电子病历模板
中医电子病历模板
首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
舌质暗，苔白，脉沉细。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。
双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
门诊电子病历模板
突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼 痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放 射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷 汗， 以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油 可 缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的 仅 有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老 年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿 病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。
发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流 脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、 喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘 两 天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。
天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗 或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽 喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。
天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓 解， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰？无痰？哭闹、烦躁 、 饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病、自汗、 盗汗。
天前开始嗓子肿痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自 服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳 嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等 药， 咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很 少服药？不吸烟，工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时 缺乏锻炼。
皮肤瘙痒，某些部位出现红斑或者大片潮红，皮肤出现灼 热 甚至疼痛，局部明显肿胀，皮肤上长出小疙瘩，但又不像 粉 刺，出现一串串的小水泡，局部皮肤溃烂。
急性湿疹：初期为红斑，自觉灼热、瘙痒。继之在红斑上 出 现散在或密集的丘疹或小水疱，搔抓或摩擦之后，搔破而 形 成糜烂、渗液面。日久或治疗后急性炎症减轻、皮损干燥 、 结痂、鳞屑，而进入亚急性期。慢性湿疹：皮肤逐渐增 厚， 皮纹加深、浸润，色素沉着等。主要自觉症状是剧烈瘙痒 。
万红建电子病历化验模板
血常规：血红蛋白：g/L，白细胞：*109/L，血小板：*109/L，中性粒细胞：%。
CRP: mg/L。
血沉：mm/H。
血生化：总胆红素：umol/L；直接胆红素：umol/L；总蛋白：g/L；白蛋白：g/L；球蛋白：g/L；谷丙转氨酶：u/L；谷草转氨酶：u/L；碱性磷酸酶：u/L；谷氨酰转肽酶：u/L；胆碱酯酶：u/L；腺苷脱氨酶：u/L；尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；尿酸：umol/L；葡萄糖：mmol/L；总胆固醇：mmol/L；甘油三酯：mmol/L；同型半胱氨酸：umol/L；乳酸脱氢酶：u/L；肌酸激酶：u/L；肌酸激酶同功酶：u/L；钾：mmol/L；钠：mmol/L；氯：mmol/L；钙：mmol/L。
BNP：pg/ml（0-530）。
D-二聚体：ug/L。
淀粉酶：u/L。
CRP: mg/L。
类风湿因子：u/ml；抗O：u/ml。
凝血酶原时间：S，部分凝血酶原时间：S。
D-二聚体：ug/L。
血气分析：PH值：；氧分压：kPa；二氧化碳分压：kPa；血氧饱和度：%；乳酸：mmol/L；实际碳酸氢盐：mmol/L；全血剩余碱：mmol/L；吸氧浓度：%。
BNP：pg/ml。
D-二聚体：ug/L。
乙肝三系示：HBsAg:COI；HBeAb: U/L；HBeAg:PEIU/ml；HBeAb: PEIU/ml；HBcAb: PEIU/ml；HBV-DNA:6.92×103 copies/ml。
HBV－YMDD：未发生变异。
肝纤维化四项示：III型前胶原：ug/L（0-120）。
IV型胶原：ug/L（24.5-112.5），层粘连蛋白: ug/L（48-135.3），透明质酸: ug/L（0-100）。
甲状腺功能示：三碘甲状原氨酸T3:nmol/L(1.3-3.1)；甲状腺素T4:nmol/L(66-181)；游离三碘甲状原氨酸FT3:pmol/L(3.1-6.8)；游离甲状腺素FT4:pmol/L(12-22)；促甲状腺素激TSH:mIU/L(0.27-4.2)。
电子住院病历模板
xxxxxx 乡中心卫生院住 院 病 历姓 名：罗xx原 籍： 贵州xxx 年 龄：28岁住址（单位）： xxxxxxx 村11组 性 别： 男入 院 日 期： 2013年5 月12日 职 业：农民病 历 日 期： 2013年 5月12日 婚 否：已婚 病史申述者：患者本人（可靠）主 诉：外伤后头部流血20分钟。
现病史：20分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以“多处软组织伤”收住院。
既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史。
个人史：个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。
家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病体 格 检 查T ：℃ R ：20次∕分 P ：78次∕分 BP ：120∕80mmHg发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率 次/分，律齐，住院号：107874 床 号：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。
