伸直型儿童肱骨髁上骨折-零切开
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稳定时常出现维持复位困难； 当患肢肿胀严重时容易引起医源性神经损伤； 探查神经、血管损伤？
Lyons JP, Ashley E, Hoffer MM. Ulnar never palsies after percutaneons cross- pinning of supracondylar fractures in children’s elbows．J Pcdiatr Orthop,1998,18:43-45.
Pre–op CT Date:2012-08-28
69
杨**，男，6岁，右肱骨髁上骨折.(Gartland III)
Post–op CRIF
70
讨论
维持复位困难？
掌握闭合复位穿针技巧是解决问题的关键！！！！！
闭合复位穿针技巧
第1枚克氏针一定要先固定肱骨远端尺侧 （内侧柱）；
患肢的位置一定要维持在前臂旋前（尺偏 型，拇指指向尺侧）或旋后（桡偏型，拇 指指向桡侧），极度屈肘，上臂极度旋后 位，下压前臂使上臂贴近台面。
伸直型儿童肱骨髁上骨折
如何做到“零”切开
李旭
广州华新骨科医院 儿童骨科
谢＊＊，女，6岁 Gartland Ⅲ型
概述
最常见的儿童肘部骨折，约占肘关节损伤 的50～60%；
血管神经损伤和肘内翻畸形是常见并发症； 多见于3～10岁儿童； 男童多见；
解剖
肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝， 两窝之间仅有一层极薄的骨质;
新鲜小儿肱骨髁上骨折必须做到零切开！！
柯＊，男，8岁 Gartland Ⅱ型
克氏针拔除后
谢＊＊，女，6岁
谢＊＊，女，6岁 Gartland Ⅲ型
术后3周
蒋＊＊，男，4岁 Gartland Ⅲ型
王＊＊，女，3岁 Gartland Ⅲ型
术后
术后半年
术后半年 皮肤外观
朱＊＊，男，7岁 Gartland Ⅲ型
术后当日
讨论
骨折无法复位？
我们经验表明：
没有不能闭合解剖复位的新鲜伸直型儿童肱骨髁上骨折！！
甚至单人即可完成;
1 复位只需 分钟;
廖**，男，5岁，Gartland Ⅲ型
杨**，男，6岁，右侧肱骨髁上骨折.(Gartland III)
Pre–op Date:2012-08-28
68
杨**，男，6岁，右肱骨髁上骨折.(Gartland III)
指征，闭合复位完成后通常可恢复动脉搏动； 我们的复位不会加重可能存在的血管、神经损伤；
---复位时间短，反向牵引，单人复位，力量轻柔；
探查血管、神经≠骨折开放复位!!
结论
对小儿肱骨远端解剖的认识加深； 良好的手术技巧； 术中C臂机X线透视使我们成功闭合复位穿针固定成为可能； 切开复位手术需要对软组织进行广泛的剥离以达到复位的目的，这无
讨论
推荐内外侧交叉克氏针固定，以增加稳定性； 如果因严重肿胀而不能摸清骨性标志，抑或非常担心内侧穿
针损伤尺神经，也可选择仅在外侧穿针固定； 或切开暴露尺神经再行穿针固定：可杜绝尺神经医源性损伤.
