区/医疗机构等宣传☐亲戚朋友医生介绍☐其他“两癌筛查”是指通过先进的检查手段，排查出受检者是癌症还是一般的妇科疾病，从而将乳腺癌和宫颈癌这两种危害女性健康的癌症，尽早地排除出来。

做到早诊断、早发现、早预防、早治疗。

2021年我省为进一步保障女性健康，提出了全面启动适龄妇女免费“两癌”筛查。

免费筛查人群为:35—64周岁，省户籍，且参加城乡居民基本医疗保险的妇女。

14.乳腺癌的早期症状有？☐乳房局部不适☐内活动小肿块☐乳房外形改变☐乳头近中央回缩乳头溢乳15.宫颈癌的危险因素有？☐HPV感染☐早婚早育多产☐有多个性伴侣宫颈☐细胞学检查异常史免疫功能缺陷如HIV感染、器官移植长期☐吸烟16.您认为是否需要定期进行两癌筛查？☐是一次筛查正常后就不必再检查感觉☐身体不适时再筛查☐无所谓不知道17.您认为通过两癌筛查，可以尽早发现病变，提高生存率吗？☐是☐不是☐不一定不知道18.您是否支持开展两癌筛查？☐支持☐不支持19.您参与过以下哪些检查？乳腺癌筛查宫颈癌筛查☐均参加☐均未参加20.您未参加筛查的原因是？☐没听说过身体健康，没必要检查需要自费，价格高担心泄露隐私☐未纳入医保☐交通不便没时间去☐医疗条件有限定期体检包含筛查项目担心操作不安全☐其他21.如您不符合免费筛查的条件，您愿意承受的价格是？☐不接受☐自费筛查200元以下☐200-400元☐400-1000元☐1000元以上22.对于两癌筛查，您最希望改进的是？☐增加筛查的时间段☐加大宣传力度☐提高技术水平改善检查环境☐纳入医保☐增加免费筛查的频率（如1次/5年→1次/2年）☐其他。

三阴乳腺癌调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解三阴乳腺癌患者的生存状况、疾病认知以及治疗需求，我们特此设计这份调查问卷。

您的宝贵意见和反馈对我们进行相关研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）≤30岁（2）31-40岁（3）41-50岁（4）51-60岁（5）61岁以上3. 居住地：（1）城市（2）农村4. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上（1）工人（2）农民（3）教师（4）医生（5）公务员（6）其他6. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶二、疾病认知7. 您是否知道三阴乳腺癌？（1）知道（2）不知道8. 您知道三阴乳腺癌的发病原因吗？（1）知道（2）不知道9. 您了解三阴乳腺癌的早期症状吗？（1）了解（2）不了解10. 您知道三阴乳腺癌的治疗方法吗？（2）不知道三、治疗与康复11. 您目前的治疗方法是什么？（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）内分泌治疗（5）靶向治疗（6）中医治疗（7）其他12. 您的治疗过程是否顺利？（1）顺利（2）不顺利13. 您在治疗过程中遇到过哪些困难？（1）经济负担（2）治疗副作用（3）心理压力（4）家庭支持不足（5）其他14. 您的治疗效果如何？（1）治愈（2）病情缓解（3）病情稳定（4）病情恶化（5）未治疗15. 您在康复过程中有哪些需求？（1）心理支持（2）医疗咨询（3）康复训练（4）就业指导（5）其他四、生活质量与心理健康16. 您在疾病治疗过程中，生活质量受到了哪些方面的影响？（1）饮食（2）睡眠（3）社交（4）工作（5）其他17. 您的心理状况如何？（1）良好（2）一般（3）较差18. 您是否有以下心理问题？（1）焦虑（2）抑郁（3）恐惧（4）其他五、社会支持与政策需求19. 您在疾病治疗过程中，是否得到了以下方面的支持？（1）家庭支持（2）朋友支持（3）社会支持（4）政策支持（5）其他20. 您对以下政策有何建议？（1）医疗保障政策（2）医疗救助政策（3）康复政策（4）心理支持政策（5）其他感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您身体健康，生活愉快！[问卷填写说明：请您根据自己的实际情况选择答案，并在需要的地方填写相关内容。