专科情况：头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨膜，面部挫伤面积约5×110cm2大小。
辅助检查头颅、腰椎X线DR未风异常。
初步诊断：1、头皮裂伤2、面部软组织挫伤医师签名：xxx首次病程记录2013年5月12日10AM患儿，罗卜，女，38岁，汉族，家住淤泥乡下云村11组。
因“外伤后头部流血20分钟”于2012年5月12日入院。
电子病历标准模板
住院病历主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。
现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。
无咳嗽。
咯痰、咯血。
无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。
门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。
既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。
个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。
无吸烟史，无不良生活嗜好。
月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
已婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。
体格检查T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。
口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳病程记录住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸。
右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。
双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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姓名：张三
住院号：801252
科室：内科
一、门（急）诊诊断
高血压发病（2月初例发）
二、病史
患者张三，男，40岁，未婚，于今年2月初时出现疲劳、头晕症状，前来就诊。
2月中日出现上述症状加重，因而就诊本院，血压偏高（212/118mmHg），体查有右侧气管 key 点：异常收缩、隆起，提示可能为高血压发病。
三、化验检查
* 临床化验：血常规检查结果：白细胞
14.32，中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l，血压偏高（212/118 mmHg），尿常规正常；
* 电解质：钠140mmol/L，钙2.58mmol/L，钾5.00mmol/L；
* 肝脏：葡萄糖3.58mmol/L，总胆红素27.6μmol/L，嗜酸性粒细胞比值为6.9；
* 甲状腺：促甲状腺素8.9pmol/L，游离甲状腺素22.0pmol/L，抗甲状腺素促性抗体为阴性；
* 激素：睾酮7.12nmol/L，促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病（2月初例发）
五、治疗
* 中药：降压、补肾、益气、改善缺血；
* 西药：降血压、利尿；
* 特殊治疗：静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后，血压逐渐下降，且上述症状得到改善。
七、出院诊断
高血压病，尚未停药。
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1。
主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2。
现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促.为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物,非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}［][]［][］［］｛｝3.查体:{T：［36。
8]℃； P：[120］次/分； R：［30]次/分； BP：[0］/［0］mmHg}.[发育正常]，[营养中等］。
神志[],精神［可]，［自动体位］,［抱入病房]，［查体合作］。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部［无畸形，前囟未闭。
平坦(15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜［无黄染］，结膜[无充血水肿］,｛角膜透明｝，｛双侧瞳孔等大等圆，直径约为［4］mm｝，对光反射{灵敏},[眼球活动自如］，耳廓{正常，无畸形},｛外耳道通畅}，｛无异常分泌物｝，［鼻外形正常无畸形］，［无鼻翼煽动］，｛双侧鼻腔鼻塞｝,｛右清水样分泌物｝，{口唇［红润，无皲裂及色素沉着]｝，[伸舌居中]，口腔粘膜［无异常，牙0枚]，［扁桃体未发育]，咽部［充血中度]，咽反射［正常］。
[颈软，无抵抗］，［未见颈静脉怒张］，颈动脉［搏动正常］，［未闻及明显血管杂音]，气管［居中],甲状腺{未发育},［未触及明显震颤]，{未见包块}。
［胸廓对称无畸形]，胸骨［无压痛］,肋间隙［正常］，{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动［两侧对称]，语颤［两侧对称，正常],｛未触及胸膜摩擦感｝，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音｝。
心前区［无隆起］，心尖搏动［不能明视]，[未触及震颤］。
电子病历模板（入院记录、首次病程记录）
下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
电子病历模板示例
急性胰腺炎主诉：腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}现病史：患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛，为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛}，程度{剧烈、中等}，{有、无}他处放射，向腰背部放射，{餐后痛、饥饿痛}，与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻，{伴、不伴}恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，{有、无}咖啡色液体，{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、}，病后急来我院就诊，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来饮食少，小便无异常，有排气，排便少。