2019/12/10
75
讨论
可疑血管、神经损伤是切开复位的指征吗？
血管、神经损伤极其罕见； 术前桡动脉搏动消失，除非出现搏动性血肿，否则绝不是切开探查的
结果：Flynn标准评定
结果 优 良 可 差
例数 31 3 0 0
功能丧失（度） 提携角丢失（度）
0-5 6-10 11-15 ＞15
0-5 6-10 11-15 ＞15
Flynn JC, Matth~ JG, Bcmoit RL．Blind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children ．Sixteen years experience：with long-term follow-up．J Bone Joint Surg(Am),1974,56:263-272．
骨骺的中轴线与肱骨干的中轴线形成一向前 约30~50°前倾角;
前臂完全旋后，形成10~20°外翻，即提携角; 内上髁极其突出; 屈戌关节；
儿童肘关节的正常影像学解剖标志
Elbow Fractures in Children:Radiograph Anatomy/Landmarks
30°
闭合复位穿针技巧
通过前臂旋转防止复位后再次侧方移位；
尺偏型，拇指指向尺侧；
屈肌总腱松弛，伸肌总腱锁紧，防止骨折远端向尺侧再移位 桡偏型，拇指指向桡侧；
伸肌总腱松弛，屈肌总腱锁紧，防止骨折远端向桡侧再移位；
通过屈肘、肱骨旋后、先打内侧针，防止复位后穿针时发生旋转移位；
肱骨旋前位穿针，存在更大的自由度，骨折断端不稳定，极易发生近端旋 转；
治疗
I型骨折：肘关节屈90-100°位管型石膏制动3周；肘关节活动功能可 自然恢复；
Ⅱ型骨折：可按I型骨折处理，屈肘位制动。如发现骨质嵌插，内翻 大于5°或外翻大于10°，应在麻醉下复位、经皮穿针固定；
强烈建议对所有Ⅱ型骨折行闭合复位、经皮穿针固定！！！
Ⅲ型：采用闭合复位加克氏针固定术：推荐内侧1枚+外侧2枚克氏针；
闭合复位、经皮穿针手术示范
樊＊，女，4岁
46
术前准备
屈
肘
牵纠
引正 肱
纠
骨正
旋侧
转方
移
当 屈 肘 活 动 恢 复 正
位
常
时
，
提
示
复
位
48
正 侧 位 片 上 均 必 需 解 剖 复 位
49
50
51
53
活动度 穿针完成后，必需保证屈伸活动度达到正常100%！
石膏外固定外观
屈伸肘关节观察外观及提携角，满意后，屈肘旋转中立位管型石膏固定
分型
桡偏型：肘内翻少 尺偏型：肘内翻多 取决于暴力方向
GartlandⅠ型：骨折无移位
Gartland Ⅱ型；骨折有移位，后侧骨皮质与近端相连
Gartland Ⅲ型；骨折完全移位
病例资料
时间：2011年7月～2012年9月; 男性23例，女性11例，均为闭合性骨折; 年龄3～9岁，平均6.5岁; 无伴发血管、神经损伤和筋膜室间隔综合征; 1例术后发现尺神经损伤; 投照次数约10次，均采用闭合复位穿针固定，手术时间30分钟以内.
55
术后X片
克氏针交叉最佳位置为鹰嘴窝顶上方
56
Post-OP CT
57
术后3周，拆除石膏
讨论
解剖形态变化大：由圆柱状骨体转变为扁平状骨体；骨质由厚变薄，易 在此处发生骨折
解剖结构复杂，骨折断面骨质少，复位困难，复位后容易移位 ------解剖学特点决定其“易骨折、易移位、易肘内翻、难复位”
手术需纠正骨折远端的旋转、侧方、分离移位，需恢复其正常的前倾角、 Baumann角（提携角） ------对术者操作技术要求非常高
但这些都不是切开复位的指征和借口！！！
邵＊ ＊，男，6岁
讨论
所谓的切开复位的理由：
对于软组织嵌插所致的移位往往无法复位骨折； 闭合复位经皮克氏针固定成为近来较为常用的治疗方法，但其技术要求高，当骨折不
术后3周
赵＊＊，男，4岁 Gartland Ⅲ型
术后当日
术后3周
谢＊＊，男，4岁 Gartland Ⅲ型
罗＊＊，女，5岁 Gartland Ⅲ型
黄＊＊，女，5岁 Gartland Ⅲ型
手术过程演示
术前评估 手法复位 经皮穿针固定 管型石膏固定
44
ຫໍສະໝຸດ Baidu前评估
患儿一般情况 患肢肿胀情况，有无神经、血管损伤，是否发生骨筋膜室综合症; 影像学; 争取在24小时内急诊手术;
5
解剖 Baumann’s angle
Baumann角：肱骨轴线与肱骨小头骨骺之间的 夹角，正常范围为64° ~81°（如图B标识）
——from ‘Practice of Pediatric Orthopaedics’
6
Baumann角5 °的改变相当于2 ° 提携角改变，正常72度。小于81 °不会发生肘内翻。
疑降低了手术的疗效； 切开复位，骨膜剥离后难以维持复位，实际上大大增加手术难度！！
不要让怕吃射线成为切开复位唯一理由！！！
结论
没有不能闭合解剖复位的新鲜伸直型儿童肱骨髁上骨折！！ 探查血管、神经≠开放复位！！！ 所有的肘内翻、Volkmann缺血性挛缩、肘关节僵硬……
都应该是可以避免的！！！！！！！！！！
Lyons JP, Ashley E, Hoffer MM. Ulnar never palsies after percutaneons cross- pinning of supracondylar fractures in children’s elbows．J Pcdiatr Orthop,1998,18:43-45.