乳腺癌防治知识问卷

乳腺癌防治知识问卷一、有关乳腺癌的描述哪一项是正确的：（）１是妇女常见的恶性肿瘤２是妇女常见的良性肿瘤以上都是３是妇女很少见的恶性肿瘤4二、下列哪一个年龄组是乳腺癌的好发年龄组：（）１ 40－60岁２ 20－30岁３ 75岁以上 4 以上都是三、女性乳房有下列哪类表现时要及时到医院就诊：（）１在乳房或腋下及其附近有肿块２在乳房或腋下及其附近有厚的或坚硬的组织３乳头溢液、压痛、紧缩或内翻，乳房发痒或皮肤颜色变化４以上都是四、下列哪类妇女易患乳腺癌：（）１有乳腺癌家族史者２患有乳腺疾病或良性肿瘤者３肥胖妇女，年龄超过40岁仍未婚、未育、未哺乳的妇女 4 以上都是五、乳房自查方法正确的是：（）１脱去上衣，两臂自然下垂，对镜观察双乳头是否对称，有无异常；两臂上举抱头，再观察双乳是否对称，有无肿块或皮肤陷窝2 仰卧，肩下垫一扁枕头，将手指伸直平着触摸乳腺各区域，再用伸直的手指，摸查腋下有无肿大的淋巴结3 用指压乳晕区，观察乳头有无液体流出4 以上都是六、乳腺癌预防方法正确的是：（）１发现自己患有囊性乳腺病应立即治疗２哺乳期妇女在每次哺乳的时候应尽可能多地排出乳汁３定期进行乳腺癌筛查，有乳腺癌家族史的妇女，应定期到医院进行较全面检查 4 以上都是七、如何减少乳腺癌的发生：（）1 母乳喂养2 减少高脂肪、高热量食物及酒精的摄入，多吃蔬菜水果、豆类3 戒烟戒酒，减轻精神压力、调整心情，适当体育锻炼4 以上都是八、下列有关乳腺癌防治的描述中哪一项是错误的：（）１早期发现是控制乳腺癌发展的主要有效措施之一２早期发现及早期治疗的技术较成熟３发现越早治愈率越高４乳腺癌即使查出来也是不能治愈的九、乳腺癌检查方法：（）１乳腺临床检查２超声检查３乳腺X射线摄影检查（钼靶）４以上都是十、下列哪项是乳腺癌的早期表现：（）１乳腺肿块２单侧乳头溢液３早期可以没有明显的症状４以上都是。

乳腺癌调查问卷

乳腺癌调查问卷乳腺癌调查问卷请您认真填写以下问题，以帮助我们收集与乳腺癌相关的信息。

您的回答对于我们的研究非常重要，所有信息将被严格保密，请放心填写。

谢谢您的参与！一、个人信息⒈姓名：⒉年龄：⒊性别：⒋（方式或邮箱）：⒌当地居住地质：二、乳腺癌家族史⒍您是否有乳腺癌家族史（指一级亲属中有无人曾被诊断为乳腺癌）？（是/否）- 如果是，请填写患乳腺癌的亲属名称及其关系：⒎您是否进行过乳腺癌基因检测？（是/否）- 如果是，请提供检测结果：三、乳腺癌相关症状⒏您是否曾经经历以下乳腺癌相关症状？（是/否）a) 乳房肿块或小结节b) 乳房疼痛c) 乳头溢液或乳房皮肤改变d) 乳头内陷e) 其他症状，请描述：四、乳腺癌相关检查⒐您是否定期进行乳腺自检？（是/否）- 如果是，请填写您每月自检的日期或周期：⒑您是否进行过乳腺钼靶检查（乳腺X线）？（是/否） - 如果是，请提供最近一次的检查日期和结果：1⒈您是否进行过乳腺超声检查？（是/否）- 如果是，请提供最近一次的检查日期和结果：1⒉您是否进行过乳腺磁共振检查？（是/否）- 如果是，请提供最近一次的检查日期和结果：1⒊您是否进行过乳腺活检？（是/否）- 如果是，请提供最近一次的检查日期和结果：五、乳腺癌诊断与治疗1⒋您是否曾被诊断为乳腺癌患者？（是/否）- 如果是，请提供确诊日期和确诊方式（如切片、细针穿刺等）：1⒌您所接受的乳腺癌治疗方式及日期（手术、化疗、放疗等）：1⒍您的乳腺癌分期情况：1⒎您是否参与了乳腺癌相关的临床试验？（是/否）- 如果是，请提供参与的试验名称和参与日期：六、生活方式与乳腺癌风险因素1⒏您是否有以下乳腺癌风险因素？（是/否）a) 饮食习惯b) 妊娠和哺乳历史c) 素体疾病史d) 吸烟和饮酒史e) 长期使用避孕药f) 其他风险因素，请描述：七、附件本文档涉及的附件包括但不限于：乳腺癌基因检测报告、乳腺钼靶检查报告、乳腺超声检查报告、乳腺磁共振检查报告、乳腺活检报告等。

