普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5)
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
XX市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
门慢定点医疗机构名称:
说明：1、一张申报表只可申报一个病种，申报多个病种的须分别提供不同病种的申报材料并填写相应申报审核表。
2、申报材料：①疾病诊断证明书；②病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）；③相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。
（注：申报高血压（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRl报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）
3、申报地点：3、申报地点：二级及以上定点医疗机构医保科（办）办理（上林县门诊慢性病申报地点为上林
县人民医院、上林县中医院医保科）。
门诊特殊慢性病申报表
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
受理人
医院医保办盖章
年月日
陕西省医疗保险理中心确认
说明：1.表中深色区域由申列选项中选择（也可在括号中备注）：
①申请资料不全口；
②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）口；
③检查报告单意见迖不到诊断标准口；
④其他原因口；
3、通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。
附表2
省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
职别
联系电话
单位名 称
单位性 质
公务员口事业单位参加公务员补助口
参照公务员口事业单位未参加公务员补助口
身份证 号
是否需要
委托办理
是口否口
代办人
资料
张数
原有已鉴定通过门诊特殊疾病名称
本次申请鉴定疾病名称
本次鉴定通过疾病名称
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
城镇基本医疗保险门诊特(慢)病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改无效。
鉴 定 须 知一、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张。
二、透析患者所需材料：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底一寸照片两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。
4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底一寸照片两张。
6、报名时间：3月份 、7月份单位统一报名，统一审核材料。
7、报名方式：QQ群338562172。
四、鉴定合格人员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件人员不予备案，超过六个月不办理证件人员取消门诊特慢病待遇。
没合格人员在五个工作日内取回本人材料，逾期不取的本中心不予保留，责任自负。
慢性病申报、审批表
慢性病申报、审批表
慢性病审批号：
患者姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号
申请鉴定病种Байду номын сангаас
申请时间
鉴定依据：1.
2.
3.
4.
慢性病专家鉴定组鉴定结论：
治疗方案：
鉴定人员签字：
鉴定组长签字：（鉴定医疗机构公章）年月日
参保地
医疗保险
经办机构
意见
同意从年月日纳入城乡居民门诊慢性病报销管理。
（公章）年月日
注：1.治疗方案的药品名称、剂量、用法、治疗周期要填写清楚；
2.未在治疗方案中的药品、检查项目，以及目录外药品、检查项目，统筹基金不予报销；
3.治疗方案有效期为一年，每次用药量不得超过一个月；
4.本表一式三份，医保经办机构、鉴定医疗机构、患者本人各一份。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
认定机构名称（盖章）：年月日
姓名
性别
年龄
□职工医保
□城乡居民医保
身份证件号码
联系电话
选择定点医院
申报病种名称
门诊慢性病
口高血压∏期以上（合并有心、脑、肾损害）口糖尿病
口脑血管意外后遗症口冠状动脉粥样硬化性心脏病13慢性肺源性心脏病
□帕金森病□根屑病口系统性红斑狼疮口严重精神障碍
□慢性白血病（非放化疗〉口各种恶性肿瘤（非放化疗）口心脏换瓣术后
口慢性肾功能衰竭（非透析治疗〉口类风湿关节炎
口风湿性心脏耨膜病口心脏安置永久性起博器术后□阿尔茨海默病
口肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）口癫痫
口自身免疫性肝炎口系统性硬化病（硬皮病）
口原发性甲状腺功能亢进症口肾病综合症
口甲状腺功能减退症
申报病种情况（符合诊断标准项目）
认定医师签名：
年月日
认定医疗机构意见
审批意见
经办人：年月日
备注
门诊特殊重症
口各种恶性肿瘤的放化疗口慢性肾功能衰竭透析治疗口血友病
口器官移植术后的抗排异治疗口重型再生障碍性贫血口地中海贫血
口恶性组织细胞病口肌萎缩性侧索硬化症口骨髓增生异常综合症口白血病
□肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症口普拉德-威利综合症口肺结核
口强直性脊柱
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补助审批表（表2－5）
申报时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年月
工作单位
人员类别
在职□
退休□
申报疾病病种
特殊病□
慢性病□
个人编号（IC卡号）
联系电话
病情简介（包括发病情况、症状、体征、检查等）并附相关资料
接诊医生（签名）：
年 月 日
医院（医保科）意见：
年 月 日
科主任意见（签名）：
年 月 日
患者单位意见：
（签章）
年 月 日
专家组意见：
1、审核是否通过：
2、审核未通过原因：
专家签名：
年 月 日
医保中心意见：
（签章）
年 月 日
制表：普洱市医疗保险基金管理中心