Pre–op CT Date:2012-08-28
69
杨**，男，6岁，右肱骨髁上骨折.(Gartland III)
Post–op CRIF
70
讨论
维持复位困难？
掌握闭合复位穿针技巧是解决问题的关键！！！！！
闭合复位穿针技巧
第1枚克氏针一定要先固定肱骨远端尺侧 （内侧柱）；
患肢的位置一定要维持在前臂旋前（尺偏 型，拇指指向尺侧）或旋后（桡偏型，拇 指指向桡侧），极度屈肘，上臂极度旋后 位，下压前臂使上臂贴近台面。
伸直型儿童肱骨髁上骨折
如何做到“零”切开
李旭
广州华新骨科医院 儿童骨科
谢＊＊，女，6岁 Gartland Ⅲ型
概述
最常见的儿童肘部骨折，约占肘关节损伤 的50～60%；
血管神经损伤和肘内翻畸形是常见并发症； 多见于3～10岁儿童； 男童多见；
解剖
肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝， 两窝之间仅有一层极薄的骨质;
新鲜小儿肱骨髁上骨折必须做到零切开！！
柯＊，男，8岁 Gartland Ⅱ型
克氏针拔除后
谢＊＊，女，6岁
谢＊＊，女，6岁 Gartland Ⅲ型
术后3周
蒋＊＊，男，4岁 Gartland Ⅲ型
王＊＊，女，3岁 Gartland Ⅲ型
术后
术后半年
术后半年 皮肤外观
朱＊＊，男，7岁 Gartland Ⅲ型
术后当日
讨论
骨折无法复位？
我们经验表明：
没有不能闭合解剖复位的新鲜伸直型儿童肱骨髁上骨折！！
甚至单人即可完成;
1 复位只需 分钟;
廖**，男，5岁，Gartland Ⅲ型
杨**，男，6岁，右侧肱骨髁上骨折.(Gartland III)
Pre–op Date:2012-08-28
68
杨**，男，6岁，右肱骨髁上骨折.(Gartland III)
指征，闭合复位完成后通常可恢复动脉搏动； 我们的复位不会加重可能存在的血管、神经损伤；
---复位时间短，反向牵引，单人复位，力量轻柔；
探查血管、神经≠骨折开放复位!!
结论
对小儿肱骨远端解剖的认识加深； 良好的手术技巧； 术中C臂机X线透视使我们成功闭合复位穿针固定成为可能； 切开复位手术需要对软组织进行广泛的剥离以达到复位的目的，这无
讨论
推荐内外侧交叉克氏针固定，以增加稳定性； 如果因严重肿胀而不能摸清骨性标志，抑或非常担心内侧穿
针损伤尺神经，也可选择仅在外侧穿针固定； 或切开暴露尺神经再行穿针固定：可杜绝尺神经医源性损伤.