2023年乳腺癌知识试题及答案

2023年乳腺癌知识试题及答案试题一1. 乳腺癌是什么类型的癌症？- 答案：乳腺癌是一种恶性肿瘤，起源于乳房组织。

2. 乳腺癌的主要发病原因是什么？- 答案：乳腺癌的主要发病原因尚不明确，但存在多种风险因素，包括年龄、遗传因素、雌激素水平、饮食惯和生活方式等。

3. 乳腺癌的早期症状有哪些？- 答案：乳腺癌早期症状可能包括乳房肿块、乳房疼痛、溢液、乳房皮肤改变等。

4. 乳腺癌的常见检查方法有哪些？- 答案：常见的乳腺癌检查方法包括乳腺超声检查、乳腺钼靶摄影、乳腺磁共振成像和乳腺活检等。

5. 乳腺癌的治疗方式有哪些？- 答案：乳腺癌的治疗方式包括手术切除、放射治疗、化学治疗和靶向治疗等，常根据患者的具体情况综合运用多种治疗方法。

试题二1. 乳腺癌的分期是如何确定的？- 答案：乳腺癌的分期是根据肿瘤的大小、侵袭深度、淋巴结转移情况和远处转移情况等因素综合确定的。

2. 乳腺癌的预防措施有哪些？- 答案：乳腺癌的预防措施包括定期乳腺自查、定期乳腺检查、保持健康饮食和生活方式等。

3. 乳腺癌的复发率有多高？- 答案：乳腺癌的复发率因患者个体差异和治疗效果而异，但整体来说，乳腺癌的复发率约为20%至30%。

4. 乳腺癌的转移途径有哪些？- 答案：乳腺癌可通过淋巴途径转移到腋窝淋巴结等部位，也可通过血液途径转移到其他器官，如肺、肝、骨等。

5. 乳腺癌的预后情况与哪些因素有关？- 答案：乳腺癌的预后情况与患者的年龄、肿瘤分期、肿瘤类型、治疗方式和治疗效果等因素有关。

以上是2023年乳腺癌知识试题及答案的部分内容，希望能够对您的学习和了解乳腺癌有所帮助。

关于乳腺癌的认知问卷调研表[复制]

关于乳腺癌的认知问卷调研表[复制] Q1. 你现在处于哪个年龄段？（单选题）Q2. 性别（单选题）Q3. 请问您的家庭收入？（单选题）Q4. 您的身体状况如何？（单选题）很好一般不太好不好Q5. 您多久去医院检查一次？（单选题）一周一次一月一次半年一次一年一次几乎不去Q6. 您认为癌症与哪些行为有关？（多选题）过度肥胖抽烟酗酒作息不规律长期心情抑郁，悲观身体不适不及时寻求医生帮助Q7. 您认为癌症对于您来说最大的困扰是什么？（多选题）心理压力家庭压力金钱压力Q8. 您认为应该怎样预防癌症？（单选题）多运动多吃保健食品多做检查合理控制饮食及生活习惯其他Q9. 您愿意通过什么方式了解癌症知识？（多选题）报纸与杂志电视与广播互联网微信公众号Q10. 您认为癌症发病率越来越高原因有哪些？（多选题）环境污染抽烟酗酒不良的饮食习惯越来越多的食品添加剂精神紧张、抑郁、恐惧等不良情绪长期熬夜睡眠不足缺乏运动锻炼Q11. 您认为社会应该对癌症患者提供怎样的服务？（多选题）不用提供任何服务社会捐赠提高对癌症的认知度医药费全包或报销相对较高其他Q12. 您认为癌症有治愈的可能吗？（多选题）有没有不知道Q13. 您知道癌症相关网站吗？（单选题）有没有不清楚Q14. 您认为癌症未来发展的趋势如何？（多选题）越来越多的人患上癌症癌症会被克服越来越少的人患上癌症不清楚Q15. 您对以下哪些防癌的方面的知识更为感兴趣？（多选题）如何膳食防癌如何锻炼防癌如何避免接触癌症物质如何进行防癌自测Q16. 若您的身边不幸有人患上癌症，您是否愿意给予他人帮助？（单选题）是否不知道Q17. 您认为癌症是一种传染病吗？（单选题）是不是不知道回答完毕，谢谢您给我们答卷，后续您可以加微信好友XXX，我们赠送您一份小惊喜哦！。