鉴别诊断：1.胆系结石：患者多有上腹疼，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy氏征阳性。
B超或CT可发现胆系结石，肝功以直接胆红素升高为主，该患者应行CT检查明确。
2.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体，该病人无相关病史，体征及腹透不支持。
3.急性心肌梗死：表现为胸痛、胸闷，伴有低血压，心律失常，ECG及心肌酶谱有相应改变，该病人表现不符，可行上述检查除外。
4. 主动脉夹层：表现为胸痛或腹痛，程度剧烈，呈撕裂样，常放射到腰背部及下肢，主动脉超声或CT有助诊断。
诊疗计划：1、内科护理常规，禁饮食，监测生命体征，记尿量。
2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗3、给予抗生素治疗4、维持水电解质平衡，保持血容量及对症营养支持治疗。
本模板只是给大家提供参考借鉴用，如果涉及到外科有专科查体，需要把查体内容也写上去。
有手术的科室，需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。
胃癌电子文档病历模板
胃癌电子文档病历模板胃癌病历信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写患者姓名]
性别：[填写患者性别]
年龄：[填写患者年龄]
联系[填写患者联系电话]
病历创建日期：[填写病历创建日期]
主诉
[填写患者主述的症状和不适]
现病史
[填写患者当前的病史，包括既往就诊的医院及诊断结果]
就诊史
[填写患者曾经就诊的医院和科室及诊断治疗情况]
个人史
[填写患者个人史，包括吸烟、喝酒、饮食惯等]
家族史
[填写患者家族史，包括直系亲属是否有胃癌或其他相关疾病] 体格检查
[填写患者体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等]
辅助检查
- 胃镜检查：[填写胃镜检查结果，包括病灶位置、大小、形态等]
- CT/MRI检查：[填写影像学检查结果，包括肿瘤的位置、大小、边缘等]
- 肿瘤标志物检测：[填写相关肿瘤标志物的检测结果]
- 组织活检：[填写组织活检结果，包括病理类型、分级等]
诊断
[填写医生根据检查结果得出的诊断，包括病理诊断等]
治疗方案
- 手术治疗：[填写手术的方案和计划]
- 化疗方案：[填写化疗的药物、剂量、周期等]
- 放疗方案：[填写放疗的计划和剂量等]
随访计划
[填写患者的随访计划，包括随访的时间、内容和方式]
病历备注
[填写其他需要备注的信息，如患者的特殊情况或需要注意的事项]
以上是胃癌电子病历模板的主要内容，根据患者实际情况填写相关信息，希望对您有所帮助。
中医内科肺系病证电子病历模板
中医内科肺系病证电子病历模板1. 患者基本信息•姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：[患者性别]•职业：[患者职业]•电话：[患者联系电话]•住址：[患者住址]•就诊日期：[就诊日期]2. 病情摘要•病史：[病史]•现病史：[现病史]•体格检查：[体格检查]•诊断：[诊断]3. 中医四诊观察•望诊：–脉象：[脉象]–舌质：[舌质]–舌苔：[舌苔]–面部色泽：[面部色泽]•闻诊：–呼吸音：[呼吸音]•问诊：–呼吸症状：[呼吸症状]–咳嗽症状：[咳嗽症状]–咯痰症状：[咯痰症状]•切诊：–肺气虚实：[肺气虚实]–肝郁气滞：[肝郁气滞]–脾虚湿盛：[脾虚湿盛]4. 中医辨证论治•肺气虚实证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] •肝郁气滞证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] •脾虚湿盛证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] 5. 中药处方•方剂1：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]•方剂2：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]•方剂3：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]6. 中医治疗方案•治疗方案1：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]•治疗方案2：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]•治疗方案3：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]7. 随访记录•第1次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]•第2次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]•第3次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]该中医内科肺系病证电子病历模板是针对肺系疾病的中医辨证施治而设计，以方便中医医生在日常诊疗中记录患者病情、辨证论治、随访记录等信息，提高诊疗效率和临床治疗水平。
电子病历模板
姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
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住院病历姓名：科别: 床号：住院号：姓名：性别:年龄: 民族：婚姻状况: 籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史:否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况:无特殊冶游史:否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物:住院病历姓名：科别：床号: 住院号：婚姻史：适龄结婚,配偶体健。
家族史：父亲:健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎,早产0胎,死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天,月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏: 次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育:正常营养：良好表情:自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜:色泽：正常。