2019/12/10
75
讨论
可疑血管、神经损伤是切开复位的指征吗？
血管、神经损伤极其罕见； 术前桡动脉搏动消失，除非出现搏动性血肿，否则绝不是切开探查的
结果：Flynn标准评定
结果 优 良 可 差
例数 31 3 0 0
功能丧失（度） 提携角丢失（度）
0-5 6-10 11-15 ＞15
0-5 6-10 11-15 ＞15
Flynn JC, Matth~ JG, Bcmoit RL．Blind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children ．Sixteen years experience：with long-term follow-up．J Bone Joint Surg(Am),1974,56:263-272．
骨骺的中轴线与肱骨干的中轴线形成一向前 约30~50°前倾角;
前臂完全旋后，形成10~20°外翻，即提携角; 内上髁极其突出; 屈戌关节；
儿童肘关节的正常影像学解剖标志
Elbow Fractures in Children:Radiograph Anatomy/Landmarks
30°
闭合复位穿针技巧
通过前臂旋转防止复位后再次侧方移位；
尺偏型，拇指指向尺侧；
屈肌总腱松弛，伸肌总腱锁紧，防止骨折远端向尺侧再移位 桡偏型，拇指指向桡侧；
伸肌总腱松弛，屈肌总腱锁紧，防止骨折远端向桡侧再移位；
通过屈肘、肱骨旋后、先打内侧针，防止复位后穿针时发生旋转移位；
肱骨旋前位穿针，存在更大的自由度，骨折断端不稳定，极易发生近端旋 转；
治疗
I型骨折：肘关节屈90-100°位管型石膏制动3周；肘关节活动功能可 自然恢复；
Ⅱ型骨折：可按I型骨折处理，屈肘位制动。如发现骨质嵌插，内翻 大于5°或外翻大于10°，应在麻醉下复位、经皮穿针固定；
强烈建议对所有Ⅱ型骨折行闭合复位、经皮穿针固定！！！
Ⅲ型：采用闭合复位加克氏针固定术：推荐内侧1枚+外侧2枚克氏针；
闭合复位、经皮穿针手术示范
樊＊，女，4岁
46
术前准备
屈
肘
牵纠
引正 肱
纠
骨正
旋侧
转方
移
当 屈 肘 活 动 恢 复 正
位
常
时
，
提
示
复
位
48
正 侧 位 片 上 均 必 需 解 剖 复 位
49
50
51
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活动度 穿针完成后，必需保证屈伸活动度达到正常100%！
石膏外固定外观
屈伸肘关节观察外观及提携角，满意后，屈肘旋转中立位管型石膏固定
分型
桡偏型：肘内翻少 尺偏型：肘内翻多 取决于暴力方向
GartlandⅠ型：骨折无移位
Gartland Ⅱ型；骨折有移位，后侧骨皮质与近端相连
Gartland Ⅲ型；骨折完全移位
病例资料
时间：2011年7月～2012年9月; 男性23例，女性11例，均为闭合性骨折; 年龄3～9岁，平均6.5岁; 无伴发血管、神经损伤和筋膜室间隔综合征; 1例术后发现尺神经损伤; 投照次数约10次，均采用闭合复位穿针固定，手术时间30分钟以内.
55
术后X片
克氏针交叉最佳位置为鹰嘴窝顶上方
56
Post-OP CT
57
术后3周，拆除石膏
讨论
解剖形态变化大：由圆柱状骨体转变为扁平状骨体；骨质由厚变薄，易 在此处发生骨折
解剖结构复杂，骨折断面骨质少，复位困难，复位后容易移位 ------解剖学特点决定其“易骨折、易移位、易肘内翻、难复位”
手术需纠正骨折远端的旋转、侧方、分离移位，需恢复其正常的前倾角、 Baumann角（提携角） ------对术者操作技术要求非常高
但这些都不是切开复位的指征和借口！！！
邵＊ ＊，男，6岁
讨论
所谓的切开复位的理由：
对于软组织嵌插所致的移位往往无法复位骨折； 闭合复位经皮克氏针固定成为近来较为常用的治疗方法，但其技术要求高，当骨折不
术后3周
赵＊＊，男，4岁 Gartland Ⅲ型
术后当日
术后3周
谢＊＊，男，4岁 Gartland Ⅲ型
罗＊＊，女，5岁 Gartland Ⅲ型
黄＊＊，女，5岁 Gartland Ⅲ型
手术过程演示
术前评估 手法复位 经皮穿针固定 管型石膏固定
44
ຫໍສະໝຸດ Baidu前评估
患儿一般情况 患肢肿胀情况，有无神经、血管损伤，是否发生骨筋膜室综合症; 影像学; 争取在24小时内急诊手术;
5
解剖 Baumann’s angle
Baumann角：肱骨轴线与肱骨小头骨骺之间的 夹角，正常范围为64° ~81°（如图B标识）
——from ‘Practice of Pediatric Orthopaedics’
6
Baumann角5 °的改变相当于2 ° 提携角改变，正常72度。小于81 °不会发生肘内翻。
疑降低了手术的疗效； 切开复位，骨膜剥离后难以维持复位，实际上大大增加手术难度！！
不要让怕吃射线成为切开复位唯一理由！！！
结论
没有不能闭合解剖复位的新鲜伸直型儿童肱骨髁上骨折！！ 探查血管、神经≠开放复位！！！ 所有的肘内翻、Volkmann缺血性挛缩、肘关节僵硬……
都应该是可以避免的！！！！！！！！！！