乳腺癌调查问卷

乳腺癌调查问卷乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，严重影响女性的健康和生命。

为了更好地了解乳腺癌的发病情况、影响因素以及患者的治疗和生存状况，我们特地设计了这个调查问卷。

本问卷旨在收集有关乳腺癌的信息，以便为预防、早期发现和治疗乳腺癌提供参考和建议。

请您认真阅读以下问题，并按照实际情况作答。

如果您曾经被诊断为乳腺癌，请问您的治疗方式是什么？A.是（请继续回答以下问题）B.否（请跳至第7题）A.是（请继续回答以下问题）B.否（请跳至第7题）您是否知道乳腺癌的常见风险因素（例如：年龄、家族史、生活方式等）？ A.是 B.否 C.不确定如果您知道乳腺癌的风险因素，请列举您认为最重要的两个因素：__________、__________。

您是否愿意参加乳腺癌预防和早期发现的教育活动？A.是 B.否 C.不确定问卷分析我们将对收集到的问卷数据进行详细分析，以了解乳腺癌的发病趋势、影响因素以及公众对乳腺癌的认识和态度。

这些数据将为医生、政策制定者和公众提供重要的参考信息，以促进乳腺癌的预防、早期发现和治疗。

感谢您参与我们非常感谢您的参与和支持。

您的回答将对我们的研究产生重要影响，也将为乳腺癌的防治工作做出贡献。

如果您有任何疑问或需要进一步的信息，请随时我们。

冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响了全球数百万人的生活质量。

为了更好地了解冠心病患者的病情、生活方式和潜在风险因素，我们特地设计了这个调查问卷。

本问卷旨在收集有价值的信息，以帮助我们更好地预防和治疗冠心病。

本调查问卷适用于已确诊为冠心病的患者，以及可能存在冠心病风险的人群。

基本信息：包括年龄、性别、婚姻状况、职业等。

病史：请详细描述您既往的病史，包括高血压、糖尿病、高血脂等。

生活方式：请描述您的饮食习惯、运动习惯、吸烟和饮酒情况等。

家族史：请提供您家族中是否存在冠心病或其他心血管疾病的病史。

心理因素：请描述您的心理健康状况，如压力、焦虑或抑郁等。

诊治情况：请描述您确诊冠心病后的治疗情况，包括药物治疗、手术治疗等。

乳腺癌调查问卷

乳腺癌调查问卷乳腺癌调查问卷调查对象：女性乳腺癌患者或潜在患者调查日期：___________一、个人信息1.姓名：________________________2.出生日期：______________________3.职业：________________________4.学历：________________________5.联系方式：______________________6.住址：________________________7.婚姻状况：( )已婚 ( )未婚 ( )离异 ( )丧偶二、病史信息1.是否曾被诊断为乳腺癌患者？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.诊断日期：_________________b.医院名称：_________________c.治疗方法：( )手术 ( )放疗 ( )化疗 ( )内分泌治疗 ( )靶向治疗 ( )其他，请注明____________d.是否存在转移：( )是 ( )否e.当前治疗状态：( )康复 ( )治疗中 ( )复发2.是否有家族乳腺癌史？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.家族关系：________________b.家族成员姓名：____________c.是否已经去世：( )是 ( )否d.是否有其他亲属患有其他肿瘤疾病：( )是 ( )否如果是，请注明其他肿瘤类型：_____________________3.是否存在其他乳腺疾病史？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.疾病名称：________________b.诊断日期：_________________c.医院名称：_________________d.治疗方法：( )手术 ( )药物治疗 ( )其他，请注明____________e.是否已康复：( )是 ( )否4.是否参与过乳腺癌筛查？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.筛查日期：_________________b.筛查方式：( )乳腺超声 ( )乳腺X光摄影 ( )乳腺磁共振 ( )乳房自检 ( )其他，请注明____________c.筛查结果：( )正常 ( )异常，请注明异常结果_________________三、生活方式与乳腺癌相关因素1.是否吸烟？( )是 ( )否a.吸烟年限：_______________b.日吸烟量：_______________c.是否戒烟：( )是 ( )否如果是，请填写戒烟年限：_______________2.是否饮酒？( )是 ( )否a.饮酒频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔b.饮酒种类：( )白酒 ( )红酒 ( )啤酒 ( )其他，请注明______________c.饮酒量：( )少量 ( )中等量 ( )大量d.是否戒酒：( )是 ( )否如果是，请填写戒酒年限：_______________3.是否进行规律的体育锻炼？( )是 ( )否a.锻炼方式：________________b.锻炼频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.锻炼时间：_______________4.是否有长期使用激素类药物的习惯？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.药物名称：_________________b.使用时间：________________c.使用目的：( )避孕 ( )治疗相关疾病 ( )其他，请注明_____________d.是否已停用：( )是 ( )否如果是，请填写停用时间：_______________四、心理因素调查1.是否有长期的精神压力？( )是 ( )否a.压力来源：________________b.是否寻求过心理咨询或治疗：( )是 ( )否2.是否患有抑郁症或其他精神疾病？( )是 ( )否如果是，请填写以下信息：a.精神疾病名称：_____________b.是否接受过治疗：( )是 ( )否c.是否正在接受治疗：( )是 ( )否五、饮食与营养调查1.是否有高脂肪饮食习惯？( )是 ( )否a.高脂肪食物种类：_____________b.高脂肪食物摄入频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.摄入量：_______________2.是否有高糖饮食习惯？( )是 ( )否a.高糖食物种类：_____________b.高糖食物摄入频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.摄入量：_______________3.是否有高盐饮食习惯？( )是 ( )否a.高盐食物种类：_____________b.高盐食物摄入频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.摄入量：_______________4.是否有高纤维饮食习惯？( )是 ( )否a.高纤维食物种类：_____________b.高纤维食物摄入频率：( )每天 ( )每周 ( )偶尔c.摄入量：_______________六、其他问答环节_______________________________________________________ ______附件：1.诊断证明2.检查报告3.治疗方案4.其他相关资料法律名词及注释：1.乳腺癌：一种发生于乳腺组织的恶性肿瘤。