皮疹:全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血.水肿:全身皮肤未见水肿.淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大.其他表现:无头部：头颅：头颅大小正常,无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳: 双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物.咽喉:扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿,牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉:正常气管：居中肝—颈静脉回流征:阴性甲状腺:甲状腺无肿大,无压痛,未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房:双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊:双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
电子病历模板
电子病历模板
电子病历模板是用于记录患者的医疗信息的标准化结构。
以下是一个常用的电子病历模板的示例：
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 身份证号码：
- 入院日期：
2. 主诉：
- 患者主要症状或不适的描述。
3. 病史：
- 既往疾病史：包括既往医疗、手术史等。
- 家族病史：家族中有无类似疾病的病史。
- 过敏史：对药物、食物、环境等过敏反应的描述。
4. 体格检查：
- 身高、体重、血压等基本体征的测量结果。
- 头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各部位的检查结果。
5. 辅助检查：
- 实验室检查：血液、尿液、生化指标等各类实验室检查的结果。
- 影像学检查：如X线、CT、MRI等检查的结果。
6. 初步诊断：
- 根据患者症状和检查结果进行初步诊断。
7. 治疗计划：
- 医生对患者的治疗方案和用药建议。
8. 随访计划：
- 患者的复诊时间安排。
9. 医生签名：
- 主治医生签名和日期。
请注意，以上只是一个电子病历模板的示例，实际使用时需要根据具体情况进行调整和填写。
电子病历模板的设计应根据医疗机构的需求和标准，以及相关的法律和规定进行制定。
病历书写电子模板
最新病历书写电子模板(总18页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--抢救记录记录时间：参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：医师签名：有创操作记录记录时间：操作名称：操作时间：操作结果及患者一般情况：不良反应情况：术后注意事项说明：操作医师签名：手术护理记录1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他3.输液情况：□无有（总量 ml)4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他术后□正常□压疮□破溃□其他6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入11.标本留取：常规病理标本□无□有数量冰冻切片□无□有数量12.引流管：□无□有13.其他：巡回护士签名：在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。
病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。
□已告知病情，同意不转院。
麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。
1.神经阻滞麻醉并发症：（1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸；（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。
2.椎管内麻醉并发症：（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。
电子病历模板
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患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。
现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。
患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。
查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。
头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。
神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。
诊断
急性部分性脑血管发作。
医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。
复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。
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诊疗计划：
1、完善血常规、大便常规、小便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、血脂、动脉血气、CRP、ASO、RF、ESR、痰细菌、真菌培养等；
2、行肺功能、胸部CT、动态心电图、腹部彩超等检查。
3、做好术前准备后择期行……术。(外科)
4、抗感染：(内科)
主治医师：
2011年月日
现病史：患者自述于……开始在无明显诱因下出现………自病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
过去史：平素体健/既往有“……”等病史，否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性疾病史。无外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。注射过多种预防针（具体不详）。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
血气分析：PH ，PCO2mmHg，PO2mmHg，SO2%，HCO-3mmol/L，ABE mmol/L，tCO2Vol%，PaOpO2mmHg，SBE mmol/L。
肝功能：TP g/L，ALB g/L，GLB g/L，A/G ，TBIL umol/L，DBIL umol/L，IBIL umol/L，ALT U/L，GGT U/L，ALP U/L，LDH U/L，AST U/L，TBA U/L。
腹部：
视诊腹壁平坦，两侧对称，水肿，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。/有陈旧性手术疤痕。
听诊肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。