乳房保健及乳腺癌的防治评估问卷

乳房保健及乳腺癌的防治讲堂评估问卷
请在所选答案对应的□内打“√”对不对不知道
1. 乳房肿块不一定就是乳腺癌。

□□□
2. 长期口服避孕药与患乳腺癌没有关系。

□□□
3. 只要你是女性，就容易得乳腺癌，男性乳腺癌发病率很低。

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4. 体重过重或过轻都会增加患乳腺癌的几率。

□□□
5. 绝经后不会得乳腺癌。

□□□
6. 红薯、芦笋、花椰菜等富含抗癌成分，多吃可以防癌。

□□□
7. 不合体文胸会诱发乳腺癌□□□
8. 女性睡姿以仰卧为最好，尽量不要长期向一个方向侧卧。

□□□
9. 选择女性保健品要因人而异，能不吃的，尽量别吃□□□
10. 没到更年期，就不会患有乳腺癌。

□□□
问卷完毕，感谢您的参与！
1.对
2.不对
3.对
4.对
5.不对
6.对
7.对
8.对
9.对10.不对。

乳腺的调查问卷模板

尊敬的女士/先生：您好！为了更好地了解我国女性的乳腺健康状况，提高乳腺疾病的预防意识，我们特开展此次乳腺健康调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自身实际情况填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 您的年龄：（必填）3. 您的性别：（必填）- 男- 女4. 您的婚姻状况：（必填）- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶5. 您的职业：（必填）6. 您的文化程度：（必填）- 小学及以下- 初中- 高中/中专/技校- 大专- 本科- 硕士及以上二、乳腺疾病相关知识1. 您是否了解乳腺疾病？（必填）- 了解- 不了解- 部分了解2. 您是否知道乳腺癌的早期症状？（必填）- 知道- 不了解- 部分了解3. 您是否知道乳腺疾病的预防措施？（必填）- 知道- 不了解- 部分了解4. 您是否了解乳腺疾病的筛查方法？（必填）- 知道- 不了解- 部分了解三、乳腺健康检查1. 您是否进行过乳腺健康检查？（必填）- 是- 否2. 您最后一次进行乳腺健康检查的时间是：（必填）3. 您进行乳腺健康检查的频率是：（必填）- 每年一次- 每两年一次- 每三年一次- 很少进行- 从未进行4. 您进行乳腺健康检查的方式是：（必填） - 自我检查- 医生检查- 乳腺彩超- 乳腺X光- 其他四、乳腺疾病病史1. 您是否有乳腺疾病病史？（必填）- 有- 没有2. 您的乳腺疾病类型是：（必填）- 乳腺炎- 乳腺增生- 乳腺癌- 其他3. 您的乳腺疾病治疗情况是：（必填）- 已治愈- 正在治疗- 未治疗- 已手术- 其他五、生活方式1. 您的饮食结构：（必填）- 偏向高脂肪、高热量食物- 偏向低脂肪、低热量食物- 平衡饮食2. 您的吸烟情况：（必填）- 吸烟- 不吸烟3. 您的饮酒情况：（必填）- 偶尔饮酒- 经常饮酒- 不饮酒4. 您的体育锻炼情况：（必填）- 经常锻炼- 偶尔锻炼- 不锻炼六、其他1. 您是否愿意参加乳腺健康教育活动？（必填） - 愿意- 不愿意2. 您对乳腺健康教育的期望：（必填）3. 您对本次调查的意见和建议：（必填）再次感谢您的参与！祝您身体健康！问卷填写完毕后，请您将问卷提交给我们。

乳腺癌正规问卷

乳腺癌基本知识普查表您好，你知道吗？乳腺癌是全球名列第一的“红颜杀手”，全世界每年新增患病者约120万人，50万人死于乳腺癌。

每2分钟就有一名女性被确诊为乳腺癌。

我们是同济大学SIT乳腺癌小组，此次调查的目的旨在了解当今女性对乳腺癌的防治的相关知识及了解程度，提高女性朋友的自我保护意识，是乳腺癌早被发现、早诊治。

基本资料：年龄_________ 职业__________学历☐初中☐高中☐本科及大专☐本科以上1.乳腺癌是女性的专利，是吗？☐是☐不是，男性也有☐不清楚2.乳腺癌的好发年龄为☐20~40 ☐30~40 ☐40~603.乳腺癌的发病相关因素有哪些（可多选）？☐乳房过大或过小☐月经初潮早且绝经晚☐乳腺曾患有小叶增生或小叶腺瘤☐胸部大量多次接受摄片☐遗传易感性（母亲或姐妹曾患病等）☐肥胖，高脂高热量饮食摄入过多☐基因突变或染色体畸变☐胸罩的佩戴及使用不当☐化妆品、保健品中摄入大量激素☐长期内分泌失调☐曾患卵巢癌或宫颈癌☐未生育、晚育及未哺乳者☐超敏反应☐口服避孕药☐环境和食物污染☐社会压力太大3.乳腺癌会有哪些临床症状/体征：☐乳房无痛性的单发肿块☐疼痛☐皮肤隆起☐乳头回缩☐乳头溢乳☐腋窝淋巴结的肿大☐其他：__________________4.乳腺癌多发于什么部位？（乳腺以乳头为中心，做一十字交叉）☐内上象限☐外上象限☐内下象限☐外下象限☐中央乳晕部☐不清楚5.乳腺癌和乳腺纤维瘤的概念相同吗？☐相同☐不相同☐不清楚6.早期发现的乳腺癌（未转移），最佳的治疗方法是？☐手术☐化疗☐放疗☐内分泌治疗☐免疫疗法☐中医治疗☐不清楚7.你知道吗，一期的乳腺癌（没有血道和淋巴道转移的）治愈率可达多少？☐40% ☐55% ☐70% ☐85%以上☐不清楚8.乳腺癌的并发症是什么时候开始出现的？☐早期☐中晚期☐不清楚主要会有哪些并发症？（可多选）☐恶病质综合症（食欲不振、厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等症状）☐同侧淋巴结不断肿大☐肺部出现胸痛、胸水、气促☐其他：________________________________(请填写)10.您知道正确自查乳房的方法么？☐知道☐不知道11.乳房自查的最佳时间是在？☐下一次月经来前的4-7天☐月经的第4天开始☐月经后的4-7天☐不清楚12.哪些检查项目可检出乳腺癌？_____________(可多选)①X线拍片②B超③活组织病检④CT ⑤核磁共振⑥细胞穿刺其中可以确诊是良恶性的检查是：_____________13.一般多少时间应该进行一次乳腺的拍片检查？☐一个月☐三个月☐半年☐一年☐两年您在进行体检时会不会特别做一下女性乳腺的检查？☐会☐不会☐根据收费和自己的经济状况酌情考虑您上一次做乳腺检查是什么时候？☐从没检查过☐3个月前☐半年前☐一年前☐两年前☐其他_____（请填写）14.您认为乳腺癌可以预防吗？☐可以☐不能☐不清楚您觉得哪些措施可以预防乳腺癌的发生？___________________________(可多选)您认为其中哪一项是最重要的？________①合理膳食，戒烟酒②坚持运动③定期乳房自查和实验室检查④不用化妆品⑤穿稳固胸罩⑥胸部按摩和热敷⑦生活作息规律15.您觉得女性在乳腺癌手术后面临的最大困难是什么？（选两项，按顺序排列）______________①疾病的疼痛②丈夫的嫌弃③因外在形象的改变失去自信④社会歧视⑤巨大的经济负担16.你知道哪些食物可以预防乳腺癌的发生吗？☐辛椒、姜、桂皮☐谷物类：玉米、荞麦、燕麦☐含碘食物：海带、紫菜、虾皮☐酒、咖啡、可可、巧克力☐绿茶、豆浆☐咸鱼、咸肉、咸菜等腌制品☐霉变食物☐油炸食物☐新鲜的水果蔬菜感谢你在百忙之中填写我们的问卷。