叩诊肝上界在右锁骨中线第5肋间及双肾区无叩痛，腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音阴/阳性。
触诊腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无波动感，肝肋下未触及。/肝下缘在右锁骨中线肋缘下0cm（1cm以内），剑突下0cm（3cm以内）处可触及，质中等，边钝，表面平滑，有轻压痛。脾及肾脏未触及，未扪及腹部包块。
心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图。
心脏/腹部+泌尿系/阑尾彩超：
胸正侧位片示：
病史摘要
患者，性，岁，因“…2年，再发…2周”入院。于2年来……开始在无明显诱因下出现……于2周前……查体：T℃，R次/分，P次/分，BP/mmHg，+阳性体征。辅助检查。
初步诊断：
1、
2、
诊断依据：
鉴别诊断：
1、
听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm。
触诊心尖位置同上，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
叩诊心脏相对浊音界如下表：/心浊音界向左侧扩大，大小如下表：
病理反射：
Babinski’ssign
左(-)
右(-)
Caddock’ssign
左(-)
右(-)
Oppenheim’ssign
左(-)
右(-)
脑膜刺激征：
Gordon’ssign
Kernig’s sign
Brudzinski’s
左(-)
左(-)
(-)
右(-)
右(-)
辅 助 检 查
暂缺。
血常规：WBC ×109/L，RBC ×1012/L，HGBg/L，PLT ×109/L。
鼻无畸形，通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无鼻窦区压痛，无流涕、出血。
口腔口唇红润/苍白/发绀，无义齿、龋齿、缼齿，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，扁桃体无肿大，咽稍充血/咽无充
颈部：两侧对称，颈软，无压痛，无颈强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无彭隆或凹陷。/乳房两侧对称，乳头无内陷、无溢液、无肿块。
肺脏：
视诊呈胸式/腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸节律整齐。
触诊呼吸运动度两侧均等，双侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。肩胛下角线第10肋间；肺下界移动度6~8cm。
头部及其器官：
头颅正常大小无畸形，无压痛、肿块及结节，无外伤及瘢痕，头发浓密、分布均匀。
眼外形未见异常，无倒睫、无脱眉，眼睑无水肿，无下垂，眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视，睑结膜无充血/水肿/苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，集合反射良好，视力正常。
耳耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
肛门及直肠：无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘，直肠指诊未见异常。
外生殖器：未检。
脊柱：呈生理弯曲，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限。肋脊角无叩击痛。
四肢：外形无畸形，无红肿及压痛，运动自如，指甲无发绀，无杵状指、趾。双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩。
神经系统：生理反射：角膜反射、腹壁反射均无异常。
肱二头肌、肱三头肌、膝腱、根腱反射左右均等。
月经及生育史：13 末次月经年 月 日/绝经年龄岁。平素月经量正常，色淡红，无血块，无痛经，白带正常。孕1产1，为足月顺产，妊娠中无胸闷、气紧现象。
家族史：父母健在/父亲已故(因“……”过世)，有3兄1弟1姐，均健康。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。
体 格 检 查
T ℃，P 次/分，R 次/分，Bp / mmHg，WtKg，Hcm。
循环系统：无反复浮肿、晕厥、心悸、胸闷、胸痛及高血压病史。
消化系统：无反酸、暧气，无恶心、呕吐，无慢性腹痛、腹泻史，无皮肤黄染、吐血、黑便史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿浮肿史。
造血系统：无头晕乏力史，无皮下出血、鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜病史，无肝脾淋巴结肿大。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变，无食欲异常、体重改变、烦渴、多饮史。
一般情况：发育正常，营养中等/差，正力/无力/消瘦体型，神志清醒，精神差，对答切题，急性/慢性病容，表情自然，自动体位，检查合作。
皮肤、粘膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点及淤斑。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟区及腘窝区未触及浅表淋巴结肿大。
右侧(cm) 肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线距离为8~10cm。
听诊心率00次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00次/分。
周围血管：未发现周围血管征。/无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。
尿常规：SG 1.030，Ph，PRO g/L，URO umol/L，WBC 。
肾功能：BUN mmol/L，Cr umol/L，UA umol/L，HCO-3mmol/L。
电解质：K+mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L，Ca2+mmol/L。
随机血糖： mmol/L。
心肌酶：LDH： U/L，AST： U/L，CK： U/L，HBDH： U/L，LD-1： U/L，CK-MB： U/L。
神经系统：记忆力尚可/下降，无头痛、晕厥、意识障碍、抽搐及瘫痪病史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
骨骼系统：无关节痛，无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。
个人史：出生及生长于原籍，自幼读书，无外地久居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件尚可，居住条件一般。无烟、酒及其它特殊嗜好，无特殊放射、化学物品接触史。已婚/未婚/适龄结婚，丈夫/妻子健康，感情和睦，否认有冶游史。