乳腺癌调查问卷模板

尊敬的女士/先生：您好！为了更好地了解乳腺癌的现状、风险因素以及患者需求，我们特开展此次问卷调查。

您的参与将对乳腺癌的预防、治疗和研究具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：________岁4. 职业：________5. 学历：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专□ 本科及以上6. 联系方式：（可选填写，以便后续沟通）电话：________ 邮箱：________二、家族史7. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中，有几位患有乳腺癌？□ 0位□ 1位□ 2位及以上8. 您的家族中，有几位患有卵巢癌？□ 0位□ 1位□ 2位及以上9. 您的家族中，有几位患有其他乳腺癌相关疾病（如男性乳腺癌、男性卵巢癌等）？□ 0位□ 1位□ 2位及以上三、个人史10. 您是否曾患有乳腺良性病变（如乳腺纤维腺瘤、乳腺导管扩张症等）？□ 否□ 是11. 您是否曾进行过乳腺活检？□ 否□ 是12. 您是否曾进行过乳腺导管冲洗？□ 否□ 是13. 您是否曾进行过乳腺影像学检查（如乳腺X光、超声等）？□ 否□ 是14. 您的月经初潮年龄是：________岁15. 您的生育史：（1）生育子女数量：________个（2）生育年龄：□ 20岁以前□ 20-29岁□ 30-39岁□ 40岁以上四、生活方式16. 您的体重指数（BMI）是：________（计算公式：BMI=体重（kg）/身高（m）²）17. 您的饮食习惯：□ 偏好高脂肪、高热量食物□ 偏好低脂肪、低热量食物□ 偏好中等脂肪、热量食物18. 您的饮酒情况：□ 不饮酒□ 偶尔饮酒□ 经常饮酒19. 您的吸烟情况：□ 不吸烟□ 偶尔吸烟□ 经常吸烟20. 您的体育锻炼情况：□ 无锻炼习惯□ 有锻炼习惯，每周锻炼次数：________次五、乳腺癌知识认知21. 您是否了解乳腺癌？□ 了解□ 不了解22. 您是否知道乳腺癌的早期症状？□ 了解□ 不了解23. 您是否知道乳腺癌的预防措施？□ 了解□ 不了解24. 您是否知道乳腺癌的治疗方法？□ 了解□ 不了解六、需求与建议25. 您对乳腺癌的预防、治疗和康复有哪些需求和期望？26. 您对我们此次调查问卷有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！（调查机构：_________）（调查时间：________年________月________日）。

乳腺癌调查问卷

精心整理乳腺癌调查问卷尊敬的女士：您好，我们是天津医科大学研究生院在校学生，请您在百忙中填写下列问卷调查。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，在妇女仅次于子宫癌，已成为威胁妇女健康的主要病因。

我们此次调查的主要目的是当今女性对乳腺癌防治相关知识的了解程度，以便于我们今后更好的宣传乳腺癌项关于防止知识，提高女性朋友的自我保护意识，使乳腺癌能够得到早发现、早诊治。

123A4E5ABCEF未孕或35岁后孕育第一胎G生育后未哺乳H月经初潮＜13岁，绝经时间＞55岁I肥胖或过多摄入脂肪J精神抑郁，长期压力过大，经常生气K反复长期接受各种射线L常用激素类药品或化妆品M其他_________6你知道乳腺癌的征兆吗？（多选题）A乳房内发现不痛、不红的结节硬块B腋窝内有肿块特别是腋淋巴结肿大C30岁以上妇女乳房增生迅速加重D乳房缩小、乳头抬高E乳头乳晕部位发生溃疡F乳房皮肤向内收缩、凹陷形成“酒窝征”G乳头反复出现血型溢液H其他__________7你会对自己的乳房进行检查吗?A自己的身体自己关心，一定会定时检查B身体乳房不舒服才检查CD8A9ABCDAABBCDEABC不能完全根治D不清楚E其他________13你知道乳腺癌的治疗吗？（多选题）A手术治疗B放射治疗C内分泌治疗D化疗E其他________14你认为社会对乳腺癌关注吗？A十分关注B不太关注C没有关注过D其他________15您认为生活压力过大会导致乳腺癌发病率提高吗？A会B有可能C没有必然的联系D其他________16您认为应该如何在日常生活中预防乳腺癌？（多选题）A定期进行乳房自检B定期到医院进行乳房检查CDEFGABCDEFGHI70％或关心乳房，关爱自己再次感谢您在百忙之中填写问卷。

谢谢。

晚期乳腺癌规范化培训班调研问卷

晚期乳腺癌规范化培训班调研问卷在通过以下途径来提高自己的专业化诊疗能力时，您的优先排序是： [单选题] *○自己学习指南/专家共识○网络学术交流会议○线下学术交流会议○实地查房+交流上级医院进修学习您觉得“河南省乳腺癌规范化培训班”什么样的会议频次对您而言是合理的： [单选题] *○A.1月/次○B.1季度/次○C.半年/次○D.1年/次通过本次“河南省乳腺癌规范化培训班”的专题交流，您是否有收获： [单选题] *○A.很有收获○B.有收获○C.收获甚微您觉得在“河南省乳腺癌规范化培训班”的内容设置方面，什么的话题是您更愿意听到或者参与的： [单选题] *○A.专题讲座○B.病例交流与分享○C.国内指南的学习和解读○D.国外指南的学习和解读您对“河南省乳腺癌规范化培训班”的专题交流，有什么建议（大于30字有效）[填空题] *_________________________________1. 6.晚期乳腺癌的治疗的主要目的是： *A.延长生存期（OS）(正确答案)B.提高生活质量(正确答案)C.达到治愈目标D.降低患者的复发风险2. 以下哪些类型的HER2+乳腺癌患者适合选用赫帕双靶＋化疗的一线治疗方案？*A.首诊Ⅳ期的患者(正确答案)B.曲妥珠单抗（新）辅助治疗后＞12个月复发的患者(正确答案)C.曲妥珠单抗（新）辅助治疗后＜12个月复发的患者D.曲妥珠单抗（新）辅助治疗后＜6个月复发的患者3. 对于曲妥珠单抗（新）辅助经治，且DFI＜12个月的MBC患者您认为可选的二线治疗方案有： *A.T-DM1(正确答案)B.曲妥+帕妥+化疗(正确答案)C.吡咯+化疗(正确答案)D.拉帕+化疗(正确答案)4. 在CLEOPATRA研究（ITT人群）中，赫帕双靶＋化疗VS.曲妥＋化疗，PFS显著延长——，OS显出延长——： [单选题] *A.6.3， 16.3(正确答案)B.3.6， 13.6C.3.6， 16.3D.6.3， 13.65. 以下关于EMILIA研究表述正确的是： *A.实验组为T-DM1，对照组为拉帕+卡培他滨(正确答案)B.在ITT人群中，T-DM1 Vs Lx ,mOS显著延长5.8个月(正确答案)C．在ITT人群中，T-DM1 Vs Lx ,mOS显著延长5.3个月D. T-DM1 Vs Lx ，显著延长脑转移患者的OS，死亡风险降低62%(正确答